肾硬化的护理个案

肾硬化的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，65岁，因“反复双下肢水肿3年，加重伴乏力、食欲减退1周”于2025年9月15日入院。患者既往有2型糖尿病病史18年，长期口服“二甲双胍缓释片0.5gbid、格列齐特缓释片60mgqd”降糖治疗，血糖控制不佳（空腹血糖波动于8.5-11.2mmol/L，餐后2小时血糖12.0-15.6mmol/L）；高血压病史10年，最高血压达180/100mmHg，长期服用“硝苯地平控释片30mgqd”，血压控制在150-160/90-95mmHg；否认冠心病、脑血管疾病病史，否认药物过敏史，吸烟史40年，每日约20支，已戒烟5年；少量饮酒史30年，每日饮白酒约100ml，已戒酒3年。（二）主诉与现病史患者3年前无明显诱因出现双下肢对称性凹陷性水肿，以脚踝部明显，活动后加重，休息后可稍缓解，当时未予重视。1年前因水肿加重至当地医院就诊，查尿常规示尿蛋白（++），血肌酐180μmol/L，尿素氮9.5mmol/L，诊断为“糖尿病肾病V期、慢性肾功能不全（CKD4期）”，予对症利尿、控制血糖血压等治疗后水肿减轻出院。出院后患者未规律复诊，未严格遵医嘱调整药物及饮食。1周前患者再次出现双下肢水肿明显加重，蔓延至膝关节以上，伴乏力、食欲减退，进食量较前减少约1/3，偶有恶心，无呕吐，无腹痛、腹泻，无胸闷、气促，无发热、咳嗽，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“肾硬化、慢性肾功能不全（CKD5期）、2型糖尿病、高血压3级（很高危组）”收入肾内科。（三）体格检查T：36.8℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：165/95mmHg，身高170-，体重68kg，BMI：23.5kg/m²。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，贫血貌（睑结膜苍白），全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。眼睑轻度水肿，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双下肢膝关节以下凹陷性水肿，程度为+++，双侧足背动脉搏动可触及。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，红细胞计数2.8×10¹²/L，血红蛋白78g/L，红细胞压积23.5%，血小板计数150×10⁹/L。尿常规：尿蛋白（+++），尿糖（++），尿潜血（+），尿比重1.010，尿沉渣镜检：红细胞3-5个/HP，白细胞0-2个/HP。肾功能：血肌酐890μmol/L，尿素氮25.6mmol/L，尿酸580μmol/L，估算肾小球滤过率（eGFR）8.5ml/min·1.73m²。电解质：血钾5.8mmol/L，血钠130mmol/L，血氯95mmol/L，血钙2.0mmol/L，血磷1.8mmol/L。血糖：空腹血糖9.8mmol/L，餐后2小时血糖14.5mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）8.9%。血脂：总胆固醇6.5mmol/L，甘油三酯2.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.2mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L。肝功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶40U/L，总蛋白55g/L，白蛋白28g/L，球蛋白27g/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原3.0g/L，D-二聚体0.3mg/L。2.影像学检查：腹部超声：双肾体积缩小，左肾大小约8.5-×4.0-×3.5-，右肾大小约8.2-×3.8-×3.2-，肾实质回声增强，皮髓质分界不清，集合系统未见分离及结石。心脏超声：左心室壁轻度增厚，左心室舒张功能减退，射血分数60%。胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，未见胸腔积液。3.其他检查：心电图：窦性心律，大致正常心电图。（五）入院诊断1.肾硬化（糖尿病肾病V期）2.慢性肾功能不全（CKD5期）3.2型糖尿病（血糖控制不佳）4.高血压3级（很高危组，血压控制不佳）5.肾性贫血（中度）6.高钾血症7.低钠血症8.低钙血症9.高磷血症10.低蛋白血症（六）护理评估1.生理功能评估：患者存在明显的肾功能衰竭表现，血肌酐、尿素氮显著升高，eGFR严重下降，已达尿毒症期；伴有肾性贫血，血红蛋白78g/L，患者出现乏力、精神萎靡等症状；电解质紊乱，血钾5.8mmol/L，存在高钾血症风险，可能导致心律失常等严重并发症；低钠、低钙、高磷血症，影响神经肌肉兴奋性及骨骼健康；低蛋白血症（白蛋白28g/L）导致双下肢重度水肿，皮肤完整性受到威胁。血糖、血压控制不佳，进一步加重肾脏损害。2.心理社会评估：患者因长期患病，病情逐渐加重，需面临透析治疗的可能，存在焦虑、恐惧情绪，担心治疗效果及家庭经济负担。患者文化程度为小学，对疾病相关知识了解较少，依从性差，出院后未规律复诊及遵医嘱治疗。家属对患者的照顾较为积极，但对疾病的护理知识掌握不足，需加强健康指导。3.日常生活能力评估：患者目前乏力明显，双下肢重度水肿，活动耐力下降，日常生活可部分自理，但长时间站立、行走困难，需协助完成洗漱、穿衣等活动。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.体液过多与肾功能衰竭导致水钠潴留有关。2.营养失调：低于机体需要量与肾功能不全导致氮质血症、食欲减退、蛋白质丢失有关。3.活动无耐力与肾性贫血、电解质紊乱有关。4.有皮肤完整性受损的风险与低蛋白血症导致水肿、皮肤营养不良有关。5.焦虑与疾病预后不佳、需透析治疗有关。6.知识缺乏与对肾硬化疾病知识、治疗及护理要点不了解有关。7.有电解质紊乱（高钾血症）的风险与肾功能衰竭排钾能力下降有关。8.有感染的风险与机体抵抗力下降、贫血有关。（二）护理目标1.患者双下肢水肿明显减轻或消退，24小时尿量维持在1000-1500ml，体重每周下降1-2kg。2.患者食欲改善，进食量增加，白蛋白水平逐渐升高至35g/L以上，血红蛋白水平逐渐升高至100g/L以上。3.患者乏力症状减轻，活动耐力提高，可独立完成日常生活活动，活动后无明显不适。4.患者皮肤保持完整，无压疮、皮肤破损等发生。5.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗及护理，主动与医护人员沟通。6.患者及家属掌握肾硬化相关疾病知识、饮食及用药要点、自我监测方法。7.患者血钾水平维持在正常范围（3.5-5.5mmol/L），无高钾血症相关症状。8.患者住院期间无感染发生，体温正常，白细胞计数及中性粒细胞比例在正常范围。三、护理过程与干预措施（一）体液过多的护理1.病情监测：严格记录患者24小时出入量，包括饮水量、进食量、尿量、粪便量及呕吐物量等；每日定时测量体重，固定测量时间（晨起空腹、穿同一件衣服、使用同一台秤），观察体重变化；监测血压、心率变化，每4小时测量1次血压，发现血压异常及时报告医生；观察双下肢水肿消退情况，每日评估水肿程度（用“+”表示，从“+”到“++++”）。2.饮食护理：限制水钠摄入，每日饮水量控制在前1日尿量+500ml，指导患者及家属记录饮水量；每日食盐摄入量控制在2-3g，避免食用咸菜、腌制品、罐头食品等高盐食物；避免饮用含钠饮料，如汽水、果汁饮料等。3.用药护理：遵医嘱予利尿剂治疗，如呋塞米注射液40mgivq12h，观察用药后尿量变化及水肿消退情况；注意利尿剂的不良反应，如低钾血症、低钠血症等，定期监测电解质；遵医嘱调整降压药物，将硝苯地平控释片改为硝苯地平控释片30mgbid，并加用缬沙坦胶囊80mgqd（监测肾功能及血钾变化），使血压控制在140/90mmHg以下。用药前向患者解释药物的作用、用法、剂量及注意事项，指导患者按时服药，不可自行增减药量。4.体位护理：指导患者卧床休息时抬高双下肢，高于心脏水平20-30-，促进静脉回流，减轻水肿；避免长时间站立或久坐，适当进行床上活动，如踝泵运动，防止下肢静脉血栓形成。（二）营养失调的护理1.饮食指导：根据患者的肾功能情况，给予低盐、低脂、适量优质蛋白饮食，蛋白质摄入量为0.6-0.8g/kg·d，以鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼类等优质蛋白为主；保证充足的热量摄入，每日热量126-147kJ/kg·d，以碳水化合物为主，如米饭、面条、馒头等，避免过多脂肪摄入；补充维生素及矿物质，鼓励患者食用新鲜蔬菜（如冬瓜、黄瓜、生菜等低钾蔬菜）和水果（如苹果、梨、草莓等低钾水果），但需根据血钾水平调整；限制高磷食物摄入，如动物内脏、坚果、奶制品等，遵医嘱服用碳酸钙D3片1.5gtid，与食物同服，促进磷的排泄。2.营养支持：因患者白蛋白水平较低，遵医嘱予人血白蛋白注射液10givdr-qod，输注时速度宜慢，观察有无过敏反应；输注完毕后予呋塞米注射液40mgiv，促进水分排出，减轻水肿。3.食欲改善：创造良好的进食环境，保持病房整洁、安静，避免不良气味刺激；鼓励患者少量多餐，每日5-6餐，选择患者喜爱的食物，提高进食兴趣；遵医嘱予胃黏膜保护剂及止吐药物，如铝碳酸镁片1gtidpo、甲氧氯普胺片10mgtidpo，缓解恶心、食欲减退症状。4.营养监测：定期监测血常规、肝功能、肾功能、电解质等指标，观察血红蛋白、白蛋白、血钾、血磷等变化，根据检查结果调整饮食及治疗方案。（三）活动无耐力的护理1.休息与活动计划：根据患者的活动耐力制定个性化的休息与活动计划，急性期卧床休息，减少体力消耗；病情稳定后逐渐增加活动量，从床上活动开始，如翻身、坐起、踝泵运动，逐渐过渡到床边站立、行走，每次活动时间从5-10分钟开始，逐渐增加至15-20分钟，每日2-3次；避免剧烈运动及过度劳累，活动过程中密切观察患者的面色、呼吸、心率变化，如有乏力、胸闷、气促等不适，立即停止活动，卧床休息。2.贫血纠正：遵医嘱予促红细胞生成素注射液3000Uihtiw，补充铁剂，如蔗糖铁注射液100mgivdr-qw，同时补充维生素B12及叶酸，促进红细胞生成；定期监测血常规，观察血红蛋白水平变化，评估贫血纠正效果。3.症状护理：患者乏力明显时，协助其完成日常生活活动，如洗漱、穿衣、进食等，避免患者自行用力；保持病房环境舒适，温度适宜，减少不良刺激，提高患者休息质量。（四）有皮肤完整性受损风险的护理1.皮肤评估：每日观察患者皮肤状况，重点检查双下肢水肿部位、骶尾部、肩胛部等易受压部位的皮肤颜色、温度、完整性，有无红肿、破损、渗液等情况，做好记录。2.皮肤清洁与保护：保持皮肤清洁干燥，每日用温水擦拭皮肤，避免使用刺激性肥皂或沐浴露；擦拭时动作轻柔，避免用力摩擦皮肤；水肿部位皮肤弹性差，易破损，指导患者穿宽松、柔软、透气的棉质衣物，避免穿紧身衣物及化纤衣物；鞋袜宽松舒适，避免过紧影响血液循环。3.压疮预防：定时翻身，每2小时翻身1次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤；在骶尾部、肩胛部、足跟等易受压部位放置气垫床或软枕，减轻*局部压力；保持床铺平整、干燥、清洁，无碎屑、杂物，避免皮肤受摩擦刺激。4.水肿护理：避免在水肿部位进行穿刺、注射，如需注射，应选择水肿较轻部位，并严格消毒，拔针后按压时间适当延长，防止药液外渗引起皮肤损伤；观察水肿部位有无皮肤破损，如出现破损，及时给予换药处理，防止感染。（五）焦虑的护理1.心理沟通：主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉说，了解其焦虑的原因，给予心理支持与安慰；向患者讲解疾病的病因、发展过程、治疗方法及预后，让患者对疾病有正确的认识，减轻对疾病的恐惧；告知患者透析治疗的必要性及安全性，介绍成功案例，增强患者治疗的信心。2.家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予患者情感上的支持与关心，帮助患者缓解焦虑情绪；与家属沟通，了解家庭经济情况，提供必要的帮助与指导，减轻家庭经济负担带来的压力。3.放松训练：指导患者进行放松训练，如深呼吸、渐进式肌肉放松、听舒缓音乐等，缓解紧张焦虑情绪；鼓励患者参与病房内的社交活动，如与其他患者交流经验，转移注意力。（六）知识缺乏的护理1.疾病知识指导：采用通俗易懂的语言向患者及家属讲解肾硬化的病因、临床表现、并发症及治疗原则；发放疾病知识手册，指导患者及家属阅读，定期组织健康讲座，解答患者及家属的疑问。2.饮食知识指导：详细讲解低盐、低脂、优质蛋白饮食的重要性，制定具体的饮食计划，列出常见的高盐、高钾、高磷食物，指导患者及家属如何选择食物；告知患者控制饮水量的方法及注意事项，指导家属协助患者记录出入量。3.用药知识指导：向患者及家属介绍所用药物的名称、作用、用法、剂量及不良反应，指导患者按时服药，不可自行增减药量或停药；告知患者监测血糖、血压的方法，指导患者正确使用血糖仪及血压计，记录监测结果。4.自我护理指导：指导患者如何观察水肿、乏力、食欲等症状变化，出现异常及时就医；告知患者定期复诊的重要性，制定复诊计划，包括复诊时间、检查项目等；指导患者进行皮肤护理、口腔护理及预防感染的方法。（七）高钾血症的护理1.病情监测：密切监测患者血钾水平，入院后每日复查电解质，血钾降至正常范围后每周复查2-3次；观察患者有无高钾血症的症状，如四肢麻木、无力、心律失常、心电图异常（T波高尖、QRS波增宽等），发现异常及时报告医生。2.饮食护理：严格限制高钾食物摄入，如香蕉、橙子、土豆、山药、菠菜、蘑菇、动物内脏、坚果等；避免食用含钾盐的调味品，如低钠盐、无盐酱油等；指导患者烹饪时将蔬菜切小块后焯水再炒，减少钾的摄入。3.用药护理：遵医嘱予降钾治疗，如聚苯乙烯磺酸钠散15gpotid，促进钾的排泄；必要时予葡萄糖酸钙注射液10mlivst、50%葡萄糖注射液20ml+胰岛素注射液4Uivst，拮抗钾离子对心肌的毒性作用；观察用药后血钾变化及不良反应，如聚苯乙烯磺酸钠散可能引起便秘，遵医嘱予缓泻剂预防便秘。4.透析准备：向患者及家属说明透析治疗的必要性，如血钾持续升高或药物治疗效果不佳，需及时进行透析治疗，做好透析前的准备工作，如血管通路的建立等。（八）感染的预防护理1.病情监测：监测患者体温变化，每日测量4次体温，观察有无发热、咳嗽、咳痰、尿频、尿急、尿痛等感染症状；定期复查血常规，观察白细胞计数及中性粒细胞比例变化。2.环境护理：保持病房整洁、通风，每日开窗通风2-3次，每次30分钟；定期对病房进行消毒，如用含氯消毒剂擦拭床头柜、床栏等；限制探视人员，避免交叉感染。3.皮肤黏膜护理：保持皮肤清洁干燥，加强口腔护理，每日用生理盐水漱口2-3次，预防口腔感染；指导患者勤洗手，注意个人卫生；对于留置导尿管的患者，严格执行无菌操作，定期更换导尿管及尿袋，观察尿液颜色、性状变化，预防尿路感染。4.营养支持：加强营养，提高患者机体抵抗力，鼓励患者进食富含蛋白质、维生素的食物，必要时予营养支持治疗。四、护理反思与改进（一）护理效果评价患者经过21天的住院治疗及护理，病情得到明显改善：1.体液过多：双下肢水肿消退至“+”，24小时尿量维持在1200-1400ml，体重较入院时下降3kg，血压控制在135-145/85-90mmHg。2.营养失调：食欲明显改善，进食量恢复正常，白蛋白水平升至33g/L，血红蛋白水平升至90g/L。3.活动无耐力：乏力症状减轻，可独立完成日常生活活动，活动后无明显不适，活动耐力较入院时明显提高。4.皮肤完整性：皮肤保持完整，无压疮、皮肤破损等发生。5.焦虑：焦虑情绪明显缓解，能积极配合治疗及护理，主动与医护人员沟通病情。6.知识缺乏：患者及家属掌握了肾硬化相关疾病知识、饮食及用药要点、自我监测方法，能正确记录出入量及监测血糖、血压。7.高钾血症：血钾水平降至4.8mmol/L，维持在正常范围，无高钾血症相关症状。8.感染：住院期间无感染发生，体温正常，白细胞计数及中性粒细胞比例在正常范围。患者病情稳定，予办理出院，出院后定期复诊，准备进行长期透析治疗。（二）护理反思1.优点：（1）护理评估全面：入院时对患者的生理、心理、社会等方面进行了全面评估，准确提出护理诊断，为制定护理计划提供了依据。（2）护理措施针对性强：针对患者的主要护理问题，制定了具体、可行的护理措施，如体液过多的护理中严格控制出入量、限制水钠摄入、合理使用利尿剂等，取得了较好的护理效果。（3）注重心理护理：患者因病情较重及需透析治疗存在焦虑情绪，护理过程中加强了心理沟通与支持，帮助患者缓解焦虑，积极配合治疗。（4）健康指导到位：通过多种方式向患者及家属进行健康指导，提高了患者及家属的疾病认知水平和自我护理能力。2.不足：（1）饮食护理的细化程度有待提高：虽然对患者进行了饮食指导，但在具体食物的选择及烹饪方法上，未能根据患者的口味及生活习惯制定更个性化的饮食方案，导致患者初期对饮食控制的依从性不够理想。（2）对患者出院后的延续性护理关注不