肾盂积脓的护理个案

肾盂积脓的护理个案肾盂积脓是上尿路严重感染性疾病，多由尿路梗阻、肾实质感染等因素引发，临床以高热、腰痛、尿路刺激征为主要表现，若治疗护理不及时，易导致感染性休克、肾功能衰竭等严重并发症。本次护理个案以临床实际患者为对象，通过全面评估、系统护理及反思总结，为肾盂积脓患者的护理提供实践参考。一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，68岁，因“持续性右侧腰痛伴发热3天，加重1天”于2025年7月15日急诊入院。患者既往有2型糖尿病病史10年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5g，每日2次）控制血糖，血糖控制情况尚可；有高血压病史8年，口服硝苯地平控释片（30mg，每日1次），血压波动在130-145/80-90mmHg。否认冠心病、脑血管疾病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。（二）现病史患者3天前无明显诱因出现右侧腰部持续性胀痛，呈钝痛，无放射痛，伴发热，体温最高达38.9℃，自行口服“布洛芬缓释胶囊”后体温可暂时下降，但数小时后再次升高。同时伴有尿频、尿急、尿痛，尿液颜色深黄，无肉眼血尿。1天前上述症状加重，腰痛剧烈，体温持续升至39.5℃，伴寒战、乏力、食欲减退，家属遂送至我院急诊。急诊查血常规：白细胞计数18.6×10⁹/L，中性粒细胞百分比92.3%；尿常规：白细胞（++++），红细胞（+），尿蛋白（+）；血肌酐135μmol/L，尿素氮8.2mmol/L；泌尿系超声提示：右侧肾盂肾盏扩张，内可见液性暗区，范围约5.8-×3.2-，内透声差，可见点状回声漂浮，考虑肾盂积脓可能；右侧输尿管上段扩张，内径约1.2-，中下段显示不清。急诊以“右侧肾盂积脓、2型糖尿病、高血压2级”收入我科。（三）入院时评估1.生命体征：体温39.3℃，脉搏112次/分，呼吸22次/分，血压142/88mmHg，血氧饱和度96%（自然状态下）。2.一般状况：神志清楚，精神萎靡，急性病容，强迫体位（右侧卧位时腰痛稍缓解）。皮肤黏膜干燥，弹性稍差，无黄染、皮疹及出血点。全身浅表淋巴结未触及肿大。3.专科检查：右侧肾区压痛（+）、叩击痛（+++），左侧肾区无压痛及叩击痛。双侧输尿管走行区无压痛，耻骨上膀胱区无膨隆，压痛（±）。外生殖器及肛门未查。4.辅助检查：血常规（入院时）：白细胞计数19.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比93.1%，淋巴细胞百分比5.2%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L；C反应蛋白128mg/L；降钙素原3.5ng/ml；血糖11.8mmol/L；血电解质：血钾3.4mmol/L，血钠132mmol/L，血氯98mmol/L；肝功能：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶38U/L，总胆红素18μmol/L；凝血功能正常。泌尿系CT平扫+增强：右侧肾盂肾盏明显扩张，内见低密度液性影，增强扫描无强化，周围肾实质受压变薄，强化不均匀；右侧输尿管上段扩张，腔内可见一枚大小约1.0-×0.6-的高密度结石影，梗阻部位以上输尿管及肾盂扩张积液；左侧肾脏大小形态正常，实质强化均匀，未见明显异常密度影。5.心理社会评估：患者因突发剧烈腰痛、持续高热，担心病情严重程度，出现焦虑、紧张情绪，频繁询问医护人员病情及治疗方案。家属对疾病认知不足，表现出担忧和无助，希望得到专业的治疗和护理指导。6.营养状况评估：患者身高158-，体重55kg，体重x22.0kg/m²。近3天食欲减退，每日进食量约为平时的1/3，饮水约500ml/日。血清白蛋白35g/L，提示营养状况尚可，但存在摄入不足风险。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.体温过高与肾盂积脓引起的严重感染有关。2.急性疼痛与肾盂扩张、肾包膜牵拉及结石刺激有关。3.体液不足的风险与发热、出汗过多及摄入减少有关。4.焦虑与病情严重、担心预后及陌生环境有关。5.知识缺乏与对肾盂积脓疾病知识、治疗及护理措施不了解有关。6.潜在并发症：感染性休克、肾功能进一步损害、电解质紊乱、糖尿病酮症酸中毒等。（二）护理目标1.患者体温在48-72小时内降至正常范围（36.3-37.2℃），并维持稳定。2.患者腰痛症状在24小时内明显缓解，疼痛评分（NRS）由入院时的8分降至3分以下。3.患者体液平衡得到维持，皮肤弹性良好，尿量维持在1500ml/日以上，电解质恢复正常。4.患者焦虑情绪得到缓解，能主动配合治疗和护理。5.患者及家属掌握肾盂积脓的相关疾病知识、治疗要点及自我护理方法。6.患者未发生感染性休克、肾功能衰竭等并发症，或并发症得到及时发现和处理。（三）护理计划要点1.感染控制护理：遵医嘱抗感染治疗，密切监测体温及感染指标变化。2.疼痛管理：采用药物镇痛与非药物镇痛相结合的方式缓解疼痛。3.液体管理：合理补充液体，维持体液平衡，促进毒素排出。4.心理护理：加强与患者及家属沟通，缓解焦虑情绪。5.健康教育：针对患者及家属开展疾病相关知识宣教。6.并发症预防与观察：密切监测生命体征、意识状态、肾功能、电解质等指标，及时发现并发症先兆。三、护理过程与干预措施（一）感染控制护理1.体温监测与降温护理：入院后立即给予心电监护，每1小时测量体温1次，体温超过38.5℃时每30分钟测量1次，并记录体温变化趋势。遵医嘱给予物理降温，采用温水擦浴（水温32-34℃），擦拭部位为前额、颈部、腋窝、腹gu沟、腘窝等大血管丰富处，每次擦拭时间15-20分钟，避免擦拭胸前区、腹部及足底。同时给予冰袋冷敷额头，注意避免冻伤。当体温超过39℃时，遵医嘱给予复方氨林巴比妥注射液2ml肌肉注射，用药后30分钟复查体温，观察降温效果。患者入院当日14:00体温39.5℃，给予温水擦浴及冰袋冷敷后，15:00体温降至38.8℃，遵医嘱肌肉注射复方氨林巴比妥注射液，16:00体温降至38.2℃。至入院后第2天早晨8:00，患者体温降至37.1℃，之后改为每4小时测量体温1次，体温维持在36.5-37.0℃之间。2.抗感染药物护理：遵医嘱给予亚胺培南西司他丁钠1.0g加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每8小时1次，同时留取血培养及尿培养标本（入院后立即留取）。静脉输液时严格遵守无菌操作原则，控制输液速度，亚胺培南西司他丁钠滴注时间不少于30分钟，防止药物不良反应。用药期间密切观察患者有无皮疹、瘙痒、恶心、呕吐等过敏反应及胃肠道反应，定期复查血常规、C反应蛋白、降钙素原等感染指标。入院后第3天，血培养结果回报为大肠埃希菌生长，对亚胺培南西司他丁钠敏感，尿培养结果同血培养。继续原方案抗感染治疗，入院后第5天复查血常规：白细胞计数8.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比72.5%；C反应蛋白25mg/L；降钙素原0.3ng/ml，感染指标明显下降，遵医嘱将亚胺培南西司他丁钠改为美罗培南0.5g静脉滴注，每12小时1次，继续巩固治疗。3.尿路引流护理：患者入院后第2天在*局麻下行右侧经皮肾穿刺造瘘术，术后留置右侧肾造瘘管1根，外接引流袋。护理时注意固定造瘘管，避免扭曲、受压、脱落，保持引流管通畅。观察引流液的颜色、性质及量，准确记录24小时引流量。术后当日引流液为淡黄色浑浊液体，量约800ml；术后第2天引流液逐渐变清亮，量约600ml；术后第3天引流液清亮，量约500ml。每日用0.5%聚维酮碘溶液消毒造瘘口周围皮肤2次，更换无菌敷料，观察造瘘口有无红肿、渗液、渗血等感染或出血迹象。指导患者翻身、活动时注意保护造瘘管，避免牵拉。术后每周更换引流袋1次，严格无菌操作。（二）疼痛管理1.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）评估患者疼痛程度，入院时患者NRS评分为8分，属于重度疼痛。每4小时评估1次疼痛情况，记录疼痛评分、性质、持续时间及缓解情况。2.药物镇痛：遵医嘱给予盐酸哌替啶注射液50mg肌肉注射，必要时每6小时重复1次。患者入院后当日10:00给予盐酸哌替啶50mg肌注，30分钟后疼痛明显缓解，NRS评分为4分；16:00患者再次诉腰痛加重，NRS评分为6分，再次给予盐酸哌替啶50mg肌注，疼痛缓解至3分。入院后第2天，患者行肾穿刺造瘘术后，腰痛明显减轻，NRS评分为2分，遵医嘱改为口服塞来昔布胶囊200mg，每日2次，疼痛控制良好。3.非药物镇痛：指导患者采取舒适体位，如右侧卧位或屈膝卧位，减少肾脏牵拉，缓解疼痛。给予*局部热敷（肾区），温度控制在40-45℃，每次热敷时间15-20分钟，每日2次，注意避免烫伤。同时通过与患者聊天、播放轻音乐等方式转移患者注意力，减轻疼痛感知。（三）液体管理1.液体补充：患者因发热、出汗多及食欲差，存在体液不足情况。遵医嘱给予静脉补液，补充0.9%氯化钠注射液、5%葡萄糖注射液及平衡盐溶液，每日补液量根据患者尿量、出汗量及血电解质情况调整。入院当日补液量为2500ml，其中0.9%氯化钠注射液1500ml，5%葡萄糖注射液500ml，平衡盐溶液500ml。同时鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以增加尿量，促进尿路冲洗，利于感染控制。告知患者多饮水的重要性，指导患者少量多次饮水，避免一次性大量饮水引起不适。2.体液平衡监测：准确记录24小时出入量，包括饮水量、静脉输液量、尿量、肾造瘘管引流量及出汗量（估算）。每日监测体重变化，观察皮肤弹性、黏膜湿润度等情况，评估体液平衡状态。入院当日患者24小时出入量：入量2800ml（静脉补液2500ml，饮水300ml），出量2200ml（尿量1200ml，肾造瘘管引流800ml，出汗200ml）；入院后第2天出入量：入量3000ml（静脉补液2000ml，饮水1000ml），出量2600ml（尿量1500ml，肾造瘘管引流900ml，出汗200ml）。患者皮肤弹性逐渐恢复，黏膜湿润，无口渴感。3.电解质监测与纠正：入院时患者血钾3.4mmol/L，血钠132mmol/L，存在低钾、低钠血症。遵医嘱给予10%氯化钾注射液15ml加入5%葡萄糖注射液500ml中静脉滴注，每日1次；同时指导患者进食含钾、含钠丰富的食物，如香蕉、橙子、咸菜等。入院后第2天复查电解质：血钾3.6mmol/L，血钠135mmol/L；入院后第3天复查电解质恢复正常，停止静脉补钾，继续通过饮食调整。（四）血糖与血压管理1.血糖监测与控制：患者有2型糖尿病病史，感染期间血糖易升高。入院后给予末梢血糖监测，每6小时1次，监测空腹及三餐后2小时血糖。入院当日血糖：空腹11.8mmol/L，早餐后2小时14.2mmol/L，午餐后2小时13.5mmol/L。遵医嘱给予胰岛素泵持续皮下输注胰岛素，初始剂量为基础量10U/小时，餐前大剂量根据血糖情况调整。同时指导患者控制饮食，给予糖尿病低盐低脂饮食，少食多餐，避免高糖、高脂食物。入院后第2天血糖逐渐下降，空腹8.5mmol/L，三餐后2小时血糖控制在9-11mmol/L之间；入院后第5天血糖控制稳定，空腹6.8mmol/L，三餐后2小时血糖7-8.5mmol/L，遵医嘱改为皮下注射胰岛素，早晚餐前各注射门冬胰岛素8U，睡前注射甘精胰岛素12U。2.血压监测与控制：患者有高血压病史，入院时血压142/88mmHg。给予血压监测，每4小时1次，观察血压变化。继续口服硝苯地平控释片30mg，每日1次，指导患者按时服药，避免漏服。同时指导患者低盐饮食，每日食盐摄入量控制在5g以内，保持情绪稳定，避免情绪激动引起血压升高。入院后患者血压波动在125-135/75-85mmHg之间，控制良好。（五）心理护理1.沟通与倾听：入院后主动与患者及家属沟通，耐心倾听患者的主诉和担忧，给予情感支持。向患者及家属详细介绍病房环境、主管医生、责任护士及医院相关规章制度，减轻患者对陌生环境的恐惧。2.病情告知：用通俗易懂的语言向患者及家属解释肾盂积脓的病因、治疗方案（如抗感染、肾穿刺造瘘术等）及预后情况，告知患者目前治疗的有效性和安全性，消除患者及家属的顾虑。针对患者提出的问题，给予及时、准确的回答，增强患者对治疗的信心。3.心理疏导：鼓励患者表达自己的情绪，对于患者的焦虑、紧张情绪，给予积极的心理疏导。指导患者采用深呼吸、放松训练等方法缓解情绪，如每日早晚各进行1次深呼吸训练，每次10-15分钟，帮助患者放松身心。家属是患者重要的支持系统，鼓励家属多陪伴患者，给予患者关心和照顾，共同帮助患者度过治疗期。通过上述心理护理措施，患者焦虑情绪明显缓解，入院后第3天能主动与医护人员交流，积极配合治疗和护理。（六）健康教育1.疾病知识宣教：向患者及家属发放肾盂积脓疾病宣传手册，讲解疾病的常见病因、临床表现、诊断方法及治疗原则，让患者及家属对疾病有全面的认识。强调及时治疗的重要性，避免延误病情导致严重并发症。2.用药指导：详细告知患者所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，指导患者按时按量服药，不可自行增减药量或停药。如口服塞来昔布胶囊可能引起胃肠道不适，应饭后服用；胰岛素注射时应注意注射部位轮换，避免长期在同一部位注射导致皮下脂肪萎缩。告知患者出现药物不良反应时及时告知医护人员。3.饮食指导：给予患者低盐、低脂、糖尿病饮食指导，告知患者每日食盐摄入量控制在5g以内，避免食用腌制食品、肥肉、动物内脏等高盐、高脂食物；控制主食摄入量，每日主食量约200-250g，多吃新鲜蔬菜（如菠菜、芹菜、黄瓜等），适量食用水果（如苹果、梨、柚子等，选择在两餐之间食用）；多饮水，每日饮水量保持在2000-2500ml，以增加尿量，预防尿路感染复发。4.肾造瘘管护理指导：向患者及家属讲解肾造瘘管的重要性及护理方法，指导患者及家属观察引流液的颜色、性质及量，发现引流液异常（如突然减少或增多、颜色鲜红、浑浊等）及时告知医护人员。指导患者更换体位时注意保护造瘘管，避免牵拉、扭曲、受压，洗澡时采用淋浴，避免盆浴，防止造瘘口感染。告知患者肾造瘘管拔除的时间及拔除后的注意事项。5.自我监测与随访指导：指导患者出院后监测体温、血压、血糖变化，每日测量血压1次，每周监测血糖3-4次（包括空腹及餐后2小时血糖）。告知患者出现发热、腰痛、尿频、尿急、尿痛等症状时及时就医。出院后1个月、3个月、6个月到医院复查泌尿系超声、肾功能、血常规等指标，了解病情恢复情况。（七）并发症预防与观察1.感染性休克观察：密切监测患者生命体征，尤其是体温、血压、脉搏、意识状态的变化。若患者出现体温骤降或持续高热不退、血压下降（收缩压<90mmHg）、脉搏细速（>120次/分）、意识模糊或昏迷、皮肤湿冷、发绀等感染性休克先兆症状，立即报告医生，及时抢救。入院后前3天每小时监测生命体征1次，病情稳定后改为每4小时监测1次，患者未出现感染性休克症状。2.肾功能监测：定期复查血肌酐、尿素氮等肾功能指标，观察患者尿量变化，评估肾功能恢复情况。入院时患者血肌酐135μmol/L，尿素氮8.2mmol/L；入院后第3天复查血肌酐110μmol/L，尿素氮6.5mmol/L；入院后第7天复查血肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肾功能逐渐恢复正常。3.糖尿病酮症酸中毒预防：密切监测血糖及尿酮体变化，观察患者有无口渴、多饮、多尿加重、恶心、呕吐、呼吸深快等糖尿病酮症酸中毒症状。入院后每日监测尿酮体1次，均为阴性，患者未出现糖尿病酮症酸中毒症状。四、护理反思与改进（一）护理成效总结患者入院后经过10天的系统治疗和护理，病情得到有效控制，各项指标均恢复正常。出院时患者体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg；腰痛症状完全缓解，NRS评分为0分；血常规：白细胞计数7.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比68.5%；C反应蛋白10mg/L；降钙素原0.1ng/ml；血肌酐82μmol/L，尿素氮5.0mmol/L；血糖控制稳定，空腹6.5mmol/L，餐后2小时血糖7.8mmol/L；电解质正常。右侧肾造瘘管引流通畅，引流液清亮，造瘘口周围皮肤无红肿、渗液。患者及家属掌握了肾盂积脓的相关疾病知识、用药方法、饮食注意事项及肾造瘘管护理要点，焦虑情绪完全缓解，对治疗和护理效果满意。（二）护理过程中的亮点1.感染控制及时有效：入院后迅速给予抗感染治疗，及时留取血培养及尿培养标本，根据培养结果调整抗生素方案，同时加强体温监测和降温护理，患者感染指标在短期内明显下降，体温迅速恢复正常，有效预防了感染性休克的发生。2.疼痛管理个体化：根据患者疼痛程度采用阶梯式镇痛方案，从肌肉注射强效镇痛药到口服非甾体类镇痛药，同时结合非药物镇痛措施，疼痛控制效果良好，减轻了患者的痛苦。3.多学科协作护理：患者同时患有糖尿病、高血压等基础疾病，护理过程中加强与内分泌科、心血管内科的沟通协作，共同制定血糖、血压控制方案，确保基础疾病得到有效管理，为肾盂积脓的治疗创造了良好条件。（三）护理过程中存在的不足1.健康教育的深度和广度不足：虽然对患者及家属进行了健康教育，但在内容的深度和广度上还有待加强。例如，对于糖尿病饮食的具体食物搭配、胰岛素注射部位的轮换方法等讲解不够详细，患者及家属在实际操作中仍存在疑问。2.心理护理的持续性有待提高：在患者病情稳定后，对患者心理