渗出性胸膜炎的护理个案

渗出性胸膜炎的护理个案渗出性胸膜炎是临床常见的胸膜疾病，主要因胸膜受炎症刺激导致液体渗出积聚于胸膜腔，患者常表现为胸痛、发热、呼吸困难等症状，严重影响生活质量。本次护理个案以一名结核性渗出性胸膜炎患者为对象，通过系统的护理评估、计划制定、干预实施及反思改进，探讨临床护理要点，旨在为同类患者的护理提供参考依据。一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，45岁，已婚，农民，因“间断胸痛2周，加重伴发热、气促3天”于2025年8月15日入院。患者2周前无明显诱因出现右侧胸痛，呈针刺样，深呼吸及咳嗽时加重，休息后可稍缓解，未予重视。3天前胸痛症状加重，同时出现发热，体温波动于38.5℃-39.2℃，伴活动后气促、乏力、食欲减退，夜间盗汗明显，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“右侧胸腔积液原因待查”收入呼吸内科。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史。吸烟史20年，每日约10支，未戒烟；少量饮酒史，无酗酒史。家族中无类似疾病患者。（二）入院时病情评估1.症状与体征评估：体温38.8℃，脉搏98次/分，呼吸24次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度93%（自然状态下）。神志清楚，精神萎靡，急性病容。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称，右侧呼吸动度减弱，右侧触觉语颤减弱，叩诊呈浊音，听诊右侧呼吸音消失，左侧呼吸音清晰。心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。神经系统检查未见异常。2.实验室检查评估：血常规：白细胞计数11.2×10⁹/L，中性粒细胞比例78.5%，淋巴细胞比例18.2%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白130g/L，血小板计数250×10⁹/L。血沉55mm/h。C反应蛋白35mg/L。结核菌素试验（PPD）：强阳性（硬结直径18mm，伴水疱）。结核抗体：阳性。胸水检查：外观呈草黄色浑浊液体，比重1.020，蛋白定量45g/L，乳酸脱氢酶（LDH）350U/L，腺苷脱氨酶（ADA）60U/L，白细胞计数800×10⁶/L，其中淋巴细胞比例85%。胸水涂片未找到抗酸杆菌，胸水培养结果待回报。肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂等检查均未见明显异常。3.影像学检查评估：胸部X线片示：右侧胸腔中量积液，上缘位于第4前肋水平，纵隔无明显移位。胸部CT示：右侧胸膜增厚，胸膜腔内可见大片状液性低密度影，密度均匀，边界清晰，肺组织受压轻度萎缩，双肺未见明显占位性病变。心电图示：窦性心律，大致正常心电图。4.心理社会评估：患者为家庭主要劳动力，担心疾病影响家庭经济收入及农活安排，入院后因对病情不了解，出现焦虑、紧张情绪，表现为频繁向医护人员询问病情，夜间睡眠质量差。家属对患者病情较为关心，积极配合治疗，但对疾病的护理知识掌握较少。5.营养状况评估：患者身高175-，体重60kg，体重x（BMI）19.6kg/m²，属于轻度营养不良。近1周食欲减退，每日进食量约为平时的1/2，伴有乏力、盗汗，提示营养摄入不足。（三）疾病诊断与分型根据患者症状、体征、实验室检查及影像学检查结果，结合结核菌素试验强阳性、结核抗体阳性，胸水为渗出液（蛋白定量＞30g/L，比重＞1.018，LDH＞200U/L），腺苷脱氨酶＞45U/L，淋巴细胞比例增高，初步诊断为“右侧结核性渗出性胸膜炎”。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.气体交换受损与胸膜腔积液压迫肺组织，肺扩张受限有关。2.体温过高与结核分枝杆菌感染引起的炎症反应有关。3.疼痛与胸膜炎症刺激有关。4.营养失调：低于机体需要量与食欲减退、盗汗导致能量消耗增加有关。5.焦虑与对疾病认知不足、担心预后及家庭经济负担有关。6.知识缺乏与缺乏结核性渗出性胸膜炎的治疗、护理及预防知识有关。7.潜在并发症：胸腔穿刺术相关并发症（如气胸、出血、感染）、药物不良反应（如肝功能损害、听力损害）。（二）护理目标1.患者气体交换功能改善，呼吸平稳，血氧饱和度维持在95%以上，气促症状缓解。2.患者体温恢复正常，发热相关症状消失。3.患者胸痛症状减轻或消失，疼痛评分≤3分。4.患者营养状况改善，体重逐渐增加，BMI恢复至正常范围（18.5-23.9kg/m²），食欲好转。5.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理，睡眠质量改善。6.患者及家属掌握结核性渗出性胸膜炎的治疗、护理及预防知识，能正确执行自我护理措施。7.患者未发生胸腔穿刺术相关并发症及药物不良反应，或并发症发生后得到及时处理。三、护理过程与干预措施（一）气体交换受损的护理1.体位护理：协助患者采取半坐卧位或患侧卧位，减少胸水对健侧肺组织的压迫，促进肺扩张。半坐卧位时，摇高床头30°-50°，在患者背部垫软枕，减轻体力消耗；患侧卧位时，在患者胸前及背部放置软枕支撑，避免长时间压迫引起不适。2.氧疗护理：遵医嘱给予鼻导管吸氧，氧流量2-3L/min，监测血氧饱和度变化，根据血氧饱和度调整氧流量。告知患者吸氧的目的及注意事项，避免自行调节氧流量或拔除鼻导管。每日更换鼻导管，保持鼻腔清洁湿润。3.呼吸功能锻炼：指导患者进行有效咳嗽、咳痰及腹式呼吸训练。有效咳嗽方法：患者取坐位或半坐卧位，深吸气后屏气3-5秒，然后用力咳嗽，将痰液咳出。腹式呼吸训练：患者取舒适体位，双手分别放在胸部和腹部，用鼻缓慢吸气，腹部隆起，胸部尽量保持不动；用口缓慢呼气，腹部凹陷，每天训练3-4次，每次10-15分钟，以增强肺通气功能。4.病情观察：密切观察患者呼吸频率、节律、深度及气促症状变化，监测体温、脉搏、血压、血氧饱和度等生命体征。记录24小时出入量，观察胸水引流情况（若行胸腔穿刺引流）。如患者出现呼吸急促、血氧饱和度下降、胸痛加剧等症状，及时报告医生处理。5.胸腔穿刺术的护理：患者入院后第2天，遵医嘱行右侧胸腔穿刺抽液术。术前向患者及家属解释穿刺的目的、方法、注意事项及配合要点，缓解其紧张情绪。准备好穿刺所需物品，协助患者取坐位，面向椅背，双臂交叉放于椅背上，头枕于双臂上。术中密切观察患者生命体征及面色变化，询问患者有无头晕、心慌、胸痛等不适，若出现胸膜反应，立即停止穿刺，协助患者平卧，遵医嘱给予吸氧、皮下注射肾上腺素等处理。本次穿刺抽出草黄色胸水600ml，术毕协助患者平卧休息30分钟，观察无异常后返回病房。术后密切观察穿刺部位有无渗血、渗液，保持穿刺部位清洁干燥，避免感染。记录胸水的颜色、性质、量，并及时送检。（二）体温过高的护理1.体温监测：每4小时测量体温1次，记录体温变化趋势。体温超过38.5℃时，每1-2小时测量1次，直至体温降至正常。2.降温护理：体温低于38.5℃时，给予物理降温，如温水擦浴（擦拭部位为额头、颈部、腋窝、腹gu沟、四肢等大血管丰富处）、冰袋冷敷（放置于额头、腋窝、腹gu沟处，避免直接接触皮肤，防止冻伤）。体温超过38.5℃时，遵医嘱给予药物降温，如口服布洛芬混悬液0.3g，观察药物降温效果及不良反应。降温过程中注意观察患者出汗情况，及时更换潮湿衣物，保持皮肤清洁干燥，防止受凉。3.补充水分与营养：鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以补充发热丢失的水分，促进毒素排出。给予高热量、高蛋白、易消化的流质或半流质饮食，如米粥、鸡蛋羹、牛奶、果汁等，保证营养摄入。4.休息与环境护理：保持病室安静、整洁，空气流通，室温控制在22℃-24℃，湿度50%-60%。指导患者卧床休息，减少体力消耗，有利于体温恢复。（三）疼痛的护理1.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）评估患者疼痛程度，每日评估3-4次，记录疼痛评分及变化情况。2.疼痛缓解措施：指导患者采取舒适体位，避免深呼吸、剧烈咳嗽及突然改变体位，以减轻胸膜牵拉引起的疼痛。可采用分散注意力的方法，如听音乐、看报纸、与家属聊天等，缓解疼痛。疼痛评分≥4分时，遵医嘱给予止痛药物，如口服布洛芬缓释胶囊0.3g，每12小时1次，观察药物止痛效果及不良反应，如有无胃肠道不适等。3.心理护理：向患者解释疼痛的原因及缓解方法，给予心理支持，减轻患者因疼痛引起的焦虑情绪。（四）营养失调的护理1.营养评估：每周测量患者体重1次，评估营养状况改善情况。监测血清白蛋白、血红蛋白等营养指标，了解患者营养摄入及吸收情况。2.饮食指导：根据患者口味及营养需求，制定个性化饮食计划。给予高热量（每日约3000kcal）、高蛋白（每日1.5-2.0g/kg体重）、高维生素饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜和水果等。避免食用辛辣、油腻、刺激性食物，戒烟戒酒。指导患者少食多餐，避免一次进食过多引起腹胀。3.营养支持：若患者食欲极差，经口进食不能满足营养需求，遵医嘱给予静脉营养支持，如输注复方氨基酸注射液、脂肪乳注射液等，保证营养供给。4.促进食欲：创造良好的进食环境，保持病室空气清新，避免异味刺激。鼓励家属参与饮食准备，增加患者进食兴趣。遵医嘱给予促进胃肠蠕动的药物，如多潘立酮片10mg，每日3次，饭前30分钟口服，改善食欲。（五）焦虑的护理1.心理评估：采用焦虑自评x（SAS）评估患者焦虑程度，入院时SAS评分为65分，属于中度焦虑。定期复查SAS，了解焦虑情绪改善情况。2.沟通与交流：主动与患者沟通，耐心倾听患者的诉说，了解其焦虑的原因。用通俗易懂的语言向患者解释疾病的病因、治疗方案、预后及护理措施，消除患者对疾病的误解和担忧。告知患者结核性渗出性胸膜炎是可治愈的疾病，只要积极配合治疗，按时服药，定期复查，即可恢复健康。3.家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持和安慰，帮助患者树立战胜疾病的信心。指导家属与患者共同制定康复计划，让患者感受到家庭的温暖和关心。4.放松训练：指导患者进行放松训练，如深呼吸放松法、渐进式肌肉放松法等。深呼吸放松法：患者取舒适体位，闭上眼睛，缓慢吸气，使腹部隆起，然后缓慢呼气，使腹部凹陷，重复多次，每次5-10分钟。渐进式肌肉放松法：从脚部开始，依次收缩和放松身体各部位肌肉，每个部位收缩5-10秒，放松10-15秒，直至全身放松。每天训练2-3次，缓解焦虑情绪，改善睡眠质量。（六）知识缺乏的护理1.疾病知识宣教：采用口头讲解、发放宣传手册、观看视频等方式，向患者及家属介绍结核性渗出性胸膜炎的病因、传播途径、临床表现、治疗方法及预后。告知患者结核分枝杆菌主要通过呼吸道传播，日常生活中应注意戴口罩、保持良好的个人卫生习惯，避免传染给家人。2.用药知识宣教：向患者及家属详细介绍所用药物的名称、剂量、用法、疗程及不良反应。患者目前遵医嘱给予异烟肼0.3g，每日1次口服；利福平0.45g，每日1次口服；吡嗪酰胺1.5g，每日1次口服；乙胺丁醇0.75g，每日1次口服，四联抗结核治疗，疗程至少6-9个月。告知患者异烟肼可能引起周围神经炎，可遵医嘱同时服用维生素B6片10mg，每日3次口服预防；利福平可能引起肝功能损害及尿液、汗液颜色变红，属于正常现象，不必惊慌，若出现乏力、食欲减退、黄疸等症状，及时报告医生；吡嗪酰胺可能引起高尿酸血症，导致关节疼痛，应多饮水，定期监测尿酸水平；乙胺丁醇可能引起视神经炎，应定期检查视力及视野。强调患者必须按时按量服药，不可自行增减剂量或停药，以免影响治疗效果或导致耐药性。3.自我护理知识宣教：指导患者注意休息，避免劳累，保证充足的睡眠。加强营养，合理饮食，戒烟戒酒。保持良好的心态，避免情绪波动。注意个人卫生，勤洗手，勤换衣物，保持皮肤清洁。避免去人群密集的场所，防止交叉感染。出现胸痛、发热、气促等症状加重时，及时就医。4.复查知识宣教：告知患者定期复查的重要性，复查项目包括血常规、血沉、肝肾功能、电解质、胸部X线片或CT、胸水超声等。出院后第1个月每周复查1次血常规、肝肾功能，第2-3个月每2周复查1次，3个月后每月复查1次，6个月后根据病情调整复查频率。（七）潜在并发症的护理1.胸腔穿刺术相关并发症的预防与护理：术前严格掌握穿刺适应证和禁忌证，做好患者准备和物品准备。术中密切观察患者生命体征及病情变化，严格遵守无菌操作原则，避免感染。术后密切观察穿刺部位有无渗血、渗液，观察患者有无胸痛、呼吸困难加重等气胸、出血迹象。若患者出现穿刺部位渗血，及时更换敷料，压迫止血；若出现气胸，立即给予吸氧，协助患者卧床休息，遵医嘱行胸腔闭式引流术。2.药物不良反应的预防与护理：定期监测患者肝功能、肾功能、血常规、尿酸、视力等指标。每周复查肝功能1次，若出现谷丙转氨酶、谷草转氨酶升高，遵医嘱给予保肝药物，如甘草酸二铵肠溶胶囊150mg，每日3次口服，并调整抗结核药物剂量。每月复查尿酸1次，若尿酸升高，指导患者多饮水，避免食用高嘌呤食物，如动物内脏、海鲜等，遵医嘱给予降尿酸药物，如别嘌醇片0.1g，每日3次口服。每2个月检查视力及视野1次，若出现视力下降、视野缺损，及时报告医生，调整乙胺丁醇剂量或停药。四、护理反思与改进（一）护理效果评价患者经过2周的系统治疗与护理后，病情明显好转。体温恢复正常，波动于36.5℃-37.2℃；胸痛症状消失，疼痛评分0分；气促症状缓解，呼吸平稳，呼吸频率18次/分，血氧饱和度98%（自然状态下）；食欲好转，每日进食量恢复正常，体重增加2kg，BMI升至20.2kg/m²；焦虑情绪缓解，SAS评分为40分，属于轻度焦虑；患者及家属掌握了结核性渗出性胸膜炎的治疗、护理及预防知识，能正确执行自我护理措施；未发生胸腔穿刺术相关并发症及药物不良反应。于2025年8月29日好转出院，出院时医嘱继续规律服用抗结核药物，定期复查。（二）护理亮点1.个性化护理计划：根据患者的病情、心理状态、营养状况等制定个性化护理计划，针对性强，护理措施落实到位，有效改善了患者的症状和预后。2.多元化健康宣教：采用口头讲解、发放宣传手册、观看视频等多种方式进行健康宣教，提高了患者及家属的知识掌握程度，增强了患者的自我护理能力。3.密切的病情观察：加强对患者生命体征、症状变化、实验室检查及影像学检查结果的观察，及时发现病情变化，为医生调整治疗方案提供了依据，避免了并发症的发生。（三）护理不足与原因分析1.疼痛护理的及时性有待提高：在患者入院初期，由于对患者疼痛评估不够频繁，导致一次患者疼痛评分升至5分时未及时给予止痛药物，延误了疼痛缓解时间。原因分析：对疼痛护理的重视程度不够，疼痛评估制度执行不严格。2.健康宣教的深度不够：虽然患者及家属掌握了疾病的基本知识，但对于抗结核药物的长期服用注意事项、耐药性的危害等内容理解不够深入，在出院指导时发现患者对部分知识点记忆模糊。原因分析：健康宣教内容较多，患者及家属接受能力有限，宣教后未及时进行效果评价和强化。3.心理护理的持