施莫尔结的护理个案

施莫尔结的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，58岁，退休工人，因“反复腰骶部疼痛3年，加重伴左下肢麻木1周”于2025年7月15日入院。患者3年前无明显诱因出现腰骶部酸胀疼痛，劳累后加重，休息后可缓解，未予系统诊治。1周前因弯腰搬重物后疼痛明显加剧，呈持续性钝痛，VAS评分由既往3分升至7分，伴左下肢外侧麻木感，行走约200米后需休息，夜间翻身时疼痛加重，影响睡眠。为求进一步治疗就诊我院，门诊以“腰椎施莫尔结”收入骨科病房。患者既往有高血压病史8年，血压最高达165/95mmHg，长期规律服用硝苯地平缓释片（20mgbid），血压控制在130-140/80-85mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认手术、外伤史；否认药物过敏史。吸烟30年，每日约10支，未戒烟；饮酒20年，每日饮用白酒约2两，入院后已戒酒。（二）身体评估T36.8℃，P78次/分，R19次/分，BP135/82mmHg，身高172-，体重78kg，BMI26.3kg/m²。神志清楚，精神状态稍差，慢性病容，营养中等。脊柱生理曲度存在，腰椎活动度受限：前屈30°，后伸10°，左侧屈15°，右侧屈20°，左右旋转各20°。L4-L5棘突间及左侧椎旁肌压痛明显，叩击痛（+），左侧直腿抬高试验40°（+），加强试验（+），右侧直腿抬高试验60°（-）；左下肢gu四头肌肌力4级，胫前肌肌力4级，踇背伸肌力4级，右侧肌力均为5级；左下肢外侧皮肤感觉减退（S4级），右侧感觉正常；双侧膝腱反射、跟腱反射对称引出，病理征未引出。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。（三）辅助检查评估1.影像学检查：腰椎X线片（2025年7月15日）示：腰椎生理曲度略变直，L4、L5椎体上下缘可见多发许莫氏结节形成，L4-L5椎间隙变窄，椎体边缘骨质增生。腰椎MRI（2025年7月16日）示：L4椎体下终板及L5椎体上终板见类圆形T1WI低信号、T2WI高信号影，边界清晰，相应椎间盘向周围轻度膨出，硬膜囊轻度受压，左侧神经根略增粗，脊髓信号未见明显异常。腰椎CT（2025年7月16日）示：L4-L5椎间盘密度减低，L4椎体下终板及L5椎体上终板骨质缺损，伴周围骨质硬化，符合施莫尔结表现。2.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比62%，血红蛋白145g/L，血小板计数220×10⁹/L，均在正常范围。血生化：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.3mmol/L，电解质（钾3.8mmol/L、钠1xmmol/L、氯102mmol/L）均正常。凝血功能：凝血酶原时间11.5s，活化部分凝血活酶时间35s，凝血酶时间16s，纤维蛋白原3.2g/L，均正常。C反应蛋白6.8mg/L（正常＜10mg/L），血沉15mm/h（正常男性＜15mm/h），提示无明显炎症反应。（四）心理与社会评估患者因疼痛持续不缓解且影响日常生活，出现焦虑情绪，担心病情x及治疗效果，夜间入睡困难，易醒。患者退休前从事体力劳动，性格较为固执，对疾病相关知识了解较少，存在“忍痛”观念，初期不愿配合止痛治疗。家属对患者病情较为关心，配偶每日前来探视，但对施莫尔结的护理知识掌握不足，希望获得专业的护理指导。患者家庭经济状况良好，医疗费用无明显压力，社会支持系统完善。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.慢性疼痛与施莫尔结导致的椎体终板损伤及椎间盘膨出压迫神经根有关。2.躯体活动障碍与疼痛限制腰椎活动及下肢肌力下降有关。3.焦虑与疼痛持续不缓解、担心疾病预后有关。4.睡眠形态紊乱与疼痛干扰睡眠及焦虑情绪有关。5.知识缺乏与对施莫尔结的疾病知识、治疗及康复护理方法不了解有关。6.有跌倒的风险与下肢麻木、肌力下降及疼痛导致步态不稳有关。（二）护理目标1.患者疼痛得到有效控制，VAS评分降至3分以下，夜间能安静入睡，睡眠时间达6-8小时/天。2.患者腰椎活动度逐渐改善，前屈达60°，后伸达20°，左右侧屈达30°，旋转达30°；下肢肌力恢复至5级，麻木感减轻或消失，行走距离增至500米以上。3.患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下，能主动与医护人员沟通病情及治疗方案。4.患者掌握施莫尔结的疾病知识、用药注意事项及康复锻炼方法，能独立完成正确的功能锻炼。5.患者住院期间无跌倒、坠床等意外事件发生。三、护理过程与干预措施（一）疼痛管理护理1.药物止痛护理：遵医嘱给予非甾体类抗炎药塞来昔布胶囊（200mgpobid），告知患者药物需在餐后服用，以减少胃肠道刺激。用药前评估患者胃肠道情况，询问有无胃溃疡病史，用药期间密切观察患者有无腹痛、反酸、黑便等不良反应。患者入院第3天诉上腹部轻微不适，及时与医生沟通，调整为塞来昔布胶囊（200mgpoqd）联合胃黏膜保护剂铝碳酸镁咀嚼片（1.0gpotid），用药后不适症状缓解。同时，避免患者自行服用其他止痛药物，防止药物相互作用。2.物理止痛护理：给予腰椎*局部冷敷与热敷交替治疗。入院前3天，因患者疼痛为急性加重期，给予冷敷（每次15-20分钟，每日3次），使用冰袋外包毛巾，避免冻伤皮肤；3天后改为热敷（每次20-30分钟，每日2次），促进*局部血液循环，缓解肌肉痉挛。同时，遵医嘱给予腰椎牵引治疗，牵引重量从体重的1/3开始（26kg），逐渐增加至1/2（39kg），每次牵引30分钟，每日1次。牵引过程中密切观察患者有无头晕、恶心、疼痛加剧等不适，若出现异常立即停止牵引。此外，给予低频脉冲电治疗，电极片置于L4-L5椎旁肌处，强度以患者感觉舒适且能耐受为宜，每次20分钟，每日2次。3.体位护理与疼痛评估：指导患者采取舒适卧位，仰卧位时在腰部垫一薄枕（高度约5-），维持腰椎生理曲度；侧卧位时在两腿之间夹一软枕，减轻腰椎压力。每2小时协助患者翻身1次，翻身时保持脊柱直线，避免扭曲。采用VAS评分法每日早晚各评估患者疼痛程度1次，并记录于疼痛护理单上，根据评分调整护理措施。患者入院第1天VAS评分7分，经上述干预后，第3天降至5分，第7天降至3分，第14天降至2分。（二）躯体活动障碍护理1.腰椎活动度训练：在患者疼痛缓解后（VAS≤3分），指导其进行腰椎功能锻炼。初期从被动锻炼开始，由护士协助患者进行腰椎前屈、后伸、侧屈及旋转训练，每个动作缓慢进行，幅度以患者耐受为宜，每次10-15分钟，每日2次。1周后过渡到主动锻炼，包括“五点支撑法”：患者仰卧位，双腿屈膝，双足、双肘及头部着地，将腰背部抬离床面，维持5-10秒后放下，每次10-15个，每日2次；“三点支撑法”：在五点支撑法基础上，逐渐去掉双肘支撑，仅用双足和头部支撑，每次8-10个，每日2次；“小燕飞”：患者俯卧位，双臂放于身体两侧，双腿伸直，同时将头、上肢和下肢抬起，离开床面，形似飞燕，维持3-5秒后放下，每次5-8个，每日2次。锻炼过程中强调动作标准，避免过度用力，若出现疼痛加剧立即停止。2.下肢功能锻炼：针对患者左下肢肌力下降，指导其进行直腿抬高训练：患者仰卧位，双腿伸直，缓慢抬起左下肢，抬高角度从30°开始，逐渐增加至60°，维持3-5秒后放下，每次10-15个，每日2次；gu四头肌收缩训练：患者仰卧位，双腿伸直，用力收缩gu四头肌，使髌骨上移，维持5秒后放松，每次20-30个，每日3次；踝关节背伸跖屈训练：患者仰卧位，踝关节缓慢背伸、跖屈，每个动作维持3秒，每次20个，每日3次。锻炼后评估下肢肌力及感觉变化，患者入院时左下肢肌力4级，感觉减退，经2周锻炼后，左下肢肌力恢复至5级，麻木感明显减轻。3.日常生活活动指导：指导患者避免弯腰搬重物，捡东西时采用屈膝下蹲、腰部挺直的姿势；避免长时间久坐、久站，久坐时在腰部放置靠垫，每坐30分钟起身活动5分钟；站立时保持挺胸收腹，避免含胸驼背；穿平底鞋，避免穿高跟鞋。协助患者完成日常生活活动，如洗漱、进食等，逐渐过渡到患者独立完成。患者入院初期行走需家属搀扶，经1周护理干预后可独立行走200米，2周后可独立行走500米以上。（三）心理护理1.焦虑情绪评估与沟通：采用焦虑自评x（SAS）对患者入院时进行评估，得分为65分，属于中度焦虑。每日与患者进行至少30分钟的沟通交流，耐心倾听其主诉，了解其焦虑的原因，给予情感支持和心理疏导。向患者解释施莫尔结的病因、治疗方法及预后，展示同类患者康复的案例，增强其治疗信心。鼓励患者表达内心感受，对其提出的问题给予及时、准确的解答，避免因信息缺乏导致焦虑加重。2.放松训练指导：指导患者进行深呼吸放松训练：患者取舒适卧位，闭上眼睛，缓慢吸气4秒，使腹部膨胀，再缓慢呼气6秒，重复10-15次，每日2次。同时，指导患者进行渐进式肌肉放松训练，从脚趾开始，逐渐向上至头部，依次收缩各部位肌肉5-10秒，再放松10-15秒，每次20-30分钟，每日1次。通过放松训练缓解患者的紧张情绪，改善睡眠质量。3.家庭支持系统调动：与患者家属沟通，告知其家属的支持对患者心理状态的重要性，鼓励家属多陪伴、关心患者，给予情感上的支持和鼓励。指导家属参与患者的康复过程，协助患者进行功能锻炼，共同x患者的饮食和作息，营造良好的家庭氛围。患者经2周心理护理后，SAS评分降至45分，焦虑情绪明显缓解，能主动配合治疗和护理。（四）睡眠护理1.睡眠环境营造：保持病房安静、整洁，温度控制在22-24℃，湿度50%-60%，光线柔和。避免在患者睡眠期间进行护理操作，如需操作需动作轻柔，减少噪音干扰。指导患者睡前关闭手机等电子设备，避免声光刺激。2.睡眠习惯调整：指导患者建立规律的作息时间，每日固定上床睡觉和起床时间，即使周末也不打乱生物钟。鼓励患者白天适当进行活动，避免午睡时间过长（不超过1小时），以保证夜间睡眠质量。睡前避免饮用咖啡、浓茶等刺激性饮品，可饮用温牛奶促进睡眠。3.疼痛干预与睡眠监测：确保患者睡前疼痛得到有效控制，若睡前VAS评分＞3分，及时与医生沟通，必要时给予临时止痛药物。采用睡眠监测表记录患者每日睡眠时长、入睡时间、觉醒次数及睡眠质量，根据监测结果调整护理措施。患者入院初期每日睡眠时长约4小时，觉醒次数3-4次，经护理干预后，第7天睡眠时长增至6小时，觉醒次数1-2次，第14天睡眠时长达7小时，觉醒次数0-1次，睡眠质量明显改善。（五）健康宣教护理1.疾病知识宣教：采用口头讲解、图文手册、视频演示等多种方式向患者及家属讲解施莫尔结的定义、病因（如椎间盘退变、外伤、劳损等）、临床表现（疼痛、麻木、活动障碍等）及治疗原则（保守治疗与手术治疗的适应证）。告知患者施莫尔结多为良性病变，通过规范的保守治疗和康复锻炼可有效缓解症状，预防病情x。2.用药知识宣教：向患者详细介绍所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应。如塞来昔布胶囊可能引起胃肠道不适、头痛等，铝碳酸镁咀嚼片需在两餐之间服用等。指导患者按时按量服药，不可自行增减剂量或停药，如有不适及时告知医护人员。3.康复锻炼宣教：制作康复锻炼流程图，向患者及家属演示各项锻炼动作的标准姿势和注意事项，确保患者能独立正确完成。告知患者康复锻炼需循序渐进，持之以恒，避免急于求成导致损伤。出院前再次强化康复锻炼知识，指导患者制定家庭锻炼计划，并定期复查。4.饮食与生活方式宣教：指导患者保持低盐、低脂饮食，多摄入富含钙、维生素D及蛋白质的食物，如牛奶、豆制品、鱼虾、新鲜蔬菜水果等，避免辛辣刺激性食物。鼓励患者戒烟，避免被动吸烟，因为吸烟会影响椎间盘的血液供应，加重退变。指导患者控制体重，BMI维持在18.5-23.9kg/m²，减轻腰椎负担。（六）安全护理1.跌倒风险评估与预防：入院时采用Morse跌倒风险评估x对患者进行评估，得分为45分，属于中度跌倒风险。在患者床头悬挂“防跌倒”标识，告知患者及家属跌倒的风险因素和预防措施。保持病房地面干燥、整洁，无障碍物，走廊及卫生间安装扶手，卫生间放置防滑垫。指导患者穿防滑鞋，起床时遵循“三部曲”：卧床30秒、坐起30秒、站立30秒后再行走。患者活动时需有家属或护士陪同，必要时使用助行器。2.病情观察与应急处理：密切观察患者病情变化，包括生命体征、疼痛程度、下肢感觉及肌力、有无大小便失禁等，发现异常及时报告医生。备好急救药品和器械，如甘露醇、地塞米松等，以防病情突然加重（如椎间盘突出急性加重导致脊髓压迫）。患者住院期间未发生跌倒、坠床等意外事件。四、护理反思与改进（一）护理效果评价患者住院21天，经过系统的护理干预后，各项护理目标均达成。疼痛方面：VAS评分由入院时7分降至出院时2分，夜间睡眠时长达7-8小时/天，睡眠质量良好。躯体活动方面：腰椎活动度明显改善，前屈达65°，后伸达25°，左右侧屈达35°，旋转达35°；左下肢肌力恢复至5级，麻木感消失，可独立行走1000米以上。心理状态方面：SAS评分由65分降至40分，焦虑情绪缓解，能主动与医护人员沟通，积极配合康复锻炼。知识掌握方面：患者及家属能准确复述施莫尔结的疾病知识、用药注意事项及康复锻炼方法，能独立完成“五点支撑法”“小燕飞”等锻炼动作。安全方面：住院期间无跌倒、坠床等意外事件发生。患者及家属对护理工作满意度为98%。（二）护理过程中的亮点1.疼痛管理的个体化：根据患者疼痛的急性加重期与缓解期，采用冷敷与热敷交替治疗，并结合腰椎牵引、低频脉冲电治疗等物理疗法，同时合理调整药物剂量和种类，实现了疼痛的有效控制，避免了单一止痛方法的*局限性。2.康复锻炼的循序渐进：在患者疼痛缓解后，从被动锻炼过渡到主动锻炼，从简单动作到复杂动作，逐步增加锻炼强度和难度，既保证了锻炼效果，又避免了过度锻炼导致的损伤。同时，采用图文手册和视频演示相结合的方式进行康复指导，提高了患者的掌握程度。3.心理护理与家庭支持的结合：通过焦虑x评估患者情绪状态，针对性地进行心理疏导和放松训练，并充分调动家庭支持系统，让家属参与患者的康复过程，增强了患者的治疗信心，促进了心理状态的改善。（三）护理过程中存在的不足1.健康宣教的深度不足：虽然患者及家属掌握了施莫尔结的基本知识和康复方法，但对于疾病的长期预防措施（如如何避免腰椎退变进一步加重、长期保持正确姿势的技巧等）讲解不够深入，部分内容患者理解不够透彻。2.康复锻炼的x力度有待加强：患者在进行康复锻炼时，虽然护士会进行指导和示范，但由于病房患者较多，