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文档简介

基本医疗保险参保凭证凭证号：(省份)(统筹区)(年份)(第XXXX号)生成日期：年月日基本信息参保人姓名身份证件号码户籍所在地户籍类型参保信息基本医疗保险类型转出地参保时间起：年月其中累计实际缴费月数月止：年月个人账户余额（大写）（小写）￥转出地医疗保险经办机构信息机构名称（盖章）地址行政区划代码邮政编码联系人联系电话注意事项：

1．本凭证是根据国家有关规定制发，是参保的权益记录以及申请办理基本医疗保险关系转移接续的重要凭证，请妥善保存。

2．跨统筹地区流动就业人员，有接收单位的，将此凭证交由单位按照规定办理参保手续。

3．其他跨统筹地区流动就业人员，应携带此凭证及有效证件在3个月内到指定办理机构办理相关登记手续。

4．本凭证如不慎遗失，请与出具此凭证的医疗保障经办机构联系，申请补办。2基本医疗保险关系转移接续联系函

（此表由转入地医疗保障经办机构填写并提供给转出地医疗保障经办机构）编号：(省份)(统筹区)(年份)(第XXXXXXX号)

转出地医疗保障经办机构名称：

原在你处的参保人员，因流动就业等原因，现申请将其基本医疗保险关系转移至我处。若无不妥，请按相关规定办理转移手续。参保人员信息姓名性别年龄联系电话身份证件号码户籍类型□居民□农业□非农业□台港澳□外籍是否需要转移个人账户□是□否现参加的基本医疗保险类型□职工医保□城乡居民医保□其他（请说明）转入地医疗保障经办机构信息开户全称开户银行行号开户银行银行账号机构地址邮政编码行政区划代码经办人（签章）：转入地医疗保障经办机构名称（公章）：联系电话：日期：年月日

参保人员基本医疗保险信息表（此表由转出地社会保险经办机构提供给转入地社会保险经办机构）参保人员姓名：身份证件号码：性别：序号时间

自年月至年月基本医疗保险类型参保缴费月数小计统筹地区经办机构名称统筹地区经办机构

行政区划代码备注123456123...基本医疗保险个人账户实际转出资金大写小写￥经办人（签章）：联系电话：社会保险经办机构（章）：日期：年月日军人退役医疗保险个人账户转移凭证编号填制日期年月日金额单位（元）姓名人员类别职级（档次）军衔（档次）入伍（工作）时间退役时所在单位接收单位社会保障号缴费起始时间缴费截至时间截止上年末资金累计额项目合计当年资金累计额项目合计小计小计1.个人缴费1.个人缴费2.国家

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