升主动脉夹层的护理个案

升主动脉夹层的护理个案升主动脉夹层是一种起病急骤、病情凶险的心血管急危重症，其发病率约为每年5-10/10万人，24小时内死亡率可高达25%，若未及时治疗，1周内死亡率超过50%。该病主要是由于主动脉内膜撕裂后，血液进入主动脉中膜，导致中膜分离形成假腔，进而引发剧烈疼痛、器官缺血、心功能障碍甚至主动脉破裂等严重并发症。临床护理在升主动脉夹层患者的治疗过程中起着至关重要的作用，优质的护理干预能够有效降低并发症发生率，改善患者预后。本次护理个案将围绕一名升主动脉夹层患者的诊疗过程，详细阐述护理评估、计划、实施及反思，为临床护理工作提供参考。一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，58岁，因“突发胸背部剧烈疼痛2小时”于2025年3月15日14:30急诊入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，长期自行服用“硝苯地平缓释片”，血压控制不佳（平时血压波动在150-170/90-100mmHg）；有吸烟史30年，每日吸烟20支，未戒烟；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史及药物过敏史。（二）主诉与现病史患者于入院前2小时无明显诱因突发胸骨后及背部剧烈疼痛，呈撕裂样，疼痛评分（NRS）为10分，伴大汗淋漓、烦躁不安，恶心呕吐1次，呕吐物为胃内容物，无呕血及黑便。患者家属立即拨打急救电hua，急诊行心电图检查示：窦性心律，ST-T段无明显异常。急诊测血压200/120mmHg，心率110次/分，呼吸24次/分，血氧饱和度92%（未吸氧状态）。急诊给予“吗啡5mg静脉注射”止痛、“硝普钠25μg/min静脉泵入”降压后，患者疼痛稍缓解，为进一步诊治收入心血管重症监护室（CCU）。（三）体格检查入院查体：T36.8℃，P105次/分，R22次/分，BP160/95mmHg（右上肢，硝普钠维持下），SpO₂95%（鼻导管吸氧3L/min）。患者神志清楚，急性病容，烦躁不安，面色苍白，皮肤湿冷。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界无扩大，心率105次/分，律齐，A₂>P₂，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动对称有力。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比85.2%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10⁹/L。血生化：谷丙转氨酶55U/L，谷草转氨酶48U/L，总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，肌酐95μmol/L，尿素氮6.8mmol/L，葡萄糖6.2mmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L。心肌酶谱：肌酸激酶（CK）120U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）15U/L，肌钙蛋白I（cTnI）0.05ng/mL。凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5s，国际标准化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶时间（APTT）35s，纤维蛋白原3.5g/L，D-二聚体1.8mg/L（正常<0.5mg/L）。2.影像学检查：急诊胸部CTA（计算机断层扫描血管造影）示：升主动脉自主动脉瓣环上方约2-处至主动脉弓起始部可见内膜撕裂，撕裂口长约1.5-，假腔形成，假腔内可见少量血栓，真腔受压变窄；主动脉瓣未见明显反流，冠状动脉开口未见受累；双侧胸腔未见积液。心脏超声示：左心室舒张末期内径55mm，左心室射血分数（LVEF）60%，升主动脉内径45mm（正常<36mm），主动脉瓣轻度反流，未见心包积液。心电图示：窦性心律，心率102次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波低平。（五）诊断与病情分级根据患者临床表现、体格检查及辅助检查结果，结合Stanford分型标准，该患者诊断为：StanfordA型升主动脉夹层（急性期）、高血压病3级（很高危组）。病情分级：患者目前生命体征尚不稳定，血压虽经降压药物控制但仍偏高，疼痛未完全缓解，存在主动脉破裂、心功能衰竭、脏器缺血等风险，病情属于危重级别。（六）护理评估1.疼痛评估：患者入院时疼痛NRS评分为10分，经吗啡止痛后降至6分，疼痛部位仍为胸骨后及背部，性质为持续性胀痛，患者因疼痛表现出烦躁不安，影响休息。2.血压评估：患者既往高血压病史长，血压控制不佳，入院时血压高达200/120mmHg，目前在硝普钠静脉泵入下血压维持在150-160/90-95mmHg，仍未达到理想控制目标（收缩压100-120mmHg），需密切监测血压变化，调整降压药物剂量。3.循环评估：心率100-110次/分，律齐，未闻及病理性杂音；双下肢足背动脉搏动对称有力，皮肤温度正常，但患者面色苍白、皮肤湿冷，提示外周循环稍差。4.呼吸评估：呼吸22-24次/分，血氧饱和度95%-96%（鼻导管吸氧3L/min），双肺呼吸音清，无呼吸困难表现，但需警惕夹层累及肺动脉或出现胸腔积液导致呼吸功能障碍。5.心理状态评估：患者因突发剧烈疼痛及对疾病的恐惧，表现出烦躁不安、焦虑、紧张，多次询问病情预后，情绪不稳定，家属也存在明显的担忧情绪。6.认知评估：患者文化程度为初中，对升主动脉夹层疾病知识了解甚少，对高血压的危害认识不足，缺乏规范服药及生活方式干预的意识。二、护理计划与目标（一）护理原则升主动脉夹层患者的护理原则为：绝对卧床休息、严格控制血压、有效缓解疼痛、密切监测病情变化、预防并发症、做好心理护理及健康指导。通过综合护理干预，为患者手术治疗创造良好条件，降低围手术期风险，促进患者康复。（二）护理目标1.短期目标（入院24-48小时内）：患者疼痛明显缓解，NRS评分降至3分以下；血压控制在理想范围（收缩压100-120mmHg，舒张压60-80mmHg），心率维持在60-80次/分；生命体征稳定，未出现主动脉破裂、心功能衰竭、脏器缺血等严重并发症；患者情绪逐渐稳定，焦虑、烦躁症状减轻。2.中期目标（术前至术后7天）：患者及家属掌握升主动脉夹层的相关知识及术前注意事项，积极配合治疗护理；手术顺利进行，术后未出现切口感染、肺部感染、深静脉血栓等并发症；患者术后血压、心率维持稳定，心功能逐渐恢复；患者能够配合进行早期活动及康复训练。3.长期目标（出院后1个月）：患者能够坚持规律服用降压药物，血压控制在正常范围；养成良好的生活习惯，戒烟限酒，合理饮食，适当运动；无远期并发症发生，生活质量明显改善。（三）护理重点1.血压监测与控制：是预防主动脉夹层进一步扩展及破裂的关键，需建立有创动脉血压监测，精确调节降压药物剂量。2.疼痛管理：及时评估疼痛程度，合理使用镇痛药物，观察药物疗效及不良反应。3.病情观察：密切监测生命体征、意识状态、心电图、心肌酶谱、尿量等指标，警惕并发症发生。4.心理护理：缓解患者及家属的焦虑恐惧情绪，增强其治疗信心。5.术前准备：完善各项术前检查，做好皮肤准备、胃肠道准备、药物准备等，确保手术顺利进行。6.术后护理：重点关注循环功能、呼吸功能、切口护理、引流管护理、并发症预防及康复指导。三、护理过程与干预措施（一）急性期护理干预（入院至术前）1.绝对卧床休息与体位护理：患者入院后立即置于CCU监护病房，给予绝对卧床休息，床头抬高15-30°，以减轻心脏负担。告知患者及家属绝对卧床的重要性，严禁患者自行翻身、坐起或下床活动，翻身时需由医护人员协助，动作轻柔缓慢，避免剧烈活动导致血压波动。保持病房安静整洁，温度控制在22-24℃，湿度50%-60%，减少探视人员，为患者创造良好的休息环境。2.疼痛管理：遵医嘱给予吗啡注射液5mg静脉注射，每4-6小时可重复使用一次，用药后30分钟评估疼痛NRS评分。患者首次用药后30分钟疼痛评分降至6分，1小时后降至4分，遵医嘱再次给予吗啡3mg静脉注射，30分钟后疼痛评分降至2分。同时，密切观察吗啡的不良反应，如呼吸抑制、恶心呕吐、便秘等，该患者用药后出现轻微恶心，给予甲氧氯普胺10mg肌肉注射后症状缓解，未出现呼吸抑制。此外，通过与患者交流、播放轻柔音乐等方式转移患者注意力，辅助缓解疼痛。3.血压与心率监测及控制：（1）监测方式：立即建立右桡动脉有创血压监测，每5-10分钟记录一次血压值，同时监测左上肢血压，对比双侧血压差异（正常双侧上肢血压差<10mmHg），该患者双侧上肢血压差为8mmHg，在正常范围内。同时监测心率、心电图变化，每小时记录一次。（2）降压药物使用：遵医嘱给予硝普钠25μg/min静脉泵入，根据血压变化逐渐调整剂量，目标收缩压100-120mmHg。初始剂量下患者血压为160/95mmHg，逐渐增加硝普钠剂量至50μg/min时，血压降至130/80mmHg；继续增加至75μg/min时，血压降至115/70mmHg，维持该剂量持续泵入。同时口服美托洛尔缓释片25mg，每日一次，以减慢心率，降低心肌收缩力，减少主动脉壁的剪切力。用药过程中密切观察患者有无头痛、头晕、氰化物中毒等不良反应，定期监测血氰化物浓度（每6小时一次），该患者血氰化物浓度均在正常范围内。4.循环与脏器功能监测：（1）心率监测：维持心率在60-80次/分，若心率>80次/分，遵医嘱适当增加美托洛尔剂量。该患者心率在用药后逐渐降至75-80次/分，维持稳定。（2）尿量监测：留置导尿管，记录每小时尿量，维持尿量>30ml/h。患者入院后尿量为40-50ml/h，提示肾功能良好。（3）末梢循环监测：每小时观察患者皮肤温度、颜色、湿度及足背动脉搏动情况，该患者皮肤湿冷症状逐渐改善，皮肤温度恢复正常，足背动脉搏动对称有力。（4）心肌酶谱与心电图监测：每4小时复查心肌酶谱，每12小时复查心电图，警惕夹层累及冠状动脉导致心肌梗死。患者心肌酶谱及心电图均未出现明显异常。5.呼吸功能护理：给予鼻导管吸氧3-5L/min，维持血氧饱和度>95%。每4小时协助患者翻身、拍背，鼓励患者有效咳嗽咳痰，预防肺部感染。患者呼吸平稳，血氧饱和度维持在96%-98%，双肺呼吸音清，未出现肺部并发症。6.心理护理：患者因剧烈疼痛及对疾病的恐惧，情绪极度烦躁。护理人员主动与患者沟通，用通俗易懂的语言向患者解释疾病的病因、治疗方法及预后，告知患者目前的治疗措施是有效的，缓解其恐惧心理。同时，耐心倾听患者的诉求，给予心理支持与安慰。与家属沟通，告知家属患者的病情及护理计划，鼓励家属给予患者情感支持，共同帮助患者稳定情绪。经过护理干预，患者情绪逐渐稳定，能够配合治疗护理。7.饮食与胃肠道护理：患者急性期给予禁食禁水，防止呕吐误吸。待疼痛缓解、病情稳定后，给予流质饮食，如米汤、菜汤等，逐渐过渡至半流质饮食。遵医嘱给予奥美拉唑40mg静脉注射，每日一次，预防应激性溃疡。患者未出现腹胀、腹痛、呕血等胃肠道并发症。8.术前准备：患者入院后完善各项术前检查，如血常规、血生化、凝血功能、传染病筛查、心脏超声、胸部CT等。做好皮肤准备（备皮范围：上至下颌，下至腹gu沟，两侧至腋后线）、胃肠道准备（术前12小时禁食，4小时禁水，术前晚给予甘油灌肠剂110ml灌肠）、药物准备（术前30分钟给予头孢曲松钠2g静脉注射预防感染，苯巴比妥钠0.1g肌肉注射镇静）。同时，做好患者及家属的术前宣教，告知手术流程、术前注意事项及术后配合要点，缓解其术前焦虑。（二）手术与术后护理干预患者于入院后48小时在全身麻醉体外循环下行“升主动脉置换术+主动脉瓣成形术”，手术历时6小时，术中出血约800ml，输红细胞悬液400ml，血浆400ml，手术顺利。术后返回CCU监护病房，带气管插管、中心静脉导管、动脉导管、导尿管、纵隔引流管及心包引流管。1.循环功能护理：（1）血压监测：继续维持有创动脉血压监测，术后血压控制目标为120-130/70-80mmHg，避免血压过高导致手术吻合口出血，过低影响脏器灌注。遵医嘱给予硝酸甘油5μg/min静脉泵入，根据血压变化调整剂量，患者血压维持在125-130/75-80mmHg。（2）心率监测：维持心率在70-80次/分，遵医嘱给予异丙肾上腺素0.02μg/（kg·min）静脉泵入，根据心率调整剂量。患者心率维持在75次/分左右，律齐。（3）中心静脉压（CVP）监测：监测CVP，维持在8-12-H₂O，评估血容量及心功能。患者CVP维持在10-H₂O左右，提示血容量充足，心功能良好。（4）末梢循环监测：每小时观察患者皮肤温度、颜色、足背动脉搏动情况，患者术后皮肤温暖红润，足背动脉搏动对称有力。2.呼吸功能护理：（1）机械通气护理：术后患者带气管插管接呼吸机辅助通气，模式为同步间歇指令通气（SIMV），呼吸频率12次/分，潮气量6-8ml/kg，吸入氧浓度40%，呼气末正压（PEEP）5-H₂O。每小时监测血气分析，根据血气结果调整呼吸机参数。患者术后2小时血气分析示：pH7.42，PaO₂100mmHg，PaCO₂38mmHg，调整吸入氧浓度至35%。术后6小时血气分析正常，逐渐降低呼吸机参数，术后12小时顺利脱机拔管，改为鼻导管吸氧3L/min，血氧饱和度维持在97%-98%。（2）呼吸道管理：拔管后鼓励患者有效咳嗽咳痰，每2小时协助翻身、拍背，给予雾化吸入（生理盐水20ml+布地奈德混悬液2mg+沙丁胺醇溶液5mg），每日4次，稀释痰液，促进痰液排出。患者术后未出现肺部感染、肺不张等并发症。3.引流管护理：（1）纵隔及心包引流管：妥善固定引流管，保持引流管通畅，避免打折、受压。每小时记录引流液的颜色、性质及量，若引流液量>100ml/h，或颜色鲜红，提示可能存在活动性出血，及时报告医生。患者术后引流液逐渐减少，术后24小时引流液量为50ml，术后48小时拔除引流管。（2）导尿管：保持导尿管通畅，记录每小时尿量，术后24小时尿量为1500-1800ml，术后48小时拔除导尿管，患者自行排尿顺利。（3）中心静脉导管及动脉导管：保持导管通畅，每日更换敷料，严格无菌操作，预防感染。术后72小时拔除动脉导管，术后5天拔除中心静脉导管，拔除后按压穿刺点15-20分钟，观察有无出血。4.切口护理：观察手术切口有无渗血、渗液，每日更换切口敷料，严格无菌操作。患者切口愈合良好，无红肿、渗液，术后7天拆线。5.疼痛护理：术后患者切口疼痛NRS评分为4-5分，遵医嘱给予氟比洛芬酯50mg静脉注射，每12小时一次，用药后疼痛评分降至2-3分。同时，指导患者采用深呼吸、放松训练等方法缓解疼痛。6.并发症预防与护理：（1）感染预防：遵医嘱给予头孢曲松钠2g静脉注射，每日一次，共使用5天。严格执行无菌操作，加强口腔护理（每日2次）、皮肤护理（每日擦浴），保持床单位清洁干燥。患者术后未出现切口感染、肺部感染、尿路感染等并发症。（2）深静脉血栓预防：术后患者卧床期间，给予双下肢气压治疗，每日2次，每次30分钟；指导患者进行踝关节屈伸运动，每小时10-15次。术后第3天协助患者坐起，逐渐床边站立、行走，促进下肢血液循环。患者未出现深静脉血栓。（3）急性肾损伤预防：密切监测肾功能指标（肌酐、尿素氮），维持尿量>30ml/h，避免使用肾毒性药物。患者术后肾功能指标正常，未出现急性肾损伤。7.营养支持护理：术后6小时给予流质饮食，逐渐过渡至半流质饮食、软食。给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜水果等，促进切口愈合及身体恢复。患者食欲良好，能够正常进食。8.康复训练指导：术后第1天协助患者进行床上翻身、四肢活动；术后第2天坐起；术后第3天床边站立；术后第4天开始在病房内行走，逐渐增加活动量。指导患者进行呼吸功能训练，如缩唇呼吸、腹式呼吸等，改善肺功能。患者康复训练x顺利，术后7天能够独立行走50米左右。（三）出院前护理干预1.健康指导：（1）用药指导：向患者及家属详细介绍出院后需服用的药物，如美托洛尔缓释片（25mg，每日一次）、缬沙坦胶囊（80mg，每日一次）、华法林钠片（2.5mg，每日一次）、阿司匹林肠溶片（100mg，每日一次）等。告知药物的作用、用法、剂量及不良反应，如美托洛尔可能引起心动过缓，华法林需定期监测INR（维持在2.0-3.0），出现牙龈出血、皮肤瘀斑等出血症状及时就医。（2）饮食指导：指导患者养成低盐、低脂、低糖饮食习惯，每日食盐摄入量<5g，避免食用辛辣刺激性食物，戒烟限酒。多吃新鲜蔬菜水果，保持大便通畅，避免用力排便导致血压升高。（3）运动指导：指导患者出院后逐渐增加活动量，避免剧烈运动，可选择散步、太极拳等轻度运动方式，每次运动时间30分钟左右，每周3-5次。（4）定期复查指导：告知患者出院后1个月、3个月、6个月、12个月到医院复查，复查项目包括血压、心率、心电图、心脏超声、胸部CT、凝血功能等，以便医生及时了解病情变化，调整治疗方案。2.心理疏导：出院前与患者及家属沟通，了解其心理状态，告知患者手术成功，预后良好，缓解其担忧情绪。鼓励患者保持积极乐观的心态，回归正常生活。3.出院准备：协助患者办理出院手续，整理出院带药，告知出院后注意事项，留下联系x，以便患者及家属随时咨询。四、护理反思与改进（一）护理成效本次护理个案中，通过对该升主动脉夹层患者实施全面、系统的护理干预，取得了较好的护理成效。患者急性期疼痛得到有效缓解，血压、心率控制在理想范围，未出现主动脉破裂、心功能衰竭等严重并发症；手术顺利进行，术后未出现切口感染、肺部感染、深静脉血栓等并发症；患者及家属掌握了疾病相关知识及出院后注意事项，能够积极配合治疗护理；患者出院时生命体征稳定，心功能良好，能够独立进行日常活动。（二）护理亮点1.精准血压控制：建立有创动脉血压监测，根据血压变化及时调整硝普钠剂量，同时联合口服降压药物，实现了血压的精准控制，为手术治疗创造了良好条件。2.个体化疼痛管理：根据患者疼痛评分及时调整镇痛药物剂量，同时结合非药物镇痛方法，有效缓解了患者疼痛，提高了患者舒适度。3.全方位病情监测：密切监测生命体征、循环功能、呼吸功能、脏器功能等指标，及时发现病情变化，预防并发症发生。4.系统化健康指导：从用药、饮食、运动、复查等方面对患者及家属进行系统化健康指导，提高了患者的自我管理能力，促进了患者长期康复。（三