肺血管炎咯血的护理个案

肺血管炎咯血的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女，52岁，因“反复咳嗽、咳痰3年，加重伴咯血5天”于2025年7月12日收入我院呼吸内科。患者3年前无明显诱因出现咳嗽、咳白色黏痰，偶有活动后气促，在外院诊断为“支气管炎”，予抗感染治疗后症状缓解，但易反复。5天前患者受凉后咳嗽加重，咳黄色脓痰，痰中带鲜红色血丝，每日咯血约5-10ml，活动后气促明显，伴低热，体温波动于37.5-38.0℃，无胸痛、盗汗、体重下降等症状。为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“咯血原因待查”收入院。患者既往有“类风湿关节炎”病史8年，长期口服“甲氨蝶呤10mg/周、羟氯喹0.2gbid”治疗，病情控制尚可。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，无吸烟、饮酒史。（二）入院身体评估入院时体温37.8℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度93%（未吸氧状态）。神志清楚，精神萎靡，急性病容。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常分泌物。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿性啰音，以右下肺明显。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿、畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（三）辅助检查结果1.实验室检查：血常规：白细胞计数11.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比82.3%，淋巴细胞百分比12.5%，血红蛋白115g/L，血小板计数256×10⁹/L；凝血功能：凝血酶原时间12.5s，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35.2s，纤维蛋白原3.2g/L，D-二聚体0.5mg/L；血沉65mm/h；C反应蛋白28mg/L；抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）：髓过氧化物酶（MPO）-ANCA阳性（滴度1:320），蛋白酶3（PR3）-ANCA阴性；类风湿因子（RF）：85IU/ml；抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）：阴性；肝肾功能、电解质、血糖、血脂均未见明显异常；痰培养：未检出致病菌；痰找抗酸杆菌：阴性。2.影像学检查：胸部CT（2025年7月12日）：双肺多发斑片状、条索状高密度影，以双下肺为主，部分病灶内可见小空洞形成，双肺血管纹理增粗、紊乱，纵隔内未见明显肿大淋巴结，心影大小形态正常，双侧胸腔未见积液。3.支气管镜检查（2025年7月14日）：气管、左右主支气管及各叶段支气管黏膜充血、水肿，右下叶基底段支气管开口处可见活动性出血，予冰盐水灌洗后出血暂时停止，于该部位取组织活检，病理结果提示：肺组织慢性炎症，伴血管壁炎性细胞浸润，符合血管炎改变。（四）疾病诊断与病情分析根据患者临床表现、辅助检查及病理结果，目前诊断为：1.显微镜下多血管炎（肺血管炎的一种类型）；2.咯血；3.类风湿关节炎。病情分析：患者因显微镜下多血管炎累及肺血管，导致血管壁炎症、坏死，血管通透性增加，从而出现咯血症状。患者入院时咯血每日5-10ml，属于小量咯血，但存在活动后气促、低热，双肺可闻及湿性啰音，胸部CT提示双肺多发病灶，且ANCA阳性（MPO-ANCA滴度较高），提示病情处于活动期，有咯血加重风险，需密切观察病情变化，及时采取有效的护理措施。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.有窒息的危险：与咯血不畅、血液堵塞气道有关。2.气体交换受损：与肺血管炎导致肺组织炎症、肺功能下降有关。3.体温过高：与肺组织炎症反应有关。4.焦虑：与担心咯血预后、疾病反复有关。5.知识缺乏：与对肺血管炎疾病知识、治疗及护理方法不了解有关。6.有感染的危险：与机体抵抗力下降、支气管镜检查操作有关。（二）护理目标1.患者咯血期间未发生窒息，咯血症状逐渐缓解至停止。2.患者气体交换功能改善，血氧饱和度维持在95%以上，气促症状缓解。3.患者体温恢复至正常范围（36.3-37.2℃）。4.患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗与护理。5.患者及家属掌握肺血管炎咯血的相关知识、治疗及护理方法。6.患者住院期间未发生感染并发症。（三）护理措施计划针对以上护理诊断及目标，制定如下护理措施计划：1.预防窒息的护理措施：绝对卧床休息，取患侧卧位（根据胸部CT提示右下肺病灶，取右侧卧位）；密切观察咯血颜色、量及性质，监测生命体征；准备好急救物品，如吸引器、气管插管、止血药物等；指导患者有效咳嗽、咳痰，避免剧烈咳嗽，咯血时头偏向一侧，及时咳出痰液及血液。2.改善气体交换的护理措施：给予鼻导管吸氧，氧流量2-3L/min；监测血氧饱和度、呼吸频率、节律及深度；鼓励患者进行有效呼吸训练，如缩唇呼吸、腹式呼吸；遵医嘱使用抗炎、平喘药物，观察药物疗效及不良反应。3.降温护理措施：密切监测体温变化，每4小时测量一次体温并记录；体温超过38.5℃时，给予物理降温，如温水擦浴、冰袋冷敷等；遵医嘱使用退热药物，观察药物效果及不良反应；鼓励患者多饮水，补充水分丢失。4.缓解焦虑的护理措施：主动与患者沟通交流，了解其心理状态；向患者讲解疾病的相关知识、治疗方案及成功案例，增强其治疗信心；鼓励家属陪伴患者，给予情感支持；为患者创造安静、舒适的住院环境，减少不良刺激。5.健康指导措施：向患者及家属讲解肺血管炎的病因、临床表现、治疗方法及预后；指导患者正确服用药物，告知药物的用法、用量、作用及不良反应；指导患者避免诱发咯血的因素，如受凉、劳累、情绪激动等；告知患者定期复查的重要性及复查项目。6.预防感染的护理措施：严格执行无菌操作，尤其是进行吸痰、支气管镜检查等操作时；保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物；加强口腔护理，每日2次；观察患者体温、咳嗽、咳痰情况，及时发现感染迹象；遵医嘱使用抗生素，观察药物疗效及不良反应。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（2025年7月12日-7月14日）患者入院后，立即安置于呼吸内科普通病房，给予单人房间，保持环境安静、整洁，温度控制在22-24℃，湿度50-60%。绝对卧床休息，取右侧卧位，床头抬高30°，以利于呼吸和减少咯血时血液流入健侧肺。给予鼻导管吸氧，氧流量2L/min，监测血氧饱和度为93-94%。遵医嘱建立静脉通路，给予生理盐水500ml+注射用甲泼尼龙琥珀酸钠40mgivgttqd抗炎治疗，氨甲环酸0.5g+生理盐水100mlivgttbid止血治疗，以及氨溴索30mg+生理盐水100mlivgttbid化痰治疗。密切观察患者病情变化，每1小时测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，每2小时观察咯血颜色、量及性质。入院当天下午16:00，患者突然出现咯血增多，一次咯血量约30ml，为鲜红色血液，伴咳嗽、气促，血氧饱和度下降至88%。立即通知医生，协助患者取头低足高位，头偏向一侧，同时给予负压吸引器吸痰，清除口腔及气道内的血液。遵医嘱给予垂体后叶素5U+生理盐水20mliv缓慢推注，之后以垂体后叶素10U+生理盐水500mlivgtt维持，滴速为10滴/分。经过上述处理后，患者咯血逐渐减少，约30分钟后咯血停止，血氧饱和度回升至92%。期间密切观察患者意识状态、面色、皮肤温度等，未发生窒息。患者入院时体温37.8℃，给予温水擦浴，擦拭额头、颈部、腋窝、腹gu沟等大血管处，每次擦拭时间15-20分钟，每4小时测量一次体温。7月13日晨体温降至37.3℃，继续监测体温变化。加强口腔护理，每日用生理盐水棉球擦拭口腔2次，保持口腔清洁湿润，患者口腔黏膜无破损、异味。患者因突然咯血增多而出现明显焦虑情绪，表现为烦躁不安、失眠。护士主动与患者沟通，耐心倾听其感受，向其解释咯血增多的原因及目前采取的治疗措施，告知患者只要积极配合治疗，咯血症状会逐渐控制。同时鼓励家属陪伴患者，给予情感支持。为患者创造安静的休息环境，夜间减少探视，必要时遵医嘱给予地西泮5mgpoqn助眠，患者睡眠质量逐渐改善。7月14日，患者在*局部麻醉下行支气管镜检查，术前向患者及家属详细讲解检查的目的、过程、注意事项及可能的并发症，签署知情同意书。术前禁食禁水6小时，术前30分钟给予阿托品0.5mgim以减少呼吸道分泌物，苯巴比妥钠0.1gim镇静。检查过程中密切观察患者生命体征及意识状态，检查结束后协助患者返回病房，告知患者禁食禁水2小时，待麻醉清醒后可进食温凉流质饮食。观察患者有无咯血、胸痛、呼吸困难等并发症，患者术后无明显不适，咯血症状未加重。（二）病情稳定期护理（2025年7月15日-7月22日）支气管镜检查后，患者咯血症状明显缓解，每日咯血量减少至1-2ml，为痰中带血丝。继续给予甲泼尼龙琥珀酸钠40mgivgttqd抗炎，氨甲环酸0.5givgttbid止血治疗。根据患者病情，逐渐调整氧流量至1-2L/min，血氧饱和度维持在95%以上，气促症状缓解。体温方面，患者体温波动于36.5-37.0℃，恢复至正常范围，停止物理降温，改为每日测量体温2次。鼓励患者多饮水，每日饮水量约1500-2000ml，以促进代谢产物排出。在用药护理方面，密切观察药物不良反应。甲泼尼龙琥珀酸钠可能引起血糖升高、血压升高、消化道出血等不良反应，每日监测患者血糖、血压变化，患者血糖、血压均在正常范围；给予胃黏膜保护剂奥美拉唑40mgivgttqd，预防消化道出血，患者无腹痛、黑便等消化道不适症状。垂体后叶素使用过程中，观察患者有无腹痛、腹泻、血压升高等不良反应，患者未出现明显不良反应，于7月16日遵医嘱停用垂体后叶素。加强呼吸道护理，指导患者进行有效咳嗽、咳痰，方法为：患者取坐位或半卧位，深呼吸后屏气3-5秒，然后用力咳嗽，将痰液咳出。每日给予翻身、拍背2-3次，拍背时手指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内轻轻拍打患者背部，促进痰液排出。患者痰液逐渐由黄色脓痰转为白色黏痰，量逐渐减少，双肺湿性啰音较前减少。患者焦虑情绪明显减轻，能主动与护士沟通交流，积极配合治疗与护理。护士继续给予健康指导，向患者讲解肺血管炎的治疗是一个长期的过程，需要坚持服药，定期复查。指导患者正确服用口服药物，如甲氨蝶呤10mg/周，每周固定时间服用，服用后注意观察有无恶心、呕吐、口腔溃疡等不良反应；羟氯喹0.2gbid，服用期间注意定期检查眼底。告知患者避免食用辛辣、刺激性食物，避免受凉、劳累，保持情绪稳定。预防感染方面，严格执行无菌操作，吸痰时使用一次性吸痰管，吸痰前后洗手。保持病房空气流通，每日开窗通风2次，每次30分钟。观察患者咳嗽、咳痰情况，痰液颜色、量及性质无明显变化，血常规、C反应蛋白等炎症指标逐渐下降，血沉由65mm/h降至35mm/h，未发生感染并发症。（三）出院前期护理（2025年7月23日-7月25日）患者病情稳定，咯血停止，无咳嗽、咳痰，气促症状消失，体温正常，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。复查血常规：白细胞计数7.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比65.2%，血红蛋白120g/L；血沉30mm/h；C反应蛋白8mg/L；胸部CT（2025年7月24日）：双肺病灶较前吸收好转，无新发病灶。遵医嘱将甲泼尼龙琥珀酸钠改为口服泼尼松片60mgqd，逐渐减量，氨甲环酸停用。护士对患者及家属进行出院前健康指导：1.用药指导：严格遵医嘱服用泼尼松片，不可自行增减剂量或停药，告知患者激素减量的方法及时间表；继续服用甲氨蝶呤、羟氯喹，注意药物不良反应。2.生活指导：保持规律作息，避免劳累，适当进行轻度活动，如散步；注意保暖，避免受凉；饮食清淡、易消化，富含营养，多吃新鲜蔬菜水果，避免辛辣刺激性食物；保持情绪稳定，避免情绪激动。3.病情观察：告知患者出院后如出现咯血、咳嗽、咳痰、发热、气促等症状，应及时就医。4.复查指导：出院后1周复查血常规、血沉、C反应蛋白；1个月复查胸部CT、肝肾功能；3个月复查ANCA、类风湿因子等指标，如有异常及时调整治疗方案。协助患者办理出院手续，整理出院资料，告知患者出院后注意事项及联系x，以便患者随时咨询。患者及家属对护理工作表示满意，于2025年7月25日顺利出院。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.咯血应急处理及时有效：患者入院当天下午出现咯血增多时，护士能迅速判断病情，立即通知医生，并采取头低足高位、负压吸引、遵医嘱使用止血药物等措施，避免了窒息的发生，为患者的治疗争取了时间。2.病情观察细致全面：在患者住院期间，护士密切观察患者的生命体征、咯血情况、咳嗽咳痰情况、体温变化及药物不良反应等，及时发现病情变化，为医生调整治疗方案提供了依据。例如，在使用甲泼尼龙琥珀酸钠期间，每日监测血糖、血压，给予胃黏膜保护剂，预防了药物不良反应的发生。3.心理护理到位：患者因咯血及疾病反复出现焦虑情绪时，护士能主动与患者沟通交流，给予心理支持，鼓励家属陪伴，帮助患者缓解焦虑情绪，增强治疗信心，提高了患者的配合度。4.健康指导个性化：根据患者的病情及治疗阶段，给予个性化的健康指导，包括用药指导、生活指导、病情观察指导及复查指导等，使患者及家属掌握了疾病的相关知识和护理方法，为患者出院后的自我管理奠定了基础。（二）护理不足1.对患者疾病认知的评估不够深入：在入院初期，虽然对患者进行了健康指导，但对患者及家属对肺血管炎疾病的认知程度评估不够全面，导致健康指导的针对性不够强。例如，患者初期对激素治疗的副作用存在担忧，但护士未及时发现并进行详细的解释。2.康复训练指导不足：在患者病情稳定后，虽然鼓励患者适当活动，但未制定系统的康复训练计划，如呼吸功能训练的频率、强度等不够明确，不利于患者肺功能的进一步恢复。3.与医生的沟通协作有待加强：在患者治疗过程中，虽然能及时向医生汇报病情变化，但在一些治疗方案的理解和执行方面，与医生的沟通