潜江市中医院呼吸科病历质控员病历书写规范上岗考试

潜江市中医院呼吸科「病历质控员」病历书写规范上岗考试一、单选题（每题2分，共20题）1.病历书写的基本原则不包括以下哪项？A.及时、准确、完整、规范B.使用医学术语，避免口语化表达C.字迹潦草但内容可补全D.病历内容与医疗文书记录保持一致2.呼吸科病历中，以下哪项记录不属于主诉？A.“咳嗽伴发热3天”B.“呼吸困难，加重1小时”C.“吸烟30年，饮酒史”D.“既往肺结核病史”3.病历中“现病史”的记录顺序通常是？A.按时间倒序记录B.先记录过去史，再记录现病史C.先记录症状，再记录诊疗过程D.先记录阳性体征，再记录阴性体征4.呼吸科常见体征中，以下哪项属于异常体征？A.呼吸频率20次/分B.双肺呼吸音清晰C.叩诊呈过清音D.肺下界在腋中线5.病历中“既往史”不包括以下哪项内容？A.手术史B.过敏史C.呼吸系统疾病史D.个人生活史6.呼吸科患者入院记录中，以下哪项需重点记录？A.患者身高体重B.患者职业信息C.患者家庭住址D.患者文化程度7.病历中“体格检查”的记录顺序通常是？A.先头颈部，再躯干，最后四肢B.先四肢，再躯干，最后头颈部C.按系统顺序记录（如呼吸、循环系统）D.按医生检查顺序随意记录8.呼吸科常见症状中，以下哪项属于慢性症状？A.咳嗽伴黄痰B.呼吸困难C.反复发作的哮喘D.发热9.病历中“辅助检查”记录需注意什么？A.仅记录检查结果B.结合临床诊断记录分析C.不需注明检查时间D.可用铅笔记录10.呼吸科病历中，以下哪项属于专科重点记录？A.心电图检查结果B.肺功能检查数据C.实验室血常规报告D.胸片影像描述二、多选题（每题3分，共10题）1.病历书写中，以下哪些属于规范用语？A.“患者神志清楚，对答切题”B.“患者面色苍白，皮肤湿冷”C.“患者自诉咳嗽剧烈”D.“患者表情痛苦，呻吟不止”2.呼吸科病历中，以下哪些属于重点记录内容？A.咳嗽的性质（干咳或湿咳）B.痰的颜色和量C.发热的具体温度D.呼吸频率和节律3.病历中“主诉”的书写要求包括？A.简洁明了，不超过一句话B.必须包含时间信息C.可用医学术语描述D.应反映患者最痛苦的症状4.呼吸科常见体征中，以下哪些属于异常体征？A.双肺满布干湿啰音B.肺下界下降C.呼气延长D.吸气音减弱5.病历中“既往史”需记录的内容包括？A.手术史B.过敏史C.慢性病史（如哮喘、慢阻肺）D.家族遗传病史6.呼吸科患者入院记录中，以下哪些需重点记录？A.职业暴露史（如粉尘、烟雾接触史）B.吸烟史（吸烟量、年限）C.饮酒史D.过敏药物史7.病历中“体格检查”的记录要求包括？A.量化指标（如血压、体温）B.定性描述（如皮肤颜色、呼吸音）C.检查顺序规范D.可用缩写记录8.呼吸科常见症状中，以下哪些属于急性症状？A.突发呼吸困难B.急性咳嗽C.高热D.反复咳嗽9.病历中“辅助检查”记录需注意什么？A.注明检查时间B.结合临床诊断记录分析C.可用铅笔记录D.需注明检查单位10.呼吸科病历中，以下哪些属于专科重点记录？A.肺功能检查数据B.纤维支气管镜检查结果C.胸部CT影像描述D.心电图检查结果三、判断题（每题2分，共20题）1.病历书写可以由实习医生独立完成，无需主治医师审核。2.呼吸科病历中，“现病史”需详细记录发病时间、症状变化、诊疗过程。3.病历中“既往史”可省略无意义的记录，如患者无手术史可不写。4.呼吸科常见体征中，双肺呼吸音清晰属于正常体征。5.病历书写时，字迹潦草但内容可由同事代为补全。6.呼吸科患者入院记录中，患者职业信息可忽略不计。7.病历中“体格检查”的记录顺序必须按系统顺序（如呼吸、循环、消化系统）。8.呼吸科常见症状中，咳嗽伴黄痰属于急性症状。9.病历中“辅助检查”记录需注明检查时间，但无需注明检查单位。10.呼吸科病历中，专科检查（如肺功能）需重点记录。11.病历书写时，可用缩写记录“BP”（血压）。12.病历中“主诉”需简洁明了，但可包含多个症状。13.呼吸科常见体征中，肺下界在腋中线属于异常体征。14.病历中“既往史”需记录患者家族遗传病史。15.呼吸科患者入院记录中，吸烟史需详细记录吸烟量、年限。16.病历中“体格检查”的记录要求量化指标与定性描述相结合。17.呼吸科常见症状中，反复发作的哮喘属于慢性症状。18.病历中“辅助检查”记录需结合临床诊断进行分析。19.呼吸科病历中，心电图检查结果属于专科重点记录。20.病历书写时，字迹必须工整，不可使用涂改液。四、简答题（每题5分，共5题）1.简述呼吸科病历书写中“现病史”的记录要点。2.简述呼吸科病历书写中“体格检查”的记录顺序。3.简述呼吸科病历书写中“辅助检查”记录的注意事项。4.简述呼吸科常见症状中，咳嗽的记录要点。5.简述呼吸科病历书写中“既往史”需记录的内容。五、案例分析题（每题10分，共2题）1.患者男性，65岁，吸烟30年，因“咳嗽伴发热3天，呼吸困难1小时”入院。查体：体温38.5℃，呼吸频率28次/分，双肺可闻及湿啰音。辅助检查：血常规白细胞升高，胸片示右下肺片状阴影。请根据以上信息，写出该患者的“主诉”和“现病史”。2.患者女性，50岁，既往哮喘病史10年，因“反复咳嗽、喘息发作1周”入院。查体：双肺可闻及哮鸣音，肺功能检查示FEV1/FVC<70%。请根据以上信息，写出该患者的“现病史”和“专科重点记录”。答案与解析一、单选题答案与解析1.C解析：病历书写要求字迹工整，不可潦草，内容不可随意补全。2.C解析：“吸烟史”属于既往史，不属于主诉。主诉需反映患者最痛苦的症状及持续时间。3.C解析：现病史记录顺序通常为先症状，再诊疗过程、病情变化、伴随症状。4.C解析：过清音常见于慢阻肺患者，属于异常体征。5.D解析：既往史不包括个人生活史，如婚姻史、生育史等。6.A解析：入院记录需重点记录生命体征及专科相关病史（如吸烟史、职业暴露史）。7.C解析：体格检查记录顺序通常按系统顺序（呼吸、循环、消化等）。8.C解析：反复发作的哮喘属于慢性症状，其余为急性症状。9.B解析：辅助检查记录需结合临床诊断进行分析，不可仅记录结果。10.B解析：肺功能检查是呼吸科专科检查，需重点记录。二、多选题答案与解析1.A、B、D解析：C选项“患者自诉咳嗽剧烈”属于主观描述，不规范。2.A、B、C解析：D选项“既往肺结核病史”属于既往史，不属于现病史重点。3.A、B、D解析：C选项应使用通俗易懂的语言描述。4.A、C、D解析：B选项“肺下界下降”属于正常体征。5.A、B、C解析：D选项“家族遗传病史”属于个人史，不属于既往史。6.A、B解析：C、D选项与呼吸科专科相关性较低。7.A、B、C解析：D选项不可使用缩写记录。8.A、C解析：B、D选项属于慢性症状。9.A、B、D解析：C选项不可用铅笔记录。10.A、B、C解析：D选项“心电图检查结果”与呼吸科专科相关性较低。三、判断题答案与解析1.×解析：病历书写需经主治医师审核。2.√解析：现病史需详细记录发病时间、症状变化、诊疗过程。3.×解析：既往史需完整记录，不可随意省略。4.√解析：双肺呼吸音清晰属于正常体征。5.×解析：字迹必须工整，不可随意补全。6.×解析：职业暴露史对呼吸科疾病诊断有重要意义。7.√解析：体格检查记录顺序需规范。8.√解析：咳嗽伴黄痰属于急性症状。9.×解析：需注明检查单位。10.√解析：肺功能检查是专科重点记录。11.√解析：BP为血压的标准缩写。12.√解析：主诉可包含多个症状，但需简洁。13.×解析：正常情况下肺下界在腋中线。14.×解析：家族遗传病史属于个人史，不属于既往史。15.√解析：吸烟史需详细记录。16.√解析：记录需量化与定性结合。17.√解析：反复发作的哮喘属于慢性症状。18.√解析：辅助检查需结合临床诊断分析。19.×解析：心电图检查结果与呼吸科专科相关性较低。20.√解析：字迹必须工整，不可使用涂改液。四、简答题答案与解析1.现病史记录要点解析：需记录发病时间、主要症状及变化、诊疗过程、伴随症状、病情转折点。例如：咳嗽伴发热3天，呼吸困难1小时，加重2小时。2.体格检查记录顺序解析：按系统顺序记录（呼吸、循环、消化等），先头颈部，再躯干，最后四肢。3.辅助检查记录注意事项解析：需注明检查时间、单位、结合临床诊断分析，不可仅记录结果。4.咳嗽记录要点解析：需记录咳嗽的性质（干咳或湿咳）、频率、持续时间、伴随症状（如发热、呼吸困难）。5.既往史记录内容解析：需记录手术史、过敏史、慢性病史（如哮喘、慢阻肺）、传染病史。五、案例分析题答