肺癌免疫治疗的护理个案

肺癌免疫治疗的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，68岁，因“咳嗽伴痰中带血2月余，加重1周”于2025年3月10日入院。患者2月前无明显诱因出现阵发性干咳，偶有少量白色黏痰，痰中带血丝，量约1-2ml/日，无胸痛、胸闷、发热、盗汗等不适。自行服用“止咳糖浆”后症状无缓解，1周前咳嗽频率增加，痰中带血量较前增多，遂至我院就诊。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“缬沙坦胶囊80mgqd”，血压控制在130-140/80-85mmHg；有2型糖尿病病史8年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L。否认冠心病、慢性支气管炎等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史，吸烟40年，20支/日，已戒烟5年，少量饮酒史30年，已戒酒3年。（二）入院体格检查体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压135/82mmHg，身高172-，体重65kg，体重x21.8kg/m²。神志清楚，精神尚可，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音。左肺上叶可闻及少量湿性啰音，右肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（三）辅助检查结果1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65.2%，淋巴细胞比例28.5%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L。生化全项：谷丙转氨酶45U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶38U/L，总胆红素18.5μmol/L，白蛋白38g/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，空腹血糖7.2mmol/L，糖化血红蛋白6.8%，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）15.6ng/ml（参考值0-5ng/ml），细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）8.9ng/ml（参考值0-3.3ng/ml），神经元特异性烯醇化酶（NSE）12.5ng/ml（参考值0-16.3ng/ml）。2.影像学检查：胸部增强CT（2025年3月8日）示：左肺上叶尖段可见一大小约3.5-×2.8-的不规则软组织肿块影，边界不清，可见毛刺征及胸膜牵拉征，增强扫描呈不均匀强化；左肺门及纵隔内（4R、5区）可见多发肿大淋巴结，最大径约1.5-；双肺内未见其他明显结节影，双侧胸腔未见积液。腹部超声示：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。头颅MRI及全身骨扫描未见明显转移征象。3.病理检查：于2025年3月9日行CT引导下左肺上叶肿块穿刺活检术，病理结果示：（左肺上叶）非小细胞肺癌，鳞癌分化；免疫组化：PD-L1表达阳性（TPS评分50%），CK5/6（+），P63（+），TTF-1（-），NapsinA（-），Ki-67x约40%。（四）疾病诊断与分期根据患者临床表现、影像学检查及病理结果，诊断为：1.左肺上叶鳞癌（cT2bN2M0ⅢB期）；2.高血压病2级（很高危组）；3.2型糖尿病。（五）治疗方案选择患者为*局部晚期非小细胞肺癌，PD-L1表达阳性（TPS50%），经多学科会诊后，决定采用免疫治疗联合同步放化疗的治疗方案。具体方案：帕博利珠单抗200mgivgttq3w，共6个周期，同步行胸部放疗（总剂量60Gy/30f，5次/周）。二、护理计划与目标（一）护理问题评估通过对患者入院后的全面评估，确定存在以下主要护理问题：1.疼痛：与肿瘤压迫周围组织及放疗引起的*局部组织损伤有关；2.焦虑：与对疾病预后不确定、治疗方案不了解及担心治疗副作用有关；3.营养失调：低于机体需要量的风险，与肿瘤消耗、放疗后食欲下降及可能出现的胃肠道反应有关；4.有感染的风险：与免疫治疗导致免疫功能紊乱、放疗引起黏膜损伤有关；5.皮肤黏膜完整性受损的风险：与放疗引起的放射性皮肤损伤有关；6.知识缺乏：缺乏肺癌免疫治疗及放疗相关的知识。（二）护理目标1.患者疼痛程度控制在NRS评分≤3分，舒适度提高；2.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理；3.患者营养状况维持良好，体重稳定或略有增加，白蛋白水平维持在35g/L以上；4.患者治疗期间无感染发生，体温维持在正常范围，血常规指标正常；5.患者放射性皮肤损伤控制在Ⅰ级以内，无皮肤破损及感染；6.患者及家属掌握肺癌免疫治疗及放疗的相关知识，能正确识别和应对常见副作用。（三）具体护理计划1.疼痛护理计划：采用NRS评分法每日评估患者疼痛情况，根据疼痛评分给予相应的镇痛措施；遵医嘱使用镇痛药物，并观察药物疗效及不良反应；指导患者采用非药物镇痛方法，如放松训练、音乐疗法等。2.心理护理计划：主动与患者及家属沟通，建立良好的护患关系；向患者及家属详细讲解疾病相关知识、治疗方案及预期效果；鼓励患者表达内心感受，及时给予心理疏导；邀请治疗成功的患者分享经验，增强患者治疗信心。3.营养支持护理计划：评估患者营养状况，制定个性化的饮食计划；指导患者进食高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物；定期监测患者体重、白蛋白、血红蛋白等营养指标；若患者出现食欲下降或胃肠道反应，及时给予对症处理，必要时遵医嘱给予肠内或肠外营养支持。4.感染预防护理计划：严格执行无菌操作技术，加强手卫生；保持病室环境清洁，定期开窗通风，每日空气消毒；密切监测患者体温、血常规及感染相关症状；指导患者注意个人卫生，保持口腔、皮肤清洁；避免患者去人群密集的场所，预防交叉感染。5.皮肤护理计划：向患者及家属讲解放射性皮肤损伤的相关知识及预防措施；放疗前协助患者清洁放疗区域皮肤，避免使用刺激性护肤品；放疗期间每日观察放疗区域皮肤情况，根据皮肤反应程度给予相应的护理；指导患者穿着宽松、柔软、透气的棉质衣物，避免摩擦放疗区域皮肤。6.健康宣教计划：制定肺癌免疫治疗及放疗相关的健康宣教资料；采用口头讲解、图文并茂、视频演示等多种方式向患者及家属进行健康宣教；定期组织患者及家属参加健康讲座，解答其疑问；指导患者及家属正确记录治疗期间的身体状况，如有异常及时就医。三、护理过程与干预措施（一）疼痛护理干预患者入院时主诉左胸部轻度疼痛，NRS评分2分。护理人员每日早晚各评估一次疼痛情况，并记录于疼痛护理单。指导患者采用深呼吸、缓慢放松等放松训练方法，每日3次，每次15分钟。同时，为患者创造安静、舒适的休息环境，减少外界刺激。治疗第2周，患者因放疗开始出现左胸部疼痛加重，NRS评分升至4分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3gpoq12h。用药后30分钟评估疼痛情况，NRS评分降至2分。护理人员密切观察患者用药后的不良反应，如有无胃肠道不适、头晕等，患者未出现明显不良反应。治疗第4周，患者疼痛再次加重，NRS评分5分，遵医嘱调整镇痛方案，给予盐酸羟考酮缓释片10mgpoq12h，用药后疼痛控制在NRS评分2-3分。期间，护理人员指导患者正确服用缓释片，告知其不可掰开、咀嚼或研磨，如需调整剂量需遵医嘱。同时，继续鼓励患者采用音乐疗法等非药物镇痛措施，患者疼痛控制效果良好。（二）心理护理干预患者入院初期表现出明显的焦虑情绪，担心治疗效果及副作用，夜间睡眠质量差。护理人员主动与患者沟通，耐心倾听其内心感受，给予情感支持。向患者及家属详细讲解左肺上叶鳞癌ⅢB期的治疗x、免疫治疗联合同步放化疗的优势及成功案例，发放相关的健康宣教手册。每周组织一次病友交流会，邀请治疗效果较好的患者分享经验，患者逐渐打开心扉，与其他病友交流治疗心得。同时，指导患者进行渐进式肌肉放松训练，每日睡前1次，每次20分钟，帮助患者缓解焦虑情绪，改善睡眠质量。治疗2周后，患者焦虑情绪明显缓解，能主动与医护人员沟通治疗相关问题，睡眠质量得到改善，每晚可入睡6-7小时。（三）营养支持护理干预入院时患者体重65kg，白蛋白38g/L，营养状况中等。护理人员根据患者的饮食习惯和营养需求，制定了个性化的饮食计划：每日主食摄入250-300g，以粗粮为主；蛋白质摄入1.2-1.5g/kg，如鱼、虾、瘦肉、鸡蛋、牛奶等；多食用新鲜蔬菜和水果，每日摄入蔬菜500g以上，水果200-350g。指导患者少食多餐，避免辛辣、油腻、刺激性食物。治疗第3周，患者出现食欲下降，每日进食量较前减少约1/3，体重降至63kg。护理人员及时与患者沟通，调整饮食种类，制作色香味俱全的食物，如番茄炒蛋、清蒸鱼、蔬菜粥等，刺激患者食欲。同时，遵医嘱给予甲地孕酮分散片160mgpoqd，促进食欲。一周后，患者食欲逐渐恢复，进食量增加，体重稳定在63.5kg。治疗第5周，患者出现轻度恶心，无呕吐，遵医嘱给予维生素B6片10mgpotid，症状缓解。定期监测患者营养指标，治疗期间白蛋白维持在35-38g/L，血红蛋白维持在120-125g/L，营养状况良好。（四）感染预防护理干预护理人员严格执行无菌操作技术，在为患者进行静脉穿刺、换药等操作时，严格遵守手卫生规范。病室每日开窗通风2次，每次30分钟，每日用含氯消毒剂擦拭床头柜、床栏等物品表面1次，每周进行空气消毒2次。密切监测患者体温，每日测量4次，如体温超过37.3℃及时报告医生。指导患者保持口腔清洁，每日早晚刷牙，饭后漱口，使用软毛牙刷，避免口腔黏膜损伤。鼓励患者多饮水，每日饮水量1500-2000ml，促进代谢废物排出。治疗第4周，患者出现白细胞计数轻度下降，为3.8×10⁹/L，护理人员加强对患者的观察，告知患者注意保暖，避免受凉，避免去人群密集的场所。遵医嘱给予利可君片20mgpotid，一周后复查血常规，白细胞计数升至5.2×10⁹/L。治疗期间，患者未出现发热、咳嗽加重等感染症状，感染预防措施有效。（五）皮肤护理干预放疗前，护理人员协助患者清洁左胸部放疗区域皮肤，告知患者放疗期间保持皮肤清洁干燥，避免使用肥皂、沐浴露等刺激性清洁用品，避免摩擦、抓挠放疗区域皮肤，避免暴晒。为患者选择宽松、柔软、透气的棉质衣物，减少对皮肤的刺激。放疗第2周，患者放疗区域皮肤出现轻度发红，呈淡粉红色，无瘙痒、疼痛，为放射性皮肤损伤Ⅰ级。护理人员每日用温水清洁皮肤后，涂抹比亚芬乳膏，每日2次，轻轻按摩至吸收。指导患者避免摩擦发红区域皮肤，保持皮肤透气。放疗第4周，患者皮肤发红程度略有加重，但仍为Ⅰ级，无破损及感染。继续给予比亚芬乳膏外涂，加强皮肤护理。放疗结束后1周，患者放疗区域皮肤发红逐渐消退，未出现皮肤破损、感染等并发症。（六）免疫治疗副作用观察与护理患者于2025年3月15日开始第一次帕博利珠单抗治疗，护理人员在用药前严格核对药物名称、剂量、有效期，检查药液有无浑浊、沉淀。用药时选择外周静脉留置针，缓慢静脉滴注，滴注时间不少于30分钟。用药期间密切观察患者生命体征及有无过敏反应，如皮疹、瘙痒、呼吸困难等。患者第一次用药过程顺利，无明显不良反应。治疗第3周期（2025年5月10日），患者出现腹泻症状，每日排便3-4次，为黄色稀便，无腹痛、便血。护理人员及时报告医生，遵医嘱给予蒙脱石散3gpotid，同时指导患者清淡饮食，避免食用生冷、油腻食物，多饮水，防止脱水。用药3天后，患者腹泻症状缓解，每日排便1-2次，恢复正常。治疗第4周期，患者出现轻度乏力，活动后明显，护理人员指导患者合理安排休息与活动，避免过度劳累，保证充足的睡眠。同时，加强营养支持，增加蛋白质和维生素的摄入。一周后，患者乏力症状有所改善。治疗期间，患者未出现严重的免疫相关不良反应，如肺炎、心肌炎、肝炎等。（七）放疗副作用观察与护理患者于2025年3月20日开始胸部放疗，放疗剂量为2Gy/次，5次/周。放疗第1周，患者无明显放疗副作用。放疗第2周，患者出现轻度干咳，无咳痰，护理人员指导患者多饮水，给予超声雾化吸入（生理盐水20ml+布地奈德混悬液2mg）每日2次，缓解呼吸道黏膜刺激。放疗第3周，患者干咳症状加重，影响睡眠，遵医嘱给予右美沙芬愈创甘油醚糖浆10mlpotid，用药后干咳症状缓解。放疗第5周，患者出现轻度放射性食管炎，表现为进食时胸骨后烧灼感，无吞咽困难。护理人员指导患者进食温凉、细软、易消化的食物，避免食用过烫、过硬、辛辣刺激性食物，少食多餐。遵医嘱给予硫糖铝混悬液10mlpotid，保护食管黏膜。一周后，患者胸骨后烧灼感症状减轻。放疗结束后2周，患者干咳及胸骨后烧灼感症状逐渐消失。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理方面：采用NRS评分法动态评估患者疼痛情况，及时调整镇痛方案，将药物镇痛与非药物镇痛相结合，有效控制了患者的疼痛程度，提高了患者的舒适度。同时，加强对镇痛药物不良反应的观察，确保了用药安全。2.心理护理方面：通过建立良好的护患关系、详细的健康宣教、病友交流会及放松训练等多种措施，有效缓解了患者的焦虑情绪，增强了患者治疗的信心，促进了患者的积极配合。3.皮肤护理方面：在放疗前就对患者进行放射性皮肤损伤的预防宣教，放疗期间密切观察皮肤情况，及时给予比亚芬乳膏外涂等护理措施，将患者的放射性皮肤损伤控制在Ⅰ级以内，未出现皮肤破损及感染等并发症。4.副作用观察与护理方面：密切观察患者免疫治疗及放疗相关的副作用，做到早发现、早报告、早处理。对于出现的腹泻、乏力、放射性食管炎等副作用，及时采取有效的护理措施和药物治疗，缓解了患者的症状，保证了治疗的顺利进行。（二）护理不足1.健康宣教的深度和广度有待加强：虽然对患者及家属进行了肺癌免疫治疗及放疗相关的健康宣教，但在宣教内容的深度和广度上还存在不足。例如，对于免疫治疗可能出现的罕见但严重的免疫相关不良反应（如免疫性心肌炎、免疫性肝炎等）的宣教不够详细，患者及家属对这些不良反应的认识和识别能力有待提高。2.营养评估的全面性不足：在营养支持护理过程中，主要通过体重、白蛋白、血红蛋白等指标评估患者的营养状况，缺乏对患者饮食摄入总量、食物种类搭配及营养物质吸收情况的详细评估，可能导致饮食计划的制定不够精准。3.出院后的延续性护理不够完善：患者出院时虽然给予了详细的出院指导，但出院后的随访和延续性护理措施不够完善，无法及时了解患者出院后的康复情况、副作用变化及心理状态，不能给予及时的护理指导和支持。（三）改进措施1.加强健康宣教培训，丰富宣教