肺石墨纤维化护理个案

肺石墨纤维化护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者男性，56岁，已婚，初中文化程度，退休煤矿井下作业人员，井下工作年限28年，主要从事掘进工作。患者于2025年3月10日因“反复咳嗽、咳痰伴活动后气促5年，加重1周”入院。患者自述5年前无明显诱因出现咳嗽，以干咳为主，偶有白色黏痰，量约5-10ml/日，活动后出现气促，休息后可缓解，未予重视。近1年来症状逐渐加重，日常行走100米即感气促明显，夜间可平卧，无夜间阵发性呼吸困难。1周前因受凉后咳嗽、咳痰症状加重，痰液变为黄色黏痰，量增至20-30ml/日，活动后气促加剧，休息后缓解困难，伴乏力、食欲减退，无发热、胸痛、咯血等症状。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“肺间质纤维化？”收入呼吸内科。（二）主诉反复咳嗽、咳痰伴活动后气促5年，加重1周。（三）现病史患者5年前无明显诱因出现咳嗽，干咳为主，偶有白色黏痰，量少，活动后气促，休息后可缓解，未行特殊检查及治疗。近1年上述症状逐渐加重，活动耐量明显下降，日常活动如穿衣、洗漱即感气促。1周前受凉后咳嗽加重，咳黄色黏痰，量约20-30ml/日，不易咳出，活动后气促明显加剧，休息30分钟后仍难以缓解，伴乏力、食欲减退，体重较前1个月下降约3kg。无发热（体温最高36.8℃）、胸痛、咯血、盗汗等症状。门诊查胸部CT示：双肺弥漫性间质改变，以双下肺为主，可见网格状、条索状阴影，伴多发小结节影，考虑肺纤维化。为进一步治疗收入院。自发病以来，患者精神状态欠佳，睡眠尚可，饮食差，大小便正常，体重下降。（四）既往史既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤史。否认输血史。否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地计划执行。（五）个人史与家族史生于原籍，久居本地。井下煤矿掘进工作28年，长期接触煤尘、石墨粉尘，工作期间未规范佩戴防尘口罩。吸烟史30年，每日约20支，未戒烟。少量饮酒史，每周饮酒1-2次，每次约50ml白酒，无酗酒史。否认粉尘、化学物质接触史（除职业暴露外）。否认疫区、疫水接触史。适龄结婚，配偶及子女均体健。否认家族性遗传病史，否认家族中有类似疾病患者。（六）身体评估T：36.5℃，P：92次/分，R：24次/分，BP：125/80mmHg，SpO：88%（未吸氧状态下），身高172-，体重60kg，BMI：20.4kg/m。患者神志清楚，精神萎靡，发育正常，营养中等，呈慢性病容，自动体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呈桶状胸趋势，双侧呼吸动度减弱，以双下肺明显。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，可闻及散在细湿啰音及Velcro啰音，以双下肺为主。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤。心界不大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（七）辅助检查1.血常规：白细胞计数8.5×10/L，中性粒细胞百分比72%，淋巴细胞百分比22%，红细胞计数4.8×10/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10/L。2.血气分析（未吸氧）：pH7.38，PaO58mmHg，PaCO45mmHg，HCO25mmol/L，BE-1mmol/L。3.肝肾功能：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶40U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白28g/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐85μmol/L，尿酸350μmol/L。4.电解质：血钾3.5mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯100mmol/L，血钙2.2mmol/L。5.凝血功能：凝血酶原时间12.0秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L，凝血酶时间16秒。6.肿瘤标志物：癌胚抗原2.5ng/ml，细胞角蛋白19片段3.0ng/ml，神经元特异性烯醇化酶12.0ng/ml，均在正常范围。7.肺功能检查：用力肺活量（FVC）2.1L，占预计值65%；第一秒用力呼气量（FEV）1.8L，占预计值70%；FEV/FVC85.7%；肺总量（TLC）6.0L，占预计值80%；残气量（RV）2.5L，占预计值95%；一氧化碳弥散量（DLco）45%，占预计值降低明显。提示限制性通气功能障碍伴弥散功能重度减退。8.胸部CT（2025年3月10日）：双肺肺野透亮度稍减低，双肺弥漫性分布网格状、条索状阴影，以双下肺及肺外周带明显，伴多发直径2-5mm小结节影，部分结节呈不规则形，边界欠清；双肺胸膜下可见少许蜂窝状改变，支气管血管束增粗、紊乱；纵隔内未见明显肿大淋巴结，心影大小形态正常，双侧胸膜无增厚，无胸腔积液。印象：双肺弥漫性间质改变，考虑肺石墨纤维化可能性大。9.心电图：窦性心律，心率92次/分，大致正常心电图。（八）诊断与诊断依据1.诊断：肺石墨纤维化（I期）；慢性支气管炎急性发作；轻度低氧血症。2.诊断依据：①患者为老年男性，有28年煤矿井下掘进工作史，长期接触石墨粉尘，有30年吸烟史；②反复咳嗽、咳痰伴活动后气促5年，加重1周，查体双肺可闻及散在细湿啰音及Velcro啰音；③胸部CT示双肺弥漫性网格状、条索状阴影伴多发小结节影，胸膜下少许蜂窝状改变；④肺功能提示限制性通气功能障碍伴弥散功能重度减退；⑤血气分析示PaO58mmHg，提示轻度低氧血症；⑥血常规示中性粒细胞百分比升高，考虑合并细菌感染。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.气体交换受损与肺间质纤维化导致肺弥散功能障碍、通气/血流比例失调有关。2.清理呼吸道无效与气道分泌物增多、黏稠，咳嗽无力有关。3.活动无耐力与缺氧、呼吸困难、体能消耗增加有关。4.营养失调：低于机体需要量与食欲减退、能量消耗增加有关。5.焦虑与疾病迁延不愈、担心预后及生活质量下降有关。6.知识缺乏与对肺石墨纤维化疾病知识、治疗及自我护理方法不了解有关。7.有感染的危险与机体抵抗力下降、气道防御功能减弱有关。（二）护理目标1.生理功能目标：①患者呼吸困难症状缓解，SpO维持在92%以上（吸氧状态下），血气分析PaO提升至65mmHg以上；②气道分泌物能够有效排出，咳嗽、咳痰症状减轻；③活动耐力逐渐提高，能够完成日常活动如穿衣、洗漱、如厕等无明显气促；④营养状况改善，体重在住院期间增加0.5-1kg，白蛋白水平恢复正常。2.心理社会目标：①患者焦虑情绪缓解，能够主动与医护人员沟通病情，积极配合治疗；②掌握肺石墨纤维化的疾病知识、治疗方案及自我护理方法；③住院期间无肺部感染等并发症发生。（三）护理计划要点1.呼吸功能护理：给予氧疗，监测血氧饱和度及血气分析；指导有效呼吸方法，促进气体交换。2.呼吸道护理：协助患者有效排痰，保持气道通畅；遵医嘱给予雾化吸入治疗。3.活动与休息指导：根据患者耐受程度制定活动计划，循序渐进增加活动量，保证充足休息。4.营养支持护理：评估患者营养状况，制定个性化饮食计划，保证营养摄入。5.心理护理：加强与患者沟通，给予心理疏导，缓解焦虑情绪。6.健康宣教：向患者及家属讲解疾病知识、治疗药物的作用与不良反应、自我护理方法等。7.病情观察与并发症预防：密切监测生命体征、症状变化，预防感染等并发症。三、护理过程与干预措施（一）呼吸功能护理1.氧疗护理：患者入院时SpO88%（未吸氧），血气分析PaO58mmHg，遵医嘱给予鼻导管吸氧，氧流量2L/min。护理人员每2小时监测一次SpO，并记录在护理单上。每日复查血气分析，根据结果调整氧流量。告知患者及家属氧疗的重要性，不可自行调节氧流量或停止吸氧。观察患者吸氧后的呼吸困难症状是否缓解，如呼吸频率、节律的变化。入院第3天，患者SpO维持在93%-95%（吸氧2L/min），血气分析PaO66mmHg，PaCO43mmHg，呼吸困难症状较前减轻。2.呼吸功能训练：指导患者进行缩唇呼吸和腹式呼吸训练。缩唇呼吸方法：患者用鼻吸气，吸气时腹部隆起，然后用口呼气，呼气时口唇缩成口哨状，缓慢呼气，吸呼比为1:2-3，每次训练10-15分钟，每日3次。腹式呼吸训练：患者取舒适体位，双手分别放在胸部和腹部，用鼻缓慢吸气，使腹部隆起，胸部尽量不动，然后用口缓慢呼气，腹部内陷，每日训练2-3次，每次15-20分钟。训练过程中，护理人员在旁指导，及时纠正患者的不正确动作，鼓励患者坚持训练。通过呼吸功能训练，改善患者的通气功能，增加肺泡通气量，减少呼吸功耗。3.体位护理：协助患者采取舒适的体位，如半坐卧位或端坐位，以减轻呼吸困难。对于长期卧床患者，每2小时协助翻身一次，更换体位，促进肺部血液循环，改善肺通气。在翻身时，注意观察患者的呼吸情况，避免体位变动过快导致不适。（二）呼吸道护理1.有效排痰指导：患者咳嗽、咳痰明显，痰液黄色黏痰，不易咳出。护理人员指导患者进行有效咳嗽排痰：患者取坐位或立位，身体前倾，双手放在腹部，先进行深呼吸，然后在呼气末屏气片刻，再用力咳嗽2-3次，利用腹肌力量将痰液咳出。对于咳嗽无力的患者，协助其进行胸部叩击：患者取侧卧位或坐位，护理人员手指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内轻轻叩击患者背部，力度以患者能耐受为宜，每次叩击5-10分钟，叩击后指导患者咳嗽排痰。每日进行2-3次胸部叩击。2.雾化吸入护理：遵医嘱给予生理盐水20ml+盐酸氨溴索30mg雾化吸入，每日2次，每次15-20分钟。雾化吸入前，向患者解释雾化吸入的目的、方法及注意事项。协助患者取舒适体位，连接好雾化器，调节雾量大小，使雾滴大小适宜（直径2-5μm），以利于药物沉积在气道和肺部。雾化吸入过程中，观察患者的呼吸、面色等情况，如有不适及时停止。雾化吸入后，指导患者漱口，清洁口腔，防止口腔真菌感染。协助患者咳嗽排痰，观察痰液的性质、量及颜色变化。经过雾化吸入治疗后，患者痰液逐渐变得稀薄，易于咳出，咳嗽、咳痰症状较前减轻，入院第5天，痰液变为白色黏痰，量约10ml/日。3.保持呼吸道湿润：鼓励患者多饮水，每日饮水量保持在1500-2000ml，以稀释痰液，利于排痰。对于饮水困难的患者，遵医嘱给予静脉补液，维持体液平衡。（三）活动与休息护理1.活动计划制定：根据患者的肺功能情况、活动耐力及病情变化，制定个性化的活动计划。入院初期，患者活动耐力较差，指导患者卧床休息，减少活动量，可在床上进行四肢的主动和被动活动，如屈伸四肢、翻身等，每次活动10-15分钟，每日2-3次。随着病情的好转，逐渐增加活动量，如在床边站立、缓慢行走，行走距离从50米开始，逐渐增加至100米、150米等，每次活动后休息15-20分钟，避免过度劳累。活动过程中，护理人员陪同在旁，密切观察患者的呼吸、心率、SpO及有无头晕、乏力、气促等不适症状，如有异常及时停止活动，给予休息和吸氧。2.休息环境营造：为患者提供安静、舒适、空气新鲜的休息环境，保持室内温度在22-24℃，湿度在50%-60%。避免室内烟雾、粉尘及刺激性气味，减少对呼吸道的刺激。保证患者充足的睡眠，每日睡眠时间不少于8小时，必要时遵医嘱给予镇静催眠药物，改善睡眠质量。（四）营养支持护理1.营养状况评估：入院时评估患者的营养状况，身高172-，体重60kg，BMI20.4kg/m，白蛋白38g/L，食欲减退。结合患者的病情，考虑存在轻度营养不良风险。2.饮食计划制定：根据患者的营养需求和口味偏好，制定个性化的饮食计划。给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜和水果等。每日总热量摄入约2500-3000kcal，蛋白质摄入量为1.2-1.5g/kg体重。避免食用辛辣、油腻、刺激性食物，以免加重胃肠道负担。少食多餐，每日5-6餐，以减轻单次进食量过多引起的呼吸困难。3.饮食护理措施：为患者创造良好的进食环境，进食时协助患者采取半坐卧位或坐位，以利于吞咽和呼吸。鼓励患者进食，对于食欲差的患者，可遵医嘱给予胃肠动力药或助消化药物，如多潘立酮、乳酶生等。监测患者的进食量和体重变化，每周测量体重1-2次，并记录在护理单上。入院第7天，患者食欲较前改善，每日进食量明显增加，体重增至60.5kg。4.营养支持治疗：如患者经口进食无法满足营养需求，遵医嘱给予肠内营养制剂或静脉营养支持。本例患者经饮食指导和护理后，进食量逐渐增加，未给予肠内或静脉营养支持。（五）心理护理1.心理状态评估：患者因疾病迁延不愈，担心预后及生活质量下降，出现焦虑情绪，表现为精神萎靡、情绪低落、睡眠欠佳，主动与医护人员沟通较少。2.心理疏导措施：护理人员主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉说，了解其内心的担忧和需求，给予情感支持和安慰。向患者讲解肺石墨纤维化的疾病知识、治疗x及成功案例，增强患者战胜疾病的信心。鼓励患者家属多陪伴患者，给予家庭支持，让患者感受到关爱和温暖。指导患者采用放松技巧，如听轻音乐、深呼吸、冥想等，缓解焦虑情绪。每日与患者沟通交流1-2次，每次15-20分钟，观察患者的心理状态变化。经过心理护理后，患者焦虑情绪逐渐缓解，入院第5天，能够主动与医护人员沟通病情，积极配合治疗和护理。（六）用药护理1.药物治疗方案：患者入院后遵医嘱给予以下药物治疗：①抗感染治疗：注射用头孢哌酮舒巴坦钠2.0g+生理盐水100ml静脉滴注，每12小时一次；②祛痰治疗：盐酸氨溴索30mg静脉推注，每日2次，联合生理盐水20ml+盐酸氨溴索30mg雾化吸入，每日2次；③抗炎治疗：甲泼尼龙琥珀酸钠40mg+生理盐水100ml静脉滴注，每日一次；④对症支持治疗：复方氨基酸注射液250ml静脉滴注，每日一次，维生素C注射液2.0g+生理盐水250ml静脉滴注，每日一次。2.用药护理措施：①严格按照医嘱执行药物治疗，准确掌握药物的剂量、用法、给药途径及时间。②密切观察药物的疗效和不良反应：头孢哌酮舒巴坦钠可能引起过敏反应、胃肠道反应等，用药前严格执行皮试，用药过程中观察患者有无皮疹、瘙痒、恶心、呕吐等症状；甲泼尼龙琥珀酸钠长期使用可能引起血糖升高、血压升高、消化道出血、骨质疏松等不良反应，监测患者的血糖、血压变化，观察有无腹痛、黑便等消化道出血症状，告知患者补充钙剂和维生素D，预防骨质疏松；盐酸氨溴索可能引起胃肠道不适，观察患者有无恶心、呕吐等症状。③做好药物宣教：向患者及家属讲解所用药物的作用、用法、不良反应及注意事项，告知患者按时按量服药，不可自行增减剂量或停药。3.用药效果观察：经过抗感染、祛痰、抗炎等药物治疗后，患者咳嗽、咳痰症状明显减轻，痰液由黄色黏痰变为白色黏痰，量减少；呼吸困难症状缓解，SpO维持在93%-95%（吸氧2L/min）；血常规复查示白细胞计数7.0×10/L，中性粒细胞百分比65%，感染得到控制。入院第7天，遵医嘱将甲泼尼龙琥珀酸钠逐渐减量。（七）健康宣教1.疾病知识宣教：向患者及家属讲解肺石墨纤维化的病因、病理生理、临床表现、诊断方法、治疗原则及预后等知识，让患者及家属对疾病有全面的认识。强调长期接触石墨粉尘是本病的主要病因，告知患者脱离粉尘环境的重要性。2.氧疗知识宣教：指导患者及家属正确使用氧疗设备，如鼻导管、氧气管的连接方法，氧流量的调节等。告知患者氧疗的注意事项，如氧气筒要放置在阴凉通风处，远离火源，避免剧烈碰撞；鼻导管每日更换，保持清洁；不可自行停止吸氧或调节氧流量。3.呼吸功能训练宣教：向患者及家属演示缩唇呼吸和腹式呼吸的方法，指导患者坚持每日进行呼吸功能训练，以改善肺功能。告知患者呼吸功能训练要循序渐进，持之以恒。4.饮食与营养宣教：指导患者养成良好的饮食习惯，给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，避免辛辣、油腻、刺激性食物。鼓励患者多饮水，保持呼吸道湿润。5.活动与休息宣教：指导患者根据自身情况制定合理的活动计划，循序渐进增加活动量，避免过度劳累。保证充足的睡眠，避免熬夜。6.戒烟宣教：强调吸烟对肺部疾病的危害，鼓励患者戒烟。告知患者戒烟的方法，如逐渐减少吸烟量、避免接触吸烟环境、寻求家人和朋友的支持等。必要时遵医嘱给予戒烟药物辅助戒烟。7.定期复查宣教：告知患者出院后要定期复查，如胸部CT、肺功能、血气分析等，以便及时了解病情变化，调整治疗方案。复查时间为出院后1个月、3个月、6个月，以后每半年复查一次。（八）病情观察与并发症预防1.病情观察：密切监测患者的生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压、SpO，每2小时测量一次，并记录在护理单上。观察患者的咳嗽、咳痰症状，包括痰液的性质、量、颜色及气味。观察患者的呼吸困难程度、呼吸频率、节律及胸廓运动情况。观察患者的意识状态、精神状态、食欲、睡眠及大小便情况。每日复查血常规、血气分析等检查，监测病情变化。2.并发症预防：①预防感染：保持室内空气新鲜，定期开窗通风，每日通风2-3次，每次30分钟。严格执行无菌操作，避免交叉感染。鼓励患者加强营养，增强机体抵抗力。注意保暖，避免受凉，预防呼吸道感染。②预防消化道出血：对于使用糖皮质激素的患者，遵医嘱给予胃黏膜保护剂，如奥美拉唑肠溶胶囊，预防消化道出血。观察患者有无腹痛、腹胀、黑便等消化道出血症状，如有异常及时报告医生处理。③预防深静脉血栓形成：鼓励患者适当活动，避免长期卧床。对于卧床患者，协助其进行四肢的主动和被动活动，促进血液循环。观察患者双下肢有无肿胀、疼痛等深静脉血栓形成的症状。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化护理计划制定：针对患者的具体病情、身体状况、心理状态及生活习惯，制定了个性化的护理计划，如根据患者的活动耐力制定了循序渐进的活动计划，根据患者的营养状况制定了高热量、高蛋白的饮食计划等，提高了护理的针对性和有效性。2.多维度护理干预：采用了呼吸功能护理、呼吸道护理、活动与休息护理、营养支持护理、心理护理、用药护理、健康宣教等多维度的护理干预措施，全面关注患者的生理、心理和社会需求，促进患者的康复。3.密切的病情观察：护理人员密切监测患者的生命体征、症状变化及检查指标，及时发现病情变化，为医生调整治疗方案提供了依据，确保了治疗的安全性和有效性。4.有效的健康宣教：通过多种形式的健康宣教，向患者及家属普及了肺石墨纤维化的疾病知识和自我护理方法，提高了患者的自我管理能力，为患者出院后的持续康复奠定了基础。（二）护理不足1.呼吸功能训练的依从性有待提高：患者在进行呼吸功能训练时，初期存在依从性不高的问题，有时会因为疲劳或其他原因不按时进行训练，影响了训练效果。护理人员虽然进行了指导和督促，但缺乏有效的激励机制和个性化的训练方案调整。2.心理护理的深度不够：虽然对患者进行了心理疏导，但由于护理人员工作繁忙，与患者的沟通交流时间有限，对患者内心深处的担忧