升主动脉粥样硬化护理个案

升主动脉粥样硬化护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，68岁，因“反复胸闷、胸痛3月余，加重伴气短1周”于2025年7月15日收入我院心血管内科。患者既往有高血压病史12年，最高血压180/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在140-150/85-95mmHg；2型糖尿病病史8年，口服“二甲双胍缓释片0.5gtid”，空腹血糖波动在7.0-8.5mmol/L，未规律监测餐后血糖；吸烟史40年，每日20支，未戒烟；饮酒史30年，每日饮白酒约2两，近1年饮酒量有所减少。否认冠心病、脑血管疾病家族史。（二）主诉与现病史患者3月前无明显诱因出现胸闷、胸痛，位于胸骨中下段，呈压榨样疼痛，每次持续3-5分钟，休息后可缓解，未予重视。1周前患者劳累后胸闷、胸痛症状加重，持续时间延长至10-15分钟，伴气短、乏力，休息后缓解不明显，夜间可平卧，无夜间阵发性呼吸困难。为求进一步诊治来我院就诊，门诊行心电图检查示：窦性心律，ST-T段Ⅱ、Ⅲ、aVF导联压低0.1-0.2mV。以“胸闷胸痛原因待查：冠心病？高血压3级很高危组；2型糖尿病”收入院。（三）体格检查T：36.5℃，P：88次/分，R：19次/分，BP：150/90mmHg，身高170-，体重85kg，BMI：29.4kg/m²。神志清楚，精神欠佳，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界无扩大。心率88次/分，律齐，心音有力，A2>P2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动对称有力。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞6.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比62%，淋巴细胞百分比32%，红细胞4.8×10¹²/L，血红蛋白145g/L，血小板230×10⁹/L。尿常规：尿糖（+），尿蛋白（-），尿酮体（-）。空腹血糖：8.2mmol/L，餐后2小时血糖：12.5mmol/L，糖化血红蛋白：7.8%。血脂：总胆固醇6.8mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.2mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L。肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素18μmol/L，直接胆红素6μmol/L，尿素氮5.5mmol/L，肌酐88μmol/L。心肌酶谱：肌酸激酶120U/L，肌酸激酶同工酶15U/L，乳酸脱氢酶180U/L，肌钙蛋白I0.05ng/mL（正常参考值<0.04ng/mL，轻度升高）。电解质：钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，钙2.3mmol/L。2.影像学检查：胸部X线片：心影大小形态尚可，主动脉结突出，升主动脉扩张，迂曲，肺野清晰，肋膈角锐利。心脏彩超：左室舒张末期内径50mm，左室收缩末期内径35mm，左室射血分数60%，升主动脉内径42mm（正常参考值25-35mm），主动脉壁增厚，回声增强，可见散在强回声斑块，最大斑块大小约5mm×3mm，位于升主动脉前壁，未见明显狭窄及反流。各房室腔大小正常，室壁运动协调，各瓣膜形态结构及启闭功能正常。颈动脉彩超：双侧颈总动脉、颈内动脉起始段内膜增厚，右侧颈总动脉分叉处可见大小约4mm×2mm的强回声斑块，左侧颈内动脉起始段可见大小约3mm×2mm的混合回声斑块，血流信号尚通畅，未见明显狭窄。腹部彩超：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。3.其他检查：心电图：窦性心律，心率88次/分，ST-T段Ⅱ、Ⅲ、aVF导联压低0.1-0.2mV，提示下壁心肌缺血。24小时动态心电图：窦性心律，偶发房性早搏（24小时共15次），未见室性早搏，ST-T段在活动时Ⅱ、Ⅲ、aVF导联压低可达0.2-0.3mV，休息后可恢复。24小时动态血压：平均血压145/90mmHg，白昼平均血压150/92mmHg，夜间平均血压135/85mmHg，血压昼夜节律消失。运动负荷试验：运动至BruceⅢ级时出现胸闷、胸痛症状，心电图示ST-T段Ⅱ、Ⅲ、aVF导联压低0.3mV，立即停止运动，休息5分钟后症状缓解，心电图恢复至试验前水平。冠状动脉CTA：左冠状动脉前降支近段可见轻度狭窄（约30%），回旋支中段可见中度狭窄（约50%），右冠状动脉近段可见轻度狭窄（约25%），升主动脉壁可见多发钙化斑块，管腔未见明显狭窄。（五）诊断与鉴别诊断1.诊断：升主动脉粥样硬化；冠心病稳定型心绞痛（CCSⅡ级）；高血压3级很高危组；2型糖尿病；肥胖症（BMI29.4kg/m²）；血脂异常（高胆固醇血症、高甘油三酯血症、低密度脂蛋白胆固醇升高、高密度脂蛋白胆固醇降低）。2.鉴别诊断：（1）急性心肌梗死：患者虽有胸闷、胸痛症状，但肌钙蛋白I仅轻度升高，心电图无动态演变，运动负荷试验停止运动后症状及心电图改变可恢复，冠状动脉CTA未见冠状动脉重度狭窄，故可排除。（2）主动脉夹层：患者无撕裂样胸痛，无血压明显不对称，心脏彩超及胸部X线片未提示主动脉夹层征象，故可排除。（3）肺栓塞：患者无呼吸困难、咯血、晕厥等症状，双下肢无水肿，D-二聚体未查，但结合临床表现及影像学检查，暂不考虑。（4）胃食管反流病：患者无反酸、烧心等症状，胸痛与进食无关，故可排除。（六）病情评估患者目前存在的主要问题：（1）胸闷、胸痛：与升主动脉粥样硬化及冠状动脉粥样硬化导致心肌缺血缺氧有关。（2）血压控制不佳：与患者未规律服药、生活方式不健康（吸烟、饮酒、肥胖）有关。（3）血糖控制不佳：与患者未规律监测血糖、饮食控制不佳、缺乏运动有关。（4）血脂异常：与患者饮食结构不合理、缺乏运动、遗传因素有关。（5）肥胖：与患者长期高热量饮食、缺乏运动有关。（6）吸烟、饮酒史：是动脉粥样硬化的重要危险因素。（7）知识缺乏：对升主动脉粥样硬化及冠心病的病因、临床表现、治疗及预防知识了解不足。（8）焦虑：与对疾病的担忧、害怕病情x有关。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.疼痛：胸痛与心肌缺血缺氧有关。2.有受伤的危险：与高血压导致头晕、乏力有关。3.血糖过高与胰岛素分泌不足、饮食控制不佳有关。4.血脂异常与饮食结构不合理、缺乏运动有关。5.营养失调：高于机体需要量与长期高热量饮食、缺乏运动有关。6.知识缺乏：缺乏升主动脉粥样硬化及冠心病的病因、治疗、护理及预防知识。7.焦虑与对疾病的担忧、害怕病情x有关。8.潜在并发症：急性心肌梗死、心律失常、心力衰竭、脑卒中。（二）护理目标1.患者胸闷、胸痛症状缓解或消失，发作频率减少。2.患者血压控制在目标范围内（<130/80mmHg），无头晕、乏力等不适，未发生受伤事件。3.患者空腹血糖控制在4.4-7.0mmol/L，餐后2小时血糖控制在<10.0mmol/L，糖化血红蛋白逐渐下降。4.患者血脂水平逐渐改善，总胆固醇<4.5mmol/L，甘油三酯<1.7mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇<1.8mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇>1.0mmol/L。5.患者体重逐渐下降，BMI控制在24kg/m²以内。6.患者及家属能够掌握升主动脉粥样硬化及冠心病的病因、治疗、护理及预防知识，能够积极配合治疗与护理。7.患者焦虑情绪缓解，心理状态稳定。8.患者未发生急性心肌梗死、心律失常、心力衰竭、脑卒中等并发症。（三）护理措施计划针对患者的护理诊断及护理目标，制定以下护理措施计划：1.疼痛护理：密切观察患者胸闷、胸痛的部位、性质、持续时间、诱发因素及缓解情况，遵医嘱给予抗心肌缺血药物，指导患者休息与活动。2.血压管理：监测血压变化，遵医嘱调整降压药物，指导患者正确服药，改善生活方式。3.血糖管理：监测血糖变化，遵医嘱调整降糖药物，给予饮食指导与运动指导。4.血脂管理：遵医嘱给予调脂药物，指导患者合理饮食，适当运动。5.营养支持：给予饮食指导，控制总热量摄入，调整饮食结构。6.健康指导：向患者及家属讲解疾病相关知识，指导患者正确服药、合理饮食、适当运动、戒烟限酒。7.心理护理：与患者沟通交流，了解其心理状态，给予心理疏导，缓解焦虑情绪。8.并发症预防：密切观察病情变化，监测生命体征、心电图、心肌酶谱等指标，及时发现并发症先兆，采取相应措施。三、护理过程与干预措施（一）疼痛护理患者入院后，密切观察胸闷、胸痛的情况，每2小时询问患者有无胸闷、胸痛，记录疼痛的部位、性质、持续时间、诱发因素及缓解情况。遵医嘱给予硝酸甘油片0.5mg舌下含服，当患者出现胸闷、胸痛时立即给予，用药后观察患者症状缓解情况及有无头痛、头晕、面部潮红等不良反应。患者入院当日下午出现胸闷、胸痛，持续约8分钟，给予硝酸甘油片0.5mg舌下含服后5分钟症状缓解，无明显不良反应。遵医嘱给予阿司匹林肠溶片100mgqd口服抗血小板聚集，氯吡格雷片75mgqd口服双联抗血小板，阿托伐他汀钙片20mgqn口服调脂稳定斑块，单硝酸异山梨酯缓释片40mgqd口服扩张冠状动脉。指导患者卧床休息，避免劳累、情绪激动，保持环境安静舒适，减少不良刺激。告知患者胸痛发作时不要紧张，立即卧床休息并呼叫护士，避免自行活动加重病情。经过护理，患者住院期间胸闷、胸痛症状发作频率明显减少，仅在入院当日及术后第2天各发作1次，症状较前减轻，持续时间缩短至3-5分钟，给予硝酸甘油后均能迅速缓解。（二）血压管理入院后给予患者血压监测，每日测量血压4次（8:00、12:00、16:00、20:00），必要时随时测量。记录血压变化情况，及时向医生汇报。患者入院时血压150/90mmHg，遵医嘱将硝苯地平缓释片调整为30mgbid口服，同时加用缬沙坦胶囊80mgqd口服。指导患者正确服用降压药物，告知患者药物的作用、用法、用量及注意事项，不可自行增减药量或停药。给予患者低盐饮食指导，每日食盐摄入量控制在5g以内，避免食用腌制食品、咸菜、酱菜等。指导患者保持情绪稳定，避免情绪激动，保证充足的睡眠，每日睡眠时间不少于7-8小时。告知患者避免突然改变体位，起床时动作缓慢，先在床上坐片刻，再缓慢站立，防止体位性低血压。患者住院期间血压逐渐下降，入院第3天血压降至140/85mmHg，第5天降至135/80mmHg，第7天降至130/78mmHg，达到目标血压范围，无头晕、乏力等不适症状，未发生受伤事件。（三）血糖管理监测患者血糖变化，每日测量空腹血糖及三餐后2小时血糖，每周测量1次糖化血红蛋白。记录血糖变化情况，及时向医生汇报。患者入院时空腹血糖8.2mmol/L，餐后2小时血糖12.5mmol/L，遵医嘱将二甲双胍缓释片调整为0.85gtid口服，加用格列齐特缓释片30mgqd口服。给予患者饮食指导，控制总热量摄入，根据患者的体重、身高、活动量计算每日所需热量，约为1800kcal/d。合理分配三餐，早餐占25%-30%，午餐占40%-45%，晚餐占25%-30%。食物选择以低糖、低脂、高纤维为主，多吃蔬菜、粗粮，适量摄入蛋白质，避免食用高糖、高脂肪、高胆固醇食物。指导患者适当运动，根据患者的病情及体力情况，制定运动计划，每日进行30分钟中等强度的有氧运动，如散步、太极拳、慢跑等，运动时间选择在餐后1-2小时进行，避免空腹运动。告知患者运动时注意事项，如出现头晕、心慌、出汗等不适症状，立即停止运动并休息。患者住院期间血糖逐渐下降，入院第3天空腹血糖7.5mmol/L，餐后2小时血糖10.5mmol/L；第5天空腹血糖7.0mmol/L，餐后2小时血糖9.5mmol/L；第7天空腹血糖6.5mmol/L，餐后2小时血糖8.5mmol/L，血糖控制情况良好。（四）血脂管理遵医嘱给予阿托伐他汀钙片20mgqn口服调脂稳定斑块，告知患者药物的作用、用法、用量及注意事项，不可自行停药或增减药量。给予患者饮食指导，减少高脂肪、高胆固醇食物的摄入，如动物内脏、肥肉、油炸食品等，增加富含不饱和脂肪酸食物的摄入，如植物油、鱼类、坚果等。指导患者适当运动，每日进行30分钟中等强度的有氧运动，有助于降低血脂水平。监测患者血脂变化，每周复查1次血脂，记录血脂指标的变化情况。患者入院时总胆固醇6.8mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.2mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L；入院第7天复查血脂：总胆固醇6.0mmol/L，甘油三酯2.2mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.8mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.1mmol/L，血脂水平较前有所改善。（五）营养支持评估患者的营养状况，患者BMI29.4kg/m²，属于肥胖，存在营养失调：高于机体需要量。给予患者饮食指导，控制总热量摄入，每日热量摄入约为1800kcal/d。调整饮食结构，增加蔬菜、水果、粗粮的摄入，减少主食的摄入，每日主食摄入量控制在250-300g以内。适量摄入蛋白质，每日蛋白质摄入量约为1.0-1.2g/kg，选择优质蛋白质，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品等。减少脂肪的摄入，每日脂肪摄入量控制在总热量的25%-30%以内，避免食用动物脂肪，选择植物油。告知患者少食多餐，避免暴饮暴食，细嚼慢咽。指导患者记录饮食日记，了解自己的饮食情况，便于调整饮食计划。患者住院期间能够积极配合饮食指导，饮食结构逐渐合理，体重较入院时下降1.5kg，BMI降至28.9kg/m²。（六）健康指导采用多种方式向患者及家属进行健康指导，包括个别讲解、发放健康宣教资料、观看视频等。向患者及家属讲解升主动脉粥样硬化及冠心病的病因、临床表现、治疗方法、护理措施及预防知识。告知患者高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟、饮酒、肥胖、缺乏运动等是动脉粥样硬化的危险因素，应积极控制这些危险因素。指导患者正确服用药物，告知患者各种药物的作用、用法、用量、注意事项及不良反应，不可自行增减药量或停药。指导患者定期复查，出院后1个月、3个月、6个月复查血常规、肝肾功能、血脂、血糖、心电图、心脏彩超等检查，如有不适及时就诊。指导患者戒烟限酒，告知患者吸烟对心血管系统的危害，帮助患者制定戒烟计划，逐渐减少吸烟量，直至戒烟；限制饮酒量，每日白酒摄入量控制在50ml以内，最好不饮酒。指导患者适当运动，根据自身情况选择合适的运动方式和运动强度，如散步、慢跑、太极拳、骑自行车等，每周运动3-5次，每次运动30-60分钟，运动强度以心率控制在（170-年龄）次/分以内为宜。患者及家属能够认真听取健康指导，积极提问，对疾病相关知识有了较全面的了解，能够正确复述药物的用法、用量及注意事项，表示出院后会积极配合治疗与护理，定期复查。（七）心理护理患者入院后因对疾病的担忧、害怕病情x而出现焦虑情绪，表现为精神紧张、睡眠不佳。护士主动与患者沟通交流，了解其心理状态，耐心倾听患者的诉说，给予心理支持与安慰。向患者讲解疾病的治疗x及预后情况，告知患者只要积极配合治疗与护理，控制危险因素，疾病可以得到有效控制，缓解患者的担忧。鼓励患者家属多陪伴患者，给予患者情感支持，让患者感受到家庭的温暖。指导患者采用放松技巧，如深呼吸、听轻音乐、冥想等，缓解紧张焦虑情绪。患者住院期间焦虑情绪逐渐缓解，精神状态好转，睡眠质量改善，能够积极配合治疗与护理。（八）并发症预防密切观察患者病情变化，监测生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）每2小时1次，病情稳定后改为每4小时1次。监测心电图变化，每日做1次心电图，必要时随时复查，观察有无心律失常、ST-T段改变等。监测心肌酶谱、肌钙蛋白I等指标，每日复查1次，及时发现心肌梗死先兆。观察患者有无呼吸困难、咳嗽、咳痰、下肢水肿等心力衰竭表现，有无头晕、头痛、肢体麻木、无力等脑卒中表现。告知患者如出现上述不适症状，立即告知护士。患者住院期间生命体征平稳，心电图无明显动态演变，心肌酶谱、肌钙蛋白I逐渐恢复正常，未出现急性心肌梗死、心律失常、心力衰竭、脑卒中等并发症。四、护理反思与改进（一）护理效果评价患者住院14天后，病情稳定，胸闷、胸痛症状未再发作。血压控制在130-135/75-80mmHg，达到目标血压范围。空腹血糖控制在6.0-6.5mmol/L，餐后2小时血糖控制在8.0-8.5mmol/L，血糖控制良好。血脂水平较入院时明显改善，总胆固醇5.5mmol/L，甘油三酯2.0mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.5mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.2mmol/L。体重下降2.5kg，BMI降至28.3kg/m²。患者及家属能够熟练掌握升主动脉粥样硬化及冠心病的病因、治疗、护理及预防知识，能够正确服用药物，掌握了饮食、运动、戒烟限酒等健康生活方式的要点。患者焦虑情绪完全缓解，心理状态稳定。住院期间未发生任何并发症，达到了护理目标。（二）护理过程中的亮点1.疼痛护理及时有效：护士密切观察患者胸闷、胸痛症状，发现症状后立即给予硝酸甘油舌下含服，并观察症状缓解情况，及时记录，为医生调整治疗方案提供了依据。同时，给予患者心理安慰，缓解患者的紧张情绪，有助于症状的缓解。2.多学科协作护理：在患者的护理过程中，与医生、营养师、康复师等多学科人员密切协作，为患者制定了个性化的治疗与护理方案。营养师为患者制定了合理的饮食计划，康复师为患者制定了适当的运动计划，促进了患者的康复。3.健康指导多样化：采用个别讲解、发放健康宣教资料、观看视频等多种方式向患者及家属进行健康指导，提高了患者及家属的学习兴趣和积极性，使患者及家属能够更好地掌握疾病相关知识。（三）护理过程中存在的问题1.健康指导的深度不够：虽然向患者及家属进行了健康指导，但在指导过程中，对一些知识点的讲解不够深入，如药物不良反应的观察、运动强度的具体控制等，导致患者及家属对这些知识点的理解不够透彻。2.对患者心理状态的评估不够全面：在患者住院初期，虽然发现患者存在焦虑情绪，但对