脑卒中脑疝治疗及护理

脑卒中、脑疝治疗及护理某某市中医院脑病科每12秒有一个人发生脑卒中

每21秒就有一个人死于脑卒中

什么是脑卒中？脑卒中在中医被称为脑中风，是指因脑血管阻塞或破裂引起的脑组织功能或结构损害的疾病。

脑卒中患者中:60％-70％为缺血性脑卒中，30％-40％为出血性脑卒中。

出血性脑卒中缺血性脑卒中血液溢出脑组织血液凝块阻塞血流，引起脑组织缺血坏死什么是出血性脑卒中？脑出血，俗称脑溢血，脑出血是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血，是中老年高血压患者一种常见的严重脑部并发症。主要表现为意识障碍、肢体偏瘫、失语等神经系统的损害起病急骤、病情凶险、死亡率高，是目前中老年人致死性疾病之一什么是缺血性脑卒中？是指脑组织动脉局部供血突然减少或完全中断，致使局部脑组织出现损伤。大脑是人体的“司令部”，局部脑组织出现损伤会导致相应的肢体或意识出现障碍，我国脑卒中患者75％会出现残疾，其中：75％出现肢体功能障碍

2/3出现认知功能障碍，其中半数为痴呆

近50％出现卒中后抑郁

脑卒中哪些人容易患脑卒中？高血压冠心病高血脂肥胖吸烟酗酒高血糖年龄（大于55岁）脑卒中是严重危及生命的急症脑组织对缺血缺氧损害非常敏感!30秒:脑代谢发生改变1分钟:神经元功能活动停止5分钟:脑卒中如何识别脑卒中？1.突发颜面部、上肢或下肢的无力或麻木，尤其发生于单侧时

2.突然言语困难或语言理解困难

3.突发单侧或双侧视力减退、复视

4.突然行走困难或不能平衡

5.突发眩晕

6.突发不明原因的严重头痛

脑卒中的抢救循证医学证实有效的治疗依次为卒中组织化治疗（卒中单元SU）溶栓治疗（rt-PA）抗血小板聚集（阿司匹林类）抗凝治疗（肝素类药物）溶栓治疗，国内外公认的抢救治疗手段溶栓治疗是脑卒中有效的治疗方法之一作用:早期恢复供血缩短缺血损害的时间缩小梗死体积使可逆性损害的缺血组织恢复改善神经损害关键:抓住治疗时机掌握适应症选择适当的药物溶栓治疗溶栓治疗适应证

1.发病6小时内，最好3小时内，部分病例可放宽2.肌力3级以下或失语（6<NIHSS<25）3.颈内动脉系统（TACI：完全前循环梗死和PACI：部分前循环梗死）神清或轻度嗜睡者；椎基底动脉系统（POCI：后循环梗死

）即使昏迷也不必禁忌4.临床初步排除TIA（短暂性脑缺血发作）和LACI（各种腔隙综合征）5.CT已排除颅内出血和早期大面积脑梗死6.正常凝血状态7.患者或家属签字同意者溶栓治疗禁忌证

1、既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血史；近3月有头颅外伤史；近3周有胃出血或泌尿系统出血史；近2周有大型外科手术史；近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺史。2、近3个月有脑梗死或心肌梗死，但不包括陈旧性小腔隙性梗死，并未遗留神经功能体征。3、体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据4、脑出血、蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤、动静脉畸形、颅内肿瘤

溶栓治疗禁忌证

5、凝血功能异常6、口服抗凝药，且INR＞1.5；48小时内接受过肝素治疗（APTT超过正常范围）。7、血小板计数＜100000血糖＜2.7mmol/L8、收缩压＞180mmHg或舒张压＞100mmHg.9、严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病10、妊娠11、不合作

溶栓治疗显著减少了死亡及严重残疾，大大改善了生存者的生活质量。药物选择：组织型纤溶酶原激活物（rt-PA）尿激酶(UK)治疗选择标准：“时间窗”（挽救缺血半暗区）发病后3-6小时以内、CT阴性掌握适应症和禁忌症防治颅内出血的并发症途径：动脉溶栓、静脉溶栓溶栓治疗理想的溶栓药物无抗原性抵抗PAI-1远期疗效好价格低给药方便纤维蛋白特异性再通率高作用快速副反应轻溶栓药发展历程第一代第二代第三代链激酶和尿激酶，无溶栓特异性开通率较低出血发生率较高阿替普酶（rt-PA），特异性溶栓药半衰期短（阿替普酶3-8分钟）给药方法复杂瑞替普酶（r-PA），特异性溶栓药渗透性溶栓，溶栓速度更快半衰期较长（瑞替普酶13-16分钟）溶栓治疗①rtPA（首选）：0.9mg/kg(最大90mg)，先静脉推注10%(1min)，其余剂量微泵60min推完②尿激酶：100万IU-150万IU，溶于生理盐水100-200ml中，持续静滴30min

静脉使用rt-PA(重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂)是唯一得到FDA批准的治疗急性缺血性脑卒中的药物治疗方法。溶栓治疗注意事项：监测血压、评估神经功能溶栓药物治疗方法：溶栓药物选择重组组织型纤溶酶原激活物（rt-PA)

------爱通力（规格：20mg/50mg)

爱通立（阿替普酶）的介绍【药品名称】爱通立【性状】白色至类白色冻干粉末，无嗅【主要适用症】缺血性脑卒中（6小时内）、急性心肌梗死、大面积肺栓塞【用法用量】稀释至指定浓度后静脉给药【不良反应】过敏、出血风险增加【主要用药禁忌】本品不可用于有高危出血倾向者【贮藏】保存于原始包装中。避光，低于25℃贮存。溶液配制后，推荐立即使用。已经证实配制好的溶液能够在2~8℃保持稳定24小时，勿冷冻，25℃以下环境中可放置8小时。用药注意事项用药前嘱病人解大小便药品应放冰箱冷藏、避光保存药液应现配现用保证药物的剂量、用法正确保证药物在规定时间内输注（加强巡视、用调速器、计算滴速）爱通立（阿替普酶）的配制准备工作急性缺血性卒中溶栓剂量推荐剂量为0.9mg/Kg体重（最大剂量90mg）总剂量的10%先静脉推注剩余剂量在随后60分钟静脉滴注剂量计算方法爱通立（阿替普酶）的配制爱通立（阿替普酶）的配制1、根据体重计算剂量总剂量静推剂量1分钟静滴剂量60分钟体重标准剂量：0.9mg/Kg体重配药流程2、

打开瓶盖3、移去移液套管一端封盖，垂直穿刺注射用水瓶塞中央4、移去移液套管另一端盖子，垂直穿刺爱通立干粉瓶塞中央5、1.

翻转使注射用水在上方2.待注射用水完全转入粉剂瓶内，移除移液管3.最后轻摇瓶体，使药粉完全溶解(切勿剧烈晃动

）6、抽取静推剂量×

√抽取静推剂量2.1总剂量的10%静推1分钟2.2剩余90%剂量静脉滴注2.3OR可用输液器或输液泵60min2.4OR最后用少量生理盐水冲管2.5视屏介绍2.51709床急诊溶栓案例患者女性，63岁，2小时前无明显诱因下突发言语含糊，理解力正常，右侧肢体无力，不能持物，不能自行站立，无眼球凝视，无视野缺损，无复视，无意识障碍，无肢体抽搐，右上肢肌力V级，右下肢肌力III级，至我院急诊就诊，急查头颅CT平扫：右侧基底节及桥脑斑片低密度影，建议MRI进一步检查，考虑急性脑梗塞，当时测血压110/70mmHg，08：15启动溶栓流程，取得溶栓知情同意，排除禁忌，立即予阿替普酶4.95mg静推后，剩余44.55mg微泵静推，溶栓过程顺利，溶栓后患者右上肢抬举无力好转，言语较前转清，为进一步治疗，拟“脑梗死”收住入院。收治神经内科后医嘱予一级护理，心电监护，吸氧，药物予促进侧枝循环，清除氧自由基，降脂稳斑等对症支持治疗。现患者右侧肢体无力仍存，言语含糊，偶有饮水呛咳，洼田饮水试验II级。1、病情评估（意识、瞳孔、生命体征）2、抽血、建立静脉通道3、心电监护、吸氧4、患者和家属的宣教及心理护理溶栓前准备溶栓治疗溶栓前准备---医生最快速度判断脑卒中确定起病时间体查（OCSP（脑梗）分型、生命体征、NIHSS评分（量化评估工具）开检查单、化验单（CT；采血抽四备三：四包括血常规、血凝、急诊生化、肌钙蛋白，三包括输血前全套、血型、血交叉；ECG）溶栓前准备---护士病情评估（意识、瞳孔、生命体征，注意GCS评分、保持呼吸道通畅）抽血、建立静脉通道心电监护、吸氧陪伴CT，途中加强病情观察患者、家属的宣教及心理护理，做好安抚工作溶栓后注意要点---护士①床单位的准备：心电监护、鼻氧管、气垫床，病床准备，原则上为抢救室，也可在临近护士站范围内(方便监护及避免影响其他患者)。②生命体征监测，血压+心率+皮氧+瞳孔，2小时内~~每15分钟一次，3一6小时~~每30分钟一次，7一24小时~~每一小时一次；血压一般维持在120-180/60-100mmHg，如>180/100mmHg，通知医生并增加监测次数。③意识状态的评估：患者出现头痛，意识状态加重，瞳孔不等大，恶心呕吐，立即通知医生。溶栓后注意要点---护士④出血的观察，溶栓24小时内是否有牙龈出血，穿刺点出血，胃肠道，泌尿系统出血，中枢神经系统及实质性脏器出血，爱通立溶栓36小时内会发生继发性的颅内出血，严重者可出现死亡，需密切加强观察。⑤溶栓24小时内避免有创性操作：如留置胃管、尿管等。⑥溶栓后护理：绝对卧床24小时，保持病房安静，减少搬动和不必要探视，24小时后复查头部CT，血常规，凝血常规。肌力分级临床表现0级1级2级3级4级5级肌肉无任何收缩（完全瘫痪）肌肉可轻微收缩，但不能产生动作肌肉收缩可引起关节活动，但不能抵抗地心引力，即不能抬起肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力肢体能作抗阻力动作，但未达到正常正常肌力洼田饮水试验

患者端坐位，喝下30毫升温开水，观察所需时间和呛咳情况。Ⅰ级（优）能顺利地1次将水咽下Ⅱ级（良）分2次以上，能不呛咳地咽下Ⅲ级（中）能1次咽下，但有呛咳Ⅳ级（可）分2次以上咽下，但有呛咳Ⅴ级（差）频繁呛咳，不能全部咽下正常：Ⅰ级，5秒内完成可疑：Ⅰ级，5秒以上完成；Ⅱ级异常：Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级溶栓并发症的预防和处理措施1、颅内出血2、血管再闭塞3、缺血再灌注损伤溶栓并发症的预防和处理措施颅内出血1、特点（1）发生率约为6.4%-19.8%；（2）是溶栓治疗最危险的并发症，死亡率高达50%；（3）多发生在梗死的中心区；（4）有症状的出血通常发生在溶栓后的24-36h内；（5）常被溶栓后不合理用药所诱发（如普通肝素的应用）。溶栓并发症的预防和处理措施出血后的临床处理（1）继发脑出血：立即停止使用t-PA。（2）即刻复查CT。（3）复查血常规、血小板及凝血。（4）可输4单位的袋装红细胞；4单位的新鲜冷冻血浆（每袋100ml，提前通知血库，需溶解40分钟），使纤维蛋白原>100mg%。（5）可输1单位的血小板，特别是近期使用抗血小板治疗者（提前通知血库，需找临时献血员，4小时以上的制备）。

溶栓并发症的预防和处理措施血管再闭塞的处理（1）既然再闭塞与溶栓后凝血酶和血小板的活性有关，那么溶栓前后的抗栓治疗成为解决再闭塞的主要措施。（2）阿司匹林仍然是抗栓治疗的一线药物，但应注意应用的时间窗。（3）溶栓后的低分子肝素钙抗凝，一般应在停用溶栓药物24h后进行。

溶栓并发症的预防和处理措施缺血再灌注损伤1、特点：（1）表现为头痛、恶心、呕吐，神经功能缺损症状加重。（2）溶栓治疗后DWI高信号和ADC低信号的缺血灶的容积可能缩小，ADC值可升高;但是,数天后还可能再扩大，ADC值还可能再降低，可能为再灌注损伤。（3）超早期溶栓及使用脑细胞保护剂可能减少再灌注损伤。

溶栓并发症的预防和处理措施再灌注损伤的处理原则（脑保护治疗）不论是否溶栓（包括动脉静脉），都应针对再灌注损伤机制，进行脑保护，如改善能量代谢，防治酸中毒的发生和加重。溶栓治疗更强调同时进行脑保护治疗防治再灌注损伤神经保护剂已数以百计，但是几乎所有的保护剂在动物模型中显示出惊人的减轻脑损伤的作用，但是临床试验中却难以证明并确认其保护神经的疗效。目前尚无一个独立的神经保护剂表明影响卒中的预后。使用方法：最好联合用药

脑卒中预防

一级预防适合人群二级预防适合人群三级预防适合人群有卒中倾向、尚无卒中病史的个体预防脑卒中的发生已发生卒中或有TIA病史的个体预防脑卒中复发提高脑卒中病人的生活质量早发现、早诊断、早治疗、临床预防，发生后积极治疗康复治疗a、控制和预防可以改变的危险因素。控制高血压、控制血糖、降低血脂、控制房颤、戒烟。b、控制可能的危险因素。肥胖、过度饮酒、高同型半胱氨酸血症、凝血异常、体力活动减少、激素替代治疗。脑卒中健康教育1、积极控制和治疗脑血管病的危险因素如高血压、糖尿病、高脂血症和心脏病；2、改善生活方式，如戒烟、限盐、限酒，控制体重，积极体育锻炼；3、根据气温变化随时增减衣服，尤其在气温剧降时，要多穿衣服，防止受凉；4、注意防止室内外温差刺激，冬季患者室温不宜过高，以免造成室内外温差过大；5、注意防止感染，要随时注意预防呼吸道感染，积极治疗感冒和原有的慢性感染性疾病。脑卒中的家庭紧急处理1、保持镇静，迅速拨打急救电话120，寻求帮助；2、将病人抬至床上，最好2-3人同时搬抬；3、保持病人呼吸道通畅；4、病人有抽搐时，可用两根竹筷子缠上软布塞入上下臼齿之间；5、避光，可将窗帘拉上，避免强光刺激；6、转运途中避免头部震动；7、在没有明确诊断之前，切勿擅自做主给病人服用止血剂或其他药物；8、如果病人是清醒的，应注意安慰病人，缓解其紧张情绪。脑疝小脑幕切迹疝：眼睑下垂，瞳孔扩大，对光反射迟钝或消失，意识障碍，生命体征变化，对侧肢体瘫痪和出现病理反射枕骨大孔疝：先呼吸不规则，呼吸或快或慢，深浅不致，或抽泣样呼吸，随之呼吸忽然停止引起小脑幕切迹疝的常见的病变

颅内血肿颅内肿瘤颅内脓肿颅内寄生虫及各种慢性肉芽肿腰穿（应高度重视的医源性诱因）临床表现

◆颅内压增高◆意识障碍◆瞳孔变化◆锥体束征◆生命体征改变治疗

①维持呼吸道通畅；②立即经静脉滴注20%甘露醇溶液250—500ml③病变性质和部位明确者，立即手术切降除病变；尚不明确者，尽快检查确诊后手术或作姑息性减压术（颞肌下减压术，部分脑叶切除减压术）；④对有脑积水的病人，立即穿刺侧脑室作外引流，等病情缓解后再开颅切除病变或作脑室-腹腔分流术。枕骨大孔疝

病理生理:①延髓受压②脑脊液循环障碍③疝脑组织的改变

临床表现:①枕下疼痛、项强或强迫头位②颅内压增高③后组脑神经受累④生命体征改变枕骨大孔疝治疗

治疗原则与小脑幕切迹疝基本相仿：1.诊断明确者，早手术2.症状明显及并发脑积水者，脑室外引流＋脱水＋手术3.呼吸骤停者，插管＋脑室外引流＋脱水＋手术枕骨大孔疝治疗

治疗原则与小脑幕切迹疝基本相仿：1.诊断明确者，早手术2.症状明显及并发脑积水者，脑室外引流＋脱水＋手术3.呼吸骤停者，插管＋脑室外引流＋脱水＋手术昏迷量表

格拉斯哥昏迷分级（GlasgowcomascaleGcs）”，Gcs计分法按睁眼、语言、运动3种反应共15项检查，正常人为15分，8分以下为昏迷，3分为深度昏迷，计分越低，预后越差，>8分者预后较好，<8分以下者预后较差，<5分者死亡率较高。Gcs昏迷评分表

睁眼反应计分言语反应计分运动反应计分自动睁眼4回答正确5遵医嘱活动6呼唤睁眼3回答错误4刺痛定位5刺痛睁眼2语无伦次3刺痛躲避4不能睁眼1只能发音2刺痛肢曲3不能发音1刺痛肢伸2不能活动1二、脑疝病人的急救护理

对颅内压增高病人，要准备好抢救物品，随时观察意识、瞳孔、血压、呼吸、脉搏等的改变，及时发现脑疝，早期治疗。一旦发生脑疝，立即通知医生，建立静脉通路，同时快速