肺炎球菌肺炎的护理个案

肺炎球菌肺炎的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，72岁，因“发热伴咳嗽、咳痰5天，加重1天”于2025年10月20日收入我院呼吸内科。患者否认吸烟史，有高血压病史10年，长期口服硝苯地平缓释片（30mgqd），血压控制在130-140/80-90mmHg；糖尿病病史8年，皮下注射胰岛素（早12U、晚10U），空腹血糖控制在7-8mmol/L。（二）主诉与现病史患者5天前受凉后出现发热，体温最高达39.2℃，伴畏寒、寒战，同时出现咳嗽，咳铁锈色痰，量约50ml/日，无咯血、胸痛，无呼吸困难。自行口服“阿莫西林胶囊”（0.5gtid）3天，症状无明显缓解。1天前上述症状加重，体温持续在39.5℃以上，咳嗽频繁，咳痰量增多，伴胸闷、气促，活动后明显，遂来我院急诊就诊。急诊查血常规：白细胞计数15.6×10⁹/L，中性粒细胞百分比88.2%；胸部CT示：右肺下叶大片状高密度影，考虑细菌性肺炎。为进一步诊治收入院。（三）既往史与个人史既往史：高血压病史10年，糖尿病病史8年，否认冠心病、慢性阻塞性肺疾病等病史；否认手术、外伤史；否认输血史；否认食物、药物过敏史。个人史：生于本地，无长期外地居住史，否认粉尘、毒物接触史，否认烟酒嗜好。婚育史：已婚，配偶健在，育有1子1女，均体健。家族史：否认家族性遗传疾病史。（四）身体评估入院时体温39.6℃，脉搏112次/分，呼吸26次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度92%（自然空气下）。神志清楚，精神萎靡，急性病容，发育正常，营养中等。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，右肺下叶叩诊呈浊音，听诊可闻及湿性啰音，左肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.血常规（2025-10-20急诊）：白细胞计数15.6×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比88.2%（参考值50-70%），淋巴细胞百分比8.5%（参考值20-40%），血红蛋白130g/L（参考值120-160g/L），血小板计数220×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L）。2.血生化（2025-10-20急诊）：谷丙转氨酶45U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶40U/L（参考值0-40U/L），总胆红素15μmol/L（参考值3.4-17.1μmol/L），白蛋白35g/L（参考值35-50g/L），尿素氮6.5mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），肌酐85μmol/L（参考值53-106μmol/L），血糖9.8mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），血钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠1xmmol/L（参考值135-145mmol/L）。3.血气分析（2025-10-20急诊，自然空气下）：pH7.38（参考值7.35-7.45），PaO₂65mmHg（参考值80-100mmHg），PaCO₂38mmHg（参考值35-45mmHg），BE-1.5mmol/L（参考值-3至+3mmol/L），SaO₂92%（参考值95-98%）。4.痰培养+药敏（2025-10-20入院后）：肺炎链球菌生长，对青霉素、头孢曲松敏感，对红霉素耐药。5.胸部CT（2025-10-20急诊）：右肺下叶可见大片状高密度影，边界模糊，内可见支气管充气征，纵隔内未见肿大淋巴结，双侧胸腔未见积液。6.心电图（2025-10-20入院后）：窦性心动过速，心率110次/分，未见ST-T段异常。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.气体交换受损与肺部炎症导致肺通气、换气功能障碍有关。2.清理呼吸道无效与气道分泌物增多、黏稠，咳嗽无力有关。3.体温过高与肺部细菌感染引起的炎症反应有关。4.营养失调：低于机体需要量与发热、消耗增加，食欲下降有关。5.焦虑与病情较重、担心疾病预后有关。6.潜在并发症：感染性休克、呼吸衰竭、肺脓肿、电解质紊乱等。（二）护理目标1.患者气体交换功能改善，血氧饱和度维持在95%以上，呼吸困难、胸闷症状缓解。2.患者能有效咳嗽咳痰，气道通畅，肺部湿性啰音减少或消失。3.患者体温在48-72小时内降至正常范围，发热伴随症状缓解。4.患者营养状况得到改善，体重稳定或略有增加，白蛋白水平维持在正常范围。5.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理。6.患者未发生并发症，或并发症得到及时发现和有效处理。（三）护理措施计划1.气体交换受损的护理：给予持续低流量吸氧（2-3L/min），监测血氧饱和度变化；协助患者取半坐卧位，以利于呼吸；密切观察患者呼吸频率、节律、深度及呼吸困难程度；遵医嘱使用抗生素及祛痰平喘药物，观察药物疗效及不良反应。2.清理呼吸道无效的护理：鼓励患者有效咳嗽咳痰，指导患者正确的咳嗽方法（深吸气后屏气3-5秒，然后用力咳嗽，将痰液咳出）；每日给予超声雾化吸入2-3次，每次15-20分钟，雾化液为生理盐水20ml+氨溴索30mg；协助患者翻身、拍背，每2小时1次，拍背时由下向上、由外向内轻轻拍打；必要时给予吸痰，严格执行无菌操作。3.体温过高的护理：密切监测体温变化，每4小时测量体温1次，并记录于体温单上；体温超过38.5℃时，给予物理降温（温水擦浴、冰袋冷敷前额等），若物理降温效果不佳，遵医嘱给予药物降温（如布洛芬混悬液10ml口服）；及时补充水分，鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于1500ml；保持室内空气流通，室温维持在22-24℃，湿度50-60%；及时更换汗湿的衣物和床单，保持皮肤清洁干燥。4.营养失调的护理：评估患者的营养状况，制定合理的饮食计划；给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，如牛奶、鸡蛋羹、瘦肉粥、新鲜蔬菜水果汁等；少食多餐，避免进食辛辣、油腻、刺激性食物；对于食欲极差的患者，遵医嘱给予静脉营养支持，如输注复方氨基酸、脂肪乳等；定期监测患者的体重、白蛋白、血红蛋白等营养指标。5.焦虑的护理：主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉说，了解患者的焦虑原因；向患者及家属讲解肺炎球菌肺炎的病因、治疗方法、预后及护理措施，消除患者的顾虑；鼓励患者家属多陪伴患者，给予心理支持；为患者创造安静、舒适的住院环境，保证患者充足的休息。6.潜在并发症的护理：密切观察患者的生命体征、意识状态、皮肤黏膜颜色及温度、尿量等变化；监测血常规、血生化、血气分析等指标；若患者出现血压下降（收缩压<90mmHg）、心率增快（>120次/分）、意识模糊、尿量减少（<30ml/h）等感染性休克表现，立即报告医生，并配合抢救；若患者出现呼吸困难加重、血氧饱和度持续下降、PaO₂<60mmHg等呼吸衰竭表现，及时做好气管插管、机械通气的准备；观察患者痰液的颜色、性质、量，若出现脓痰、咯血等症状，警惕肺脓肿的发生；定期监测电解质，及时发现并纠正电解质紊乱。三、护理过程与干预措施（一）入院当天护理干预患者入院后，立即安置于呼吸内科普通病房，给予持续低流量吸氧（2L/min），监测血氧饱和度为93%。协助患者取半坐卧位，减轻呼吸困难。测量体温39.7℃，脉搏115次/分，呼吸28次/分，血压1x/86mmHg。遵医嘱给予生理盐水100ml+头孢曲松钠2.0g静脉滴注，q12h；生理盐水20ml+氨溴索30mg静脉推注，bid；布洛芬混悬液10ml口服降温。同时给予超声雾化吸入（生理盐水20ml+氨溴索30mg），每日2次。鼓励患者多饮水，指导患者有效咳嗽咳痰。向患者及家属介绍病房环境、主管医生、责任护士及相关规章制度，讲解疾病相关知识，缓解患者焦虑情绪。晚餐给予患者瘦肉粥1小碗，患者进食顺利。夜间监测体温波动在38.2-38.8℃之间，血氧饱和度维持在92-94%，呼吸24-26次/分，患者睡眠欠佳，给予安慰护理后略有改善。（二）入院第2天护理干预患者晨起体温38.1℃，脉搏105次/分，呼吸24次/分，血压135/82mmHg，血氧饱和度94%（吸氧2L/min）。患者主诉咳嗽较前频繁，咳痰量增多，为铁锈色痰，易于咳出。协助患者翻身、拍背，每2小时1次，患者能有效咳出痰液。遵医嘱继续给予头孢曲松钠、氨溴索等药物治疗，上午行第二次超声雾化吸入。复查血常规：白细胞计数12.3×10⁹/L，中性粒细胞百分比82.5%，较入院时有所下降。血生化：血糖8.5mmol/L，较入院时降低，继续给予胰岛素皮下注射，监测空腹及三餐后血糖。饮食方面，患者早餐进食鸡蛋羹1份，午餐进食米饭半碗、清蒸鱼1块、炒青菜1份，食欲较前改善。下午患者体温降至37.8℃，血氧饱和度95%，呼吸22次/分。夜间患者体温维持在37.5-37.8℃，睡眠质量较前提高。（三）入院第3天护理干预患者体温37.2℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg，血氧饱和度96%（吸氧2L/min）。患者咳嗽、咳痰症状明显减轻，痰液由铁锈色转为淡黄色，量减少。肺部听诊右肺下叶湿性啰音较前减少。遵医嘱减少吸氧流量至1.5L/min，监测血氧饱和度仍维持在95%以上。继续给予原方案药物治疗，雾化吸入改为每日1次。患者食欲良好，三餐均正常进食，午餐进食米饭1碗、红烧肉少量、炒时蔬1份。复查血气分析（吸氧1.5L/min）：pH7.40，PaO₂78mmHg，PaCO₂39mmHg，SaO₂96%。下午协助患者下床活动，在病房内缓慢行走10分钟，患者无明显不适。夜间患者体温正常，睡眠良好。（四）入院第4-7天护理干预入院第4天，患者体温维持在36.5-37.0℃，呼吸18-20次/分，血氧饱和度97-98%（停氧后）。遵医嘱停止吸氧，继续给予头孢曲松钠抗感染治疗。患者咳嗽、咳痰症状进一步减轻，痰液为白色黏液痰，量少。肺部听诊右肺下叶湿性啰音基本消失。指导患者进行呼吸功能锻炼，如缩唇呼吸、腹式呼吸等，每次10-15分钟，每日2次。入院第5天，痰培养结果回报为肺炎链球菌，对头孢曲松敏感，继续原抗生素方案。患者饮食正常，体重无明显变化。入院第6-7天，患者病情稳定，无发热、咳嗽、咳痰等不适症状，肺部听诊呼吸音清。复查血常规：白细胞计数7.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比65.3%，恢复正常。血生化：血糖7.2mmol/L，白蛋白36g/L。胸部CT复查示：右肺下叶炎症较前明显吸收。遵医嘱逐渐减少药物用量，准备出院。（五）出院前护理干预出院前1天，对患者及家属进行出院指导：①用药指导：遵医嘱口服头孢呋辛酯片0.5g，bid，共7天，告知患者按时服药，不可自行停药或增减剂量，注意观察药物不良反应；②饮食指导：继续给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，避免辛辣、油腻食物，戒烟酒；③休息与活动指导：保证充足的休息，避免劳累，逐渐增加活动量，避免剧烈运动；④病情观察指导：告知患者出院后若出现发热、咳嗽、咳痰加重、呼吸困难等症状，及时就医；⑤复查指导：出院后1周复查胸部CT，定期监测血压、血糖；⑥预防措施：注意保暖，避免受凉，保持室内空气流通，避免去人群密集的场所，必要时接种肺炎球菌疫苗。四、护理反思与改进（一）护理过程中的优点1.病情观察及时准确：入院后密切监测患者的生命体征、意识状态、呼吸功能、痰液变化及实验室检查指标，及时发现病情变化，为医生调整治疗方案提供了依据。例如，患者入院时体温较高，及时给予物理降温及药物降温，体温在48小时内逐渐下降；密切观察血氧饱和度变化，及时调整吸氧流量，保证了患者的氧供。2.护理措施落实到位：严格按照护理计划执行各项护理措施，如有效咳嗽咳痰指导、翻身拍背、雾化吸入等，促进了患者气道通畅，肺部炎症吸收。抗生素使用及时规范，严格遵守给药时间和剂量，保证了药物疗效。3.心理护理与健康指导并重：在护理过程中，注重与患者及家属的沟通交流，及时了解患者的心理状态，给予心理支持，缓解了患者的焦虑情绪。同时，分阶段进行健康指导，从入院时的环境介绍、疾病知识讲解到出院前的用药、饮食、休息等指导，提高了患者及家属的自我护理能力。4.多学科协作良好：与医生、营养师等密切配合，针对患者的病情和营养状况，制定了个性化的治疗和护理方案。例如，根据患者的血糖水平，及时调整胰岛素用量，保证了血糖的稳定；与营养师沟通，为患者制定了合理的饮食计划，改善了患者的营养状况。（二）护理过程中存在的不足1.对患者心理需求的关注不够深入：虽然给予了患者心理护理，但在患者入院初期，由于病情较重，患者存在明显的焦虑情绪，未能及时采取更具针对性的心理干预措施，如音乐疗法、放松训练等，患者的睡眠质量在入院当天受到一定影响。2.呼吸功能锻炼的指导不够系统：在患者病情稳定后，开始指导患者进行呼吸功能锻炼，但锻炼的方法和时间安排不够系统，患者对锻炼的重要性认识不足，参与积极性有待提高。3.对糖尿病饮食的指导不够细致：患者有糖尿病病史，虽然给予了饮食指导，但对于具体食物的摄入量、烹饪方法等指导不够细致，患者在住院期间的血糖仍有一定波动。4.出院指导的形式较为单一：出院指导主要以口头讲解为主，患者及家属可能存在记忆不牢固的情况，未能结合书面材料或视频等形式进行指导，影响了指导效果。（三）改进措施1.加强心理护理培训，提高护士的心理干预能力：定期