十二指肠球部溃疡的护理个案

十二指肠球部溃疡的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，45岁，个体经营者，因“反复上腹部疼痛3年，加重伴黑便2天”于2025年9月15日入院。患者3年前无明显诱因出现上腹部疼痛，呈周期性、节律性发作，以饥饿痛为主，进食后可缓解，疼痛多在夜间1-2点发作，曾在外院诊断为“十二指肠球部溃疡”，予奥美拉唑、铝碳酸镁等药物治疗后症状缓解，但未规律服药及复查。2天前患者因劳累后上述疼痛加重，呈持续性钝痛，伴恶心、反酸，解黑色糊状便2次，量约300g/次，无呕血、头晕、心慌等不适，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“十二指肠球部溃疡伴出血”收入消化内科。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。吸烟20年，每日约10支，饮酒15年，每日饮白酒约200ml。已婚，育有1子，家庭关系和睦，经济状况良好。（二）入院体格检查体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，身高175-，体重68kg，体重x22.2kg/m²。神志清楚，精神尚可，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，巩膜无黄染。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无苍白，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，上腹部剑突下轻度压痛，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（三）辅助检查1.实验室检查：血常规（2025-09-15门诊）：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62.3%，红细胞计数4.2×10¹²/L，血红蛋白120g/L，血小板计数230×10⁹/L。大便常规+潜血（2025-09-15门诊）：黑色糊状便，白细胞0-2/HP，红细胞未见，潜血试验（++++）。血生化（2025-09-15入院后）：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，间接胆红素12.3μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，白球比1.52，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，血糖5.6mmol/L，电解质（钾3.8mmol/L、钠1xmmol/L、氯102mmol/L、钙2.2mmol/L）均在正常范围。幽门螺杆菌（Hp）检测（¹³C尿素呼气试验）：阳性，DOB值12.5（正常参考值<4）。2.影像学检查：腹部B超（2025-09-15入院后）：肝脏大小形态正常，实质回声均匀，肝内胆管无扩张；胆囊大小正常，壁不厚，内透声好；胰腺形态大小正常，回声均匀；脾脏不大；双肾大小形态正常，实质回声均匀，集合系统无分离。未见明显异常。3.内镜检查：电子胃镜（2025-09-16）：食管黏膜光滑，血管纹理清晰，齿状线清晰。胃底、胃体黏膜充血水肿，散在糜烂点。胃角形态正常，黏膜光滑。胃窦黏膜充血水肿，蠕动好。十二指肠球部前壁可见一约0.8-×1.0-大小溃疡，底覆黄白苔，周边黏膜充血水肿，无活动性出血，球后及降部未见异常。诊断：十二指肠球部溃疡（A1期），慢性非萎缩性胃炎伴糜烂。（四）护理评估1.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS），患者入院时上腹部疼痛评分为5分，疼痛性质为持续性钝痛，疼痛部位位于上腹部剑突下，疼痛与进食相关，饥饿时加重，进食后稍缓解，夜间有疼痛发作。2.营养评估：患者身高175-，体重68kg，BMI22.2kg/m²，属于正常体重范围。近2天因疼痛及黑便，进食量较平时减少约1/3，无明显体重下降。白蛋白38g/L，提示营养状况尚可，但需注意后续营养支持。3.心理社会评估：患者为个体经营者，平时工作压力较大，担心疾病影响生意，对疾病的预后存在一定的担忧，情绪略显焦虑。患者对十二指肠球部溃疡的病因、治疗及护理知识了解较少，缺乏规律服药的意识。家属对患者关心体贴，愿意积极配合治疗及护理。4.功能状态评估：患者日常生活活动能力评分（ADL）为90分，属于轻度依赖，主要因上腹部疼痛导致部分日常活动受限。5.风险评估：存在上消化道出血风险，患者已出现黑便，胃镜提示十二指肠球部溃疡A1期，仍有再出血可能；存在营养不良风险，因疼痛影响进食，长期可能导致营养摄入不足；存在药物不良反应风险，使用质子泵抑制剂等药物可能出现头痛、腹泻等不良反应。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.慢性疼痛：与十二指肠球部溃疡黏膜受损、胃酸刺激有关。2.有体液不足的风险：与上消化道出血导致血容量减少有关。3.营养失调：低于机体需要量的风险，与疼痛导致进食减少、消化吸收功能受影响有关。4.焦虑：与担心疾病预后、影响工作有关。5.知识缺乏：缺乏十二指肠球部溃疡的病因、治疗、护理及预防复发的知识。6.有药物不良反应的风险：与使用质子泵抑制剂、胃黏膜保护剂等药物有关。（二）护理目标1.患者疼痛得到缓解或消失，NRS疼痛评分降至3分以下，夜间疼痛发作次数减少或消失。2.患者体液平衡得以维持，生命体征稳定，无头晕、心慌等不适，黑便消失，大便潜血试验转为阴性。3.患者营养状况得到改善，进食量恢复正常，体重保持稳定或略有增加，白蛋白水平维持在正常范围。4.患者焦虑情绪得到缓解，能主动表达内心感受，对疾病预后有正确的认识。5.患者及家属掌握十二指肠球部溃疡的病因、治疗、护理及预防复发的知识，能自觉规律服药，养成良好的生活习惯。6.患者药物不良反应得到及时发现和处理，无严重药物不良反应发生。（三）护理措施计划1.疼痛护理：①密切观察患者疼痛的部位、性质、程度、持续时间及诱发因素；②指导患者采取舒适的体位，如屈膝卧位，减轻腹部张力，缓解疼痛；③遵医嘱给予质子泵抑制剂（如奥美拉唑）、胃黏膜保护剂（如铝碳酸镁）等药物，观察药物疗效及不良反应；④避免进食辛辣、刺激性食物，避免饮酒、吸烟，减少对胃黏膜的刺激；⑤采用放松疗法，如深呼吸、听轻音乐等，缓解患者紧张情绪，减轻疼痛。2.出血护理：①密切观察患者生命体征变化，每4小时测量体温、脉搏、呼吸、血压1次，如有异常及时报告医生；②观察患者大便的颜色、性状、量，记录出入量；③嘱患者卧床休息，避免剧烈活动，减少出血风险；④遵医嘱给予止血药物（如氨甲环酸）、补液等治疗，保持静脉通路通畅；⑤做好急救准备，如备血、准备胃镜下止血器械等，如患者出现呕血、黑便增多、头晕、心慌等症状，及时配合医生进行抢救。3.营养支持护理：①根据患者病情制定合理的饮食计划，出血期间给予禁食，出血停止后逐渐过渡到流质饮食（如米汤、藕粉）、半流质饮食（如粥、烂面条）、软食，最后恢复普通饮食；②指导患者少食多餐，避免暴饮暴食，细嚼慢咽；③选择营养丰富、易消化的食物，如富含蛋白质的食物（鸡蛋、牛奶、瘦肉）、富含维生素的新鲜蔬菜水果等，避免辛辣、生冷、过硬、油炸食物；④定期监测患者体重、白蛋白等营养指标，评估营养状况，及时调整饮食计划。4.心理护理：①主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉说，了解其焦虑的原因；②向患者讲解十二指肠球部溃疡的疾病知识、治疗方案及预后，让患者对疾病有正确的认识，减轻担忧；③鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予情感支持；④指导患者采用放松技巧，如冥想、渐进式肌肉放松等，缓解焦虑情绪。5.健康教育：①向患者及家属讲解十二指肠球部溃疡的病因，如幽门螺杆菌感染、药物因素（如非甾体抗炎药）、不良生活习惯（如吸烟、饮酒、饮食不规律）、精神压力等；②讲解治疗药物的作用、用法、剂量及不良反应，强调规律服药的重要性，不可自行停药或增减剂量；③指导患者养成良好的生活习惯，如规律作息、避免劳累、保持心情舒畅、戒烟限酒、饮食规律等；④讲解疾病复发的诱因及预防措施，如定期复查幽门螺杆菌、避免服用损伤胃黏膜的药物、注意饮食卫生等；⑤告知患者如出现上腹部疼痛加重、呕血、黑便等症状，应及时就医。6.药物不良反应观察护理：①密切观察患者使用药物后的反应，如使用奥美拉唑可能出现头痛、腹泻、恶心等不良反应，使用铝碳酸镁可能出现便秘、腹胀等不良反应；②如患者出现药物不良反应，及时报告医生，遵医嘱调整药物或给予对症处理；③告知患者药物不良反应的相关知识，让患者了解常见的不良反应及应对措施，减轻其紧张情绪。三、护理过程与干预措施（一）入院当天护理干预患者于9月15日10:00入院，责任护士热情接待患者，协助办理入院手续，护送患者至病房。首先为患者测量生命体征：T36.8℃，P88次/分，R19次/分，BP125/80mmHg，生命体征平稳。向患者及家属介绍病房环境、主管医生、责任护士及医院相关规章制度，消除患者的陌生感。然后进行详细的护理评估，询问患者病史、症状，进行体格检查，查看辅助检查结果。因患者有黑便，大便潜血试验（++++），遵医嘱给予卧床休息，禁食，建立静脉通路，给予0.9%氯化钠注射液500ml+注射用奥美拉唑40mg静脉滴注，每日2次，以抑制胃酸分泌；0.9%氯化钠注射液500ml+氨甲环酸注射液1.0g静脉滴注，每日1次，以止血。密切观察患者大便颜色、性状、量，嘱患者如有不适及时告知。向患者解释目前的治疗方案及禁食的目的，缓解患者的焦虑情绪。（二）入院第2天护理干预患者入院第2天，T36.7℃，P82次/分，R18次/分，BP130/85mmHg。患者诉上腹部疼痛较昨日减轻，NRS疼痛评分降至3分，夜间未出现疼痛发作。未再解黑便，精神状态较前好转。遵医嘱复查血常规：白细胞计数6.3×10⁹/L，中性粒细胞比例60.5%，红细胞计数4.3×10¹²/L，血红蛋白122g/L，血小板计数235×10⁹/L。大便常规+潜血：黄色软便，白细胞0-1/HP，红细胞未见，潜血试验（+）。医嘱改为流质饮食，指导患者进食米汤，每次50ml，每2小时1次。责任护士向患者讲解流质饮食的注意事项，告知患者避免进食过烫、过凉的食物。继续给予奥美拉唑、氨甲环酸静脉滴注，观察药物无不良反应。下午患者行电子胃镜检查，术前向患者讲解胃镜检查的目的、方法、注意事项及配合要点，缓解患者的紧张情绪。术后嘱患者卧床休息，禁食2小时后继续流质饮食，观察患者有无腹痛、呕血等不适。胃镜检查结果回报后，及时将结果告知患者及家属，讲解目前溃疡的情况，让患者了解病情。（三）入院第3-5天护理干预入院第3天，患者T36.6℃，P78次/分，R18次/分，BP128/82mmHg。上腹部疼痛基本消失，NRS疼痛评分降至1分。大便潜血试验转为阴性。医嘱改为半流质饮食，指导患者进食粥、烂面条等，每次100ml，每日5-6次。继续给予奥美拉唑静脉滴注，停用氨甲环酸。责任护士鼓励患者适当床上活动，如翻身、四肢活动，避免长时间卧床。向患者及家属讲解幽门螺杆菌感染与十二指肠球部溃疡的关系，告知患者将在病情稳定后进行幽门螺杆菌根除治疗。入院第4天，患者无腹痛、反酸、恶心等不适，精神状态良好，进食半流质饮食后无不适。医嘱改为软食，指导患者进食馒头、米饭、清蒸鱼等，仍需少食多餐。责任护士观察患者进食情况，询问患者有无腹胀、腹痛等不适。向患者讲解规律饮食的重要性，避免暴饮暴食。入院第5天，患者一般情况良好，生命体征稳定，进食软食后无不适。遵医嘱改为口服药物治疗，给予奥美拉唑肠溶胶囊20mg，每日2次，餐前半小时口服；铝碳酸镁咀嚼片1.0g，每日3次，餐后1-2小时口服；阿莫西林胶囊1.0g，每日2次口服；克拉霉素缓释片0.5g，每日1次口服，进行幽门螺杆菌根除治疗。责任护士向患者详细讲解每种药物的作用、用法、剂量及不良反应，如阿莫西林可能出现过敏反应，克拉霉素可能出现口苦、腹泻等，嘱患者如出现不适及时告知。指导患者正确服用药物，奥美拉唑需餐前半小时口服，铝碳酸镁需餐后咀嚼服用。（四）入院第6-10天护理干预入院第6-10天，患者病情稳定，无腹痛、反酸、黑便等不适，进食普通饮食，食量恢复正常，体重无明显变化。继续口服药物治疗，未出现药物不良反应。责任护士加强健康教育，向患者及家属详细讲解十二指肠球部溃疡的预防复发知识，如戒烟限酒，患者表示愿意戒烟，目前已减少吸烟量至每日5支；指导患者规律作息，避免劳累，患者平时习惯熬夜，承诺以后每天保证7-8小时睡眠；告知患者避免服用非甾体抗炎药，如阿司匹林、布洛芬等，如因其他疾病需要服用，需在医生指导下同时服用胃黏膜保护剂；指导患者保持心情舒畅，学会缓解工作压力，如适当运动、听音乐等。期间，责任护士定期与患者沟通，了解其心理状态，患者焦虑情绪明显缓解，能积极配合治疗及护理。协助患者进行适当的活动，如在病房内散步，ADL评分升至95分，基本恢复自理。定期监测患者血常规、血生化等指标，均在正常范围。（五）出院前护理干预患者入院第10天，一般情况良好，无任何不适症状，进食、睡眠正常，二便正常。医嘱准予出院。责任护士为患者进行出院指导：①药物指导：继续口服奥美拉唑肠溶胶囊20mg，每日1次，餐前半小时口服，疗程4-6周；铝碳酸镁咀嚼片1.0g，每日3次，餐后1-2小时口服，疗程2周；阿莫西林胶囊和克拉霉素缓释片服用14天后停药。告知患者停药4周后复查幽门螺杆菌，6-8周后复查胃镜。强调规律服药的重要性，不可自行停药或增减剂量。②饮食指导：继续保持规律饮食，少食多餐，避免辛辣、生冷、过硬、油炸食物，避免浓茶、咖啡、酒精等刺激性饮品。选择营养丰富、易消化的食物，多吃新鲜蔬菜水果。③生活指导：保持规律作息，避免熬夜，保证充足睡眠；适当进行体育锻炼，如散步、慢跑等，增强体质；保持心情舒畅，避免精神紧张和压力过大；戒烟，避免吸二手烟。④复诊指导：告知患者如出现上腹部疼痛加重、呕血、黑便、头晕、心慌等症状，应立即就医。定期复查，如有疑问及时与主管医生联系。为患者发放出院健康指导手册，留下科室联系电化，方便患者咨询。协助患者办理出院手续，护送患者至病房门口，叮嘱患者注意休息，按时服药，定期复查。四、护理反思与改进（一）护理效果评价通过对患者实施上述护理措施，患者的护理目标基本达成。患者出院时上腹部疼痛完全消失，NRS疼痛评分降至0分，夜间疼痛未再发作；生命体征稳定，无黑便，大便潜血试验转为阴性，体液平衡得以维持；进食量恢复正常，体重保持稳定，白蛋白水平39g/L，营养状况良好；焦虑情绪明显缓解，能正确认识疾病预后；掌握了十二指肠球部溃疡的病因、治疗、护理及预防复发的知识，承诺将规律服药，养成良好的生活习惯；住院期间未出现药物不良反应。患者及家属对护理工作表示满意。（二）护理过程中的亮点1.疼痛护理针对性强：根据患者疼痛的特点，采取了药物治疗与非药物治疗相结合的方法，如遵医嘱给予质子泵抑制剂和胃黏膜保护剂，同时指导患者采取舒适体位、放松疗法等，有效缓解了患者的疼痛。2.出血护理观察细致：密切观察患者生命体征、大便情况，及时发现病情变化，遵医嘱给予止血、补液等治疗，做好急救准备，确保患者出血得到及时控制，未出现严重后果。3.健康教育循序渐进：根据患者的病情恢复情况，分阶段进行健康教育，从入院时的疾病知识讲解，到治疗过程中的饮食、药物指导，再到出院前的预防复发指导，让患者及家属逐步掌握相关知识，提高了健康教育的效果。4.心理护理及时有效：主动与患者沟通交流，了解其焦虑情绪的原因，给予针对性的心理疏导和情感支持，缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性。（三）护理过程中存在的不足1.对患者不良生活习惯的干预力度不够：患者有20年吸烟史和15年饮酒史，虽然在住院期间患者表示愿意戒烟限酒，并减少了吸烟量，但在护理过程中，对患者吸烟、饮酒的危害强调不够，未制定具体的戒烟限酒计划，可能影响患者出院后的执行效果。2.对患者药物依从性的关注有待加强：虽然向患者强调了规律服药的重要性，但未采用有效的方法评估患者的药物依从性，如未让患者复述药物的服用方法、时间等，也未建立出院后的随访机制，可能导致患者出院后出现漏服、错服