十二指肠球部息肉的护理个案

十二指肠球部息肉的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，52岁，退休教师，因“反复上腹部隐痛3月余，加重伴反酸1周”于2025年7月15日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。否认家族性胃肠道肿瘤病史。平素饮食规律，以清淡为主，偶有进食辛辣食物习惯，睡眠质量尚可，二便正常，近期体重无明显变化。（二）主诉与现病史患者3个月前无明显诱因出现上腹部隐痛，呈间歇性，疼痛程度较轻，VAS评分2-3分，多在空腹时发作，进食后可稍缓解，无夜间痛醒。未予重视，未进行系统诊治。1周前上述症状加重，隐痛频率增加，每日发作3-4次，VAS评分升至4-5分，伴反酸、嗳气，偶有恶心，无呕吐、呕血、黑便，无腹胀、腹泻。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“上腹痛原因待查”收入消化内科。（三）体格检查入院时体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高160-，体重62kg，BMI24.2kg/m²。神志清楚，精神状态良好，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，巩膜无黄染。浅表淋巴结未触及肿大。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：入院后完善血常规，白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白135g/L，血小板计数210×10⁹/L，各项指标均在正常范围。肝功能：谷丙转氨酶45U/L（参考值0-40U/L），稍高于正常，谷草转氨酶38U/L，总胆红素18μmol/L，直接胆红素6μmol/L，间接胆红素12μmol/L，白蛋白42g/L，球蛋白28g/L，白球比1.5。肾功能：血肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，尿酸340μmol/L，均正常。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L，无异常。血糖5.3mmol/L，血脂：总胆固醇5.1mmol/L，甘油三酯1.6mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.2mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.1mmol/L。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）2.3ng/ml（参考值0-5ng/ml），糖类抗原19-9（CA19-9）18U/ml（参考值0-37U/ml），均在正常范围。2.影像学检查：腹部超声检查示：肝脏大小形态正常，实质回声均匀，未见占位性病变；胆囊大小正常，壁不厚，腔内未见结石及息肉；胰腺回声均匀，胰管无扩张；脾脏大小正常；双肾大小形态正常，未见结石及积水。腹部CT平扫示：上腹部未见明显异常密度影，胃肠道壁无明显增厚，腹腔内未见积液及肿大淋巴结。3.内镜检查：2025年7月17日在全麻下行无痛胃镜检查，镜下所见：食管黏膜光滑，血管纹理清晰，齿状线清晰，位置正常。胃底黏膜光滑，黏液湖清，量中等。胃体黏膜充血水肿，散在点状糜烂。胃角形态正常，黏膜光滑。胃窦黏膜充血水肿，蠕动良好。幽门圆，开闭可。十二指肠球部前壁可见一约0.8-×0.6-大小息肉，表面光滑，基底宽，无蒂，周围黏膜充血水肿。十二指肠降部黏膜光滑，未见异常。于息肉根部取组织3块送病理检查。胃镜诊断：十二指肠球部息肉，慢性非萎缩性胃炎伴糜烂。4.病理检查：2025年7月19日病理结果回报：（十二指肠球部）管状腺瘤，伴轻度异型增生，未见癌变。（五）护理评估1.疼痛评估：患者上腹部隐痛，VAS评分4-5分，疼痛与空腹相关，进食后缓解，目前疼痛对日常生活有一定影响，但尚可忍受。2.营养评估：患者BMI24.2kg/m²，属于超重范围，近期体重无明显变化，饮食规律，食欲尚可，无进食困难，营养状况良好。3.心理评估：患者因对疾病性质不了解，担心息肉为恶性，存在焦虑情绪，焦虑自评x（SAS）评分56分，属于轻度焦虑。4.睡眠评估：患者因疼痛和焦虑，睡眠质量略有下降，入睡时间延长，睡眠时长约6小时/天，匹兹堡睡眠质量x（PSQI）评分7分，属于轻度睡眠障碍。5.知识水平评估：患者对十二指肠球部息肉的病因、治疗方法、护理要点及预后了解甚少，存在知识缺乏。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.慢性疼痛：与十二指肠球部息肉刺激及慢性胃炎有关。2.焦虑：与担心疾病性质及预后有关。3.知识缺乏：缺乏十二指肠球部息肉的相关疾病知识及自我护理知识。4.睡眠形态紊乱：与疼痛、焦虑有关。5.潜在并发症：出血、穿孔、感染（与息肉治疗及胃炎有关）。（二）护理目标1.患者疼痛得到缓解，VAS评分降至2分以下。2.患者焦虑情绪减轻，SAS评分降至50分以下。3.患者能够掌握十二指肠球部息肉的相关疾病知识及自我护理要点，知识掌握程度达80%以上。4.患者睡眠质量改善，PSQI评分降至5分以下，睡眠时长达到7-8小时/天。5.患者住院期间无出血、穿孔、感染等并发症发生。三、护理过程与干预措施（一）疼痛护理1.疼痛监测：密切观察患者疼痛的部位、性质、程度、发作频率、持续时间及诱发因素，每日定时评估VAS评分，并记录于护理单上。若患者疼痛突然加重或出现性质改变，及时报告医生。2.体位护理：指导患者采取舒适的体位，如半坐卧位或屈膝卧位，以减轻腹部张力，缓解疼痛。避免弯腰、剧烈活动等可能加重疼痛的动作。3.饮食护理：根据患者疼痛与空腹相关的特点，指导患者少食多餐，避免空腹时间过长。饮食以温热、清淡、易消化为主，避免进食辛辣、生冷、油腻及刺激性食物，避免饮用咖啡、浓茶、酒精等饮品。每餐进食量适中，避免过饱。4.药物护理：遵医嘱给予患者抑酸药物及胃黏膜保护剂，如奥美拉唑肠溶胶囊20mg口服，每日2次；铝碳酸镁咀嚼片1.0g口服，每日3次，于餐后1-2小时服用。向患者讲解药物的作用机制、用法用量、注意事项及可能的不良反应，如奥美拉唑可能引起头痛、腹泻等，铝碳酸镁可能引起便秘等，告知患者若出现不适及时告知医护人员。观察药物疗效，用药后1-2小时再次评估患者疼痛评分，判断疼痛是否缓解。5.非药物止痛：采用放松疗法，如指导患者进行深呼吸训练，用鼻缓慢吸气，使腹部膨胀，然后用嘴缓慢呼气，重复5-10次，每日3-4次，以缓解紧张情绪，减轻疼痛。也可通过听轻音乐、与患者聊天等方式转移患者注意力，减轻疼痛感受。（二）焦虑护理1.心理沟通：主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的主诉和担忧，给予患者充分的理解和支持。向患者详细讲解十二指肠球部息肉的病理结果（管状腺瘤，伴轻度异型增生，未见癌变），说明该类型息肉多为良性病变，通过积极治疗和定期随访，预后良好，消除患者对疾病恶性的担忧。2.疾病知识宣教：采用通俗易懂的语言，向患者介绍十二指肠球部息肉的病因、临床表现、诊断方法、治疗方案及护理要点，让患者对疾病有全面的认识，增强患者对疾病治疗的信心。可发放疾病相关的宣传手册，供患者及家属阅读。3.家庭支持：鼓励患者家属多陪伴患者，给予患者情感上的支持和安慰，让患者感受到家庭的温暖。指导家属与患者共同学习疾病知识，协助患者进行自我护理，增强患者的安全感。4.放松训练：指导患者进行渐进式肌肉放松训练，从脚部开始，逐渐向上至头部，依次收缩和放松各部位肌肉，每个部位收缩5-10秒，放松10-15秒，每日1-2次，每次15-20分钟，以缓解焦虑情绪。5.焦虑情绪监测：每日采用SASx对患者焦虑情绪进行评估，观察患者焦虑情绪的变化。若患者焦虑情绪无明显改善或加重，及时报告医生，必要时请心理科医生会诊。（三）知识缺乏护理1.个性化宣教计划：根据患者的文化程度、接受能力及知识需求，制定个性化的健康宣教计划。采用口头讲解、发放资料、图片展示、案例分析等多种方式进行宣教，确保患者能够理解和掌握。2.疾病相关知识宣教：详细讲解十二指肠球部息肉的病因，如遗传因素、幽门螺杆菌感染、长期饮食不规律、进食刺激性食物等；临床表现，如上腹部疼痛、反酸、嗳气等；诊断方法，如胃镜检查及病理检查等；治疗方案，如内镜下息肉切除术、药物治疗等；预后情况，说明大多数息肉为良性，及时治疗后预后良好，但需定期随访。3.饮食知识宣教：指导患者养成良好的饮食习惯，规律进食，少食多餐，避免暴饮暴食。饮食宜清淡、易消化，富含蛋白质、维生素和矿物质，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和水果等。避免进食辛辣、生冷、油腻、腌制、熏烤等刺激性食物，避免饮用咖啡、浓茶、酒精等饮品。告知患者饮食与疾病恢复的关系，强调合理饮食的重要性。4.用药知识宣教：向患者详细介绍所用药物的名称、作用、用法用量、用药时间、注意事项及不良反应。如奥美拉唑肠溶胶囊应空腹服用，铝碳酸镁咀嚼片应在餐后1-2小时服用等。告知患者严格遵医嘱用药，不可自行增减药量或停药，若出现药物不良反应及时告知医护人员。5.复查知识宣教：告知患者十二指肠球部息肉有复发的可能，术后需定期复查胃镜。一般建议术后6-12个月复查一次胃镜，若复查结果正常，可适当延长复查间隔时间。向患者强调定期复查的重要性，督促患者按时复查。6.知识掌握程度评估：通过提问、让患者复述等方式，定期评估患者对疾病知识的掌握程度。对于患者未掌握的内容，及时进行补充宣教，直至患者知识掌握程度达80%以上。（四）睡眠形态紊乱护理1.睡眠环境营造：保持病房安静、整洁、光线柔和，温度适宜（22-24℃），湿度适中（50%-60%）。避免在病房内大声喧哗，减少不必要的干扰。指导患者睡前关闭手机、电视等电子设备，创造良好的睡眠环境。2.睡眠习惯指导：指导患者养成良好的睡眠习惯，规律作息，每天固定时间上床睡觉和起床，避免白天长时间卧床休息。鼓励患者白天适当进行活动，如散步、打太极拳等，以促进夜间睡眠。3.睡前护理：指导患者睡前避免进食过饱、饮用咖啡、浓茶等刺激性饮品，避免剧烈运动和情绪激动。可给予患者温水泡脚（水温40-45℃，时间15-20分钟），以促进血液循环，放松身心，帮助入睡。4.疼痛和焦虑干预：积极缓解患者的疼痛和焦虑情绪，如遵医嘱给予止痛药物、进行心理疏导等，为患者创造良好的睡眠条件。5.睡眠监测：每日记录患者的睡眠时长、入睡时间、睡眠质量等情况，采用PSQIx定期评估患者的睡眠质量。若患者睡眠质量无明显改善，及时报告医生，必要时遵医嘱给予助眠药物。（五）潜在并发症护理1.出血护理：密切观察患者有无呕血、黑便、头晕、心慌、出冷汗等出血症状。监测患者的生命体征，如血压、脉搏、心率等，定期复查血常规，观察血红蛋白和红细胞计数的变化。若患者出现呕血或黑便，立即报告医生，遵医嘱给予止血药物、补液、输血等治疗，并做好抢救准备。指导患者避免进食粗糙、坚硬的食物，避免剧烈咳嗽、用力排便等可能引起腹压增高的动作，以防诱发出血。2.穿孔护理：观察患者有无突发上腹部剧烈疼痛、腹肌紧张、反跳痛等穿孔症状。监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，若患者出现上述症状，立即报告医生，做好急诊手术的准备。指导患者避免剧烈活动，避免进食刺激性食物，以防诱发穿孔。3.感染护理：保持患者口腔清洁，指导患者饭后漱口，早晚刷牙。观察患者有无发热、腹痛、腹胀等感染症状，监测血常规和体温变化。遵医嘱合理使用抗生素，避免滥用抗生素。保持病房空气流通，定期对病房进行消毒，减少感染的机会。（六）内镜下息肉切除术后护理患者于2025年7月20日在全麻下行内镜下十二指肠球部息肉切除术，术后返回病房，护理措施如下：1.病情观察：术后密切观察患者的生命体征，每30分钟测量一次血压、脉搏、呼吸，共测量4次，若生命体征平稳，改为每2小时测量一次，直至术后24小时。观察患者有无腹痛、腹胀、恶心、呕吐、呕血、黑便等症状，若出现异常及时报告医生。2.饮食护理：术后禁食6小时，6小时后可进食温凉的流质饮食，如米汤、藕粉等，避免进食过热、过甜、过酸的流质食物。术后第2天可改为半流质饮食，如粥、烂面条等，术后第3天可逐渐过渡到软食，术后1周内避免进食粗糙、坚硬、辛辣刺激性食物。指导患者少食多餐，细嚼慢咽，避免暴饮暴食。3.活动护理：术后卧床休息24小时，24小时后可适当下床活动，如在病房内散步，但避免剧烈运动和重体力劳动，以防引起创面出血。4.用药护理：遵医嘱给予患者抑酸药物、止血药物及抗生素治疗，如奥美拉唑钠注射液40mg静脉滴注，每日1次；氨甲环酸注射液0.5g静脉滴注，每日1次；头孢曲松钠注射液2.0g静脉滴注，每日1次。观察药物的疗效和不良反应，确保用药安全。5.创面护理：告知患者术后创面可能会有少量渗血，属正常现象，不必过于紧张。指导患者避免用力咳嗽、用力排便等，以防创面出血。若患者出现创面大量出血，立即报告医生进行处理。四、护理反思与改进（一）护理效果评价1.疼痛缓解：经过积极的疼痛护理，患者上腹部隐痛明显缓解，出院时VAS评分降至1分，达到护理目标。2.焦虑减轻：通过心理沟通、疾病知识宣教等护理措施，患者焦虑情绪明显减轻，出院时SAS评分降至45分，达到护理目标。3.知识掌握：患者能够熟练掌握十二指肠球部息肉的相关疾病知识、饮食知识、用药知识及复查知识，知识掌握程度达85%，达到护理目标。4.睡眠改善：患者睡眠质量明显改善，出院时PSQI评分降至4分，睡眠时长达到7-8小时/天，达到护理目标。5.并发症预防：患者住院期间未发生出血、穿孔、感染等并发症，达到护理目标。患者内镜下息肉切除术后恢复良好，术后3天顺利出院。（二）护理过程中的优点1.护理评估全面：入院时对患者的疼痛、营养、心理、睡眠、知识水平等方面进行了全面评估，为制定个性化的护理计划提供了依据。2.护理措施针对性强：针对患者的护理诊断，制定了具体、可行的护理措施，如疼痛护理中采用了药物止痛与非药物止痛相结合的方法，焦虑护理中注重心理沟通和疾病知识宣教等，护理效果显著。3.病情观察细致：在患者住院期间，密切观察患者的病情变化，尤其是内镜下息肉切除术后，加强了对生命体征和并发症的观察，及时发现并处理了可能出现的问题，确保了患者的安全。4.健康宣教到位：采用多种方式对患者进行健康宣教，内容全面、通俗易懂，患者能够较好地掌握相关知识，提高了患者的自我护理能力。（三）护理过程中存在的不足1.健康宣教的深度和广度有待加强：虽然对患者进行了健康宣教，但在宣教过程中，对一些细节问题的讲解不够深入，如饮食中具体哪些食物属于辛辣刺激性食物，患者可能理解不够透彻。同时，对患者家属的健康宣教不够全面，家属对患者的护理支持作用没有得到充分发挥。2.疼痛评估的频率有待调整：在患者疼痛缓解后，仍每日定时评估VAS评分，评估频率略显过高，可能会对患者的休息造成一定干扰。3.术后康复指导的个性化不足：内镜下息肉切