手纤维瘤病的护理个案

手纤维瘤病的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张女士，45岁，汉族，已婚，育有一子，职业为中学语文教师。因“发现右手掌尺侧肿块3年，进行性增大伴疼痛6个月”于2025年3月10日入院。患者3年前无明显诱因发现右手掌尺侧有一黄豆大小肿块，质地较硬，无明显疼痛、瘙痒及活动受限，未予重视。近6个月来，肿块逐渐增大至鸡蛋大小，伴有右手掌尺侧持续性胀痛，夜间及手部活动时疼痛加重，视觉模拟疼痛评分（VAS）最高达7分，影响日常书写、握笔及家务活动，遂来我院就诊，门诊以“右手掌纤维瘤病”收入院。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。家族中无类似疾病遗传史。（二）入院体格检查体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，体重62kg，身高160-，体重x24.2kg/m²。神志清楚，精神状态良好，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如。专科检查：右手掌尺侧可见一大小约5.0-×4.0-×3.0-肿块，边界尚清，质地坚硬，表面光滑，无红肿、破溃及异常分泌物。肿块活动度差，与周围组织粘连明显，压痛（+），按压时疼痛可放射至右手环指、小指。右手掌指关节、指间关节活动受限，右手握力较左手减弱（左手握力30kg，右手握力18kg）。右手感觉功能正常，末梢血运良好，桡动脉、尺动脉搏动可触及，毛细血管充盈时间＜2秒。（三）辅助检查结果1.超声检查（2025年3月8日，门诊）：右手掌尺侧肌层内可见一低回声肿块，大小约5.2-×4.1-×3.2-，边界欠清，形态不规则，内部回声不均匀，可见少许血流信号，提示右手掌软组织实质性肿块，考虑纤维瘤病可能。2.磁共振成像（MRI）检查（2025年3月9日，门诊）：右手掌尺侧见类圆形异常信号影，T1WI呈等信号，T2WI呈稍高信号，增强扫描呈不均匀强化，大小约5.1-×4.0-×3.1-，肿瘤侵犯部分掌腱膜及小指屈肌腱，与尺神经分界尚清，未见明显侵犯，提示右手掌纤维瘤病，侵犯周围软组织。3.实验室检查（2025年3月10日，入院后）：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L。肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素12μmol/L，直接胆红素3μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐75μmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L。血糖：5.2mmol/L。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）1.2ng/ml，甲胎蛋白（AFP）2.0ng/ml，均在正常范围。4.心电图检查（2025年3月10日，入院后）：窦性心律，心率82次/分，心电图大致正常。5.胸部X线检查（2025年3月10日，入院后）：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利，未见明显异常。（四）病情评估与诊断根据患者的病史、体格检查及辅助检查结果，目前诊断为“右手掌纤维瘤病”。患者主要存在的问题包括：①右手掌尺侧肿块，伴有疼痛及手部活动受限；②因疾病影响日常生活及工作，存在焦虑情绪；③对疾病的治疗及预后缺乏了解，知识需求较高。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.慢性疼痛：与右手掌纤维瘤压迫周围组织及神经有关。2.躯体活动障碍：与右手掌肿块导致手部活动受限有关。3.焦虑：与担心疾病预后、手术效果及影响工作生活有关。4.知识缺乏：缺乏手纤维瘤病的病因、治疗方法、术后护理及功能锻炼相关知识。5.有感染的风险：与手术切口有关。6.有皮肤完整性受损的风险：与肿块压迫*局部皮肤及术后切口愈合不良有关。（二）护理目标1.患者疼痛得到有效缓解，VAS评分降低至3分以下。2.患者手部活动功能逐渐恢复，术后2周握力达到25kg以上，术后1个月基本恢复正常生活及工作能力。3.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗及护理。4.患者及家属掌握手纤维瘤病的相关知识、术后护理要点及功能锻炼方法。5.患者术后切口无感染迹象，体温正常，切口愈合良好。6.患者*局部皮肤保持完整，无压疮及皮肤破损。（三）护理措施计划1.疼痛护理：评估患者疼痛程度，遵医嘱给予镇痛药物，采取非药物镇痛措施，如冷敷、放松训练等。2.活动与功能锻炼护理：术前指导患者进行适当的手部活动，避免过度劳累；术后根据病情恢复情况，循序渐进地指导患者进行手部功能锻炼。3.心理护理：与患者建立良好的护患关系，倾听患者的诉求，给予心理支持，介绍疾病治疗成功案例，缓解患者焦虑情绪。4.健康教育：向患者及家属讲解手纤维瘤病的相关知识、手术过程、术后护理要点及功能锻炼方法，发放健康教育资料。5.感染预防护理：术前做好皮肤准备，术后保持切口敷料清洁干燥，观察切口情况，遵医嘱使用抗生素。6.皮肤护理：定期观察患者右手掌*局部皮肤情况，避免肿块部位受压，保持皮肤清洁。三、护理过程与干预措施（一）术前护理1.疼痛护理：入院后每日评估患者疼痛情况，采用VAS评分法记录疼痛分数。患者入院时VAS评分为6分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每日2次。同时指导患者进行右手冷敷，每次15-20分钟，每日3次，避免冷敷时冻伤皮肤。通过护理干预，患者术前VAS评分稳定在3分左右。2.心理护理：患者入院后因担心手术效果及术后恢复情况，出现焦虑情绪，睡眠质量较差。责任护士主动与患者沟通，耐心倾听其担忧，向患者详细介绍手纤维瘤病的治疗方法、手术的必要性及我院此类手术的成功案例。同时与患者家属沟通，鼓励家属给予患者心理支持。通过心理干预，患者焦虑情绪明显缓解，能积极配合各项检查及治疗。3.健康教育：向患者及家属发放手纤维瘤病健康教育手册，讲解疾病的病因、临床表现、治疗方法及术后注意事项。重点介绍手术过程、术前准备内容（如禁食禁水时间、皮肤准备等）及术后功能锻炼的重要性。采用提问的方式了解患者及家属的掌握情况，对理解不透彻的内容进行反复讲解，直至患者及家属完全掌握。4.术前准备：协助患者完成各项术前检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、胸部X线等。术前1日进行皮肤准备，剃除右手掌及前臂毛发，用肥皂水清洗干净，并用碘伏消毒。术前晚给予患者镇静药物，保证患者充足睡眠。术前8小时禁食，4小时禁水。术晨测量患者生命体征，更换手术衣，遵医嘱给予术前用药。（二）术后护理1.病情观察：患者于2025年3月12日在臂丛神经阻滞麻醉下行“右手掌纤维瘤切除术”，手术历时1.5小时，术中出血约50ml，术后安返病房。术后密切观察患者生命体征变化，每30分钟测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，直至生命体征平稳后改为每4小时测量一次。观察患者意识状态、面色及精神情况，发现异常及时报告医生。2.切口护理：术后右手掌切口处用无菌敷料覆盖，并用弹力绷带适度加压包扎，以减少出血及肿胀。密切观察切口敷料有无渗血、渗液，若敷料浸湿及时更换。观察切口周围皮肤有无红肿、发热等感染迹象。术后第1天切口敷料有少量淡红色渗液，给予更换敷料，切口无红肿；术后第3天切口敷料干燥，切口边缘整齐，无红肿及分泌物。遵医嘱给予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，每日2次，预防感染，用药3天。3.疼痛护理：术后患者切口疼痛明显，VAS评分为7分，遵医嘱给予盐酸曲马多缓释片100mg口服，疼痛缓解后VAS评分为3分。术后24小时内疼痛较明显，每4小时评估一次疼痛情况，根据疼痛评分调整镇痛药物剂量。术后48小时后疼痛逐渐减轻，VAS评分维持在2-3分，停用镇痛药物，指导患者采用深呼吸、听音乐等放松方法缓解疼痛。4.患肢护理：术后将右手抬高，高于心脏水平20-30-，以促进静脉回流，减轻肿胀。观察右手末梢血运情况，包括手指颜色、温度、感觉及毛细血管充盈时间，每2小时观察一次。术后第1天患者右手手指轻度肿胀，颜色红润，温度正常，感觉良好，毛细血管充盈时间＜2秒。指导患者避免右手过度活动，保持患肢舒适体位，避免压迫患肢。5.功能锻炼护理：术后功能锻炼循序渐进，分为以下几个阶段：（1）术后1-3天：指导患者进行手指的被动活动，由护士或家属协助进行右手手指的屈伸运动，每个手指屈伸5-10次，每日3次，避免过度活动导致切口裂开。（2）术后4-7天：指导患者进行手指的主动活动，包括手指的屈伸、握拳、松拳动作，每个动作重复10-15次，每日3-4次。逐渐增加活动幅度，但避免用力过猛。（3）术后8-14天：患者切口愈合良好，拆除缝线后，指导患者进行手部的进一步功能锻炼，如抓握小球、弹力球等，锻炼手部握力；进行手指的精细动作训练，如捡豆子、写字等，逐渐恢复手部的精细功能。每日锻炼时间逐渐增加至30-60分钟，分2-3次进行。6.饮食护理：术后指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜和水果等，以促进切口愈合。避免食用辛辣、刺激性食物，如辣椒、花椒、生姜等，避免饮酒。鼓励患者多饮水，每日饮水量保持在1500-2000ml。7.心理护理：术后患者担心切口愈合情况及手部功能恢复，再次出现焦虑情绪。责任护士及时与患者沟通，告知患者切口愈合良好，讲解术后功能锻炼的x情况，鼓励患者坚持锻炼。同时让患者家属参与到护理过程中，给予患者更多的关心和支持。患者焦虑情绪逐渐缓解，积极配合功能锻炼。（三）出院护理1.出院评估：患者于2025年3月20日出院，共住院10天。出院时患者生命体征平稳，体温36.4℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/75mmHg。右手掌切口愈合良好，已拆除缝线，切口无红肿、渗液。右手手指肿胀基本消退，末梢血运良好。右手握力较入院时明显改善，握力达到26kg。VAS评分为1分，无明显疼痛。患者及家属已掌握术后功能锻炼方法及注意事项。2.出院指导：（1）功能锻炼：继续坚持手部功能锻炼，逐渐增加锻炼强度和时间。术后1个月内避免右手提重物及剧烈运动，术后3个月内避免从事重体力劳动。（2）切口护理：出院后保持切口部位清洁干燥，避免摩擦及搔抓，若出现切口红肿、疼痛、渗液等异常情况，及时来院就诊。（3）饮食指导：继续保持高蛋白、高维生素饮食，避免辛辣刺激性食物，戒烟戒酒。（4）复诊时间：术后1个月、3个月、6个月来院复诊，复查手部超声或MRI，评估手部功能恢复情况。（5）生活指导：注意手部保暖，避免寒冷刺激。日常生活中注意保护右手，避免外伤。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理个体化：根据患者术前术后疼痛程度的变化，及时调整镇痛方案，采用药物镇痛与非药物镇痛相结合的方法，有效缓解了患者的疼痛，提高了患者的舒适度。术前通过冷敷和口服镇痛药，将患者疼痛控制在较轻水平，为手术创造了良好条件；术后根据疼痛评分及时给予镇痛药物，并逐渐过渡到非药物镇痛，避免了长期使用镇痛药物的不良反应。2.功能锻炼循序渐进：制定了详细的术后功能锻炼计划，根据患者术后恢复情况分阶段指导患者进行锻炼，从被动活动到主动活动，从简单动作到复杂动作，确保了功能锻炼的安全性和有效性。在锻炼过程中，护士亲自示范动作，及时纠正患者的不正确姿势，避免了因锻炼方法不当导致的并发症，促进了患者手部功能的快速恢复。3.心理护理贯穿全程：从患者入院到出院，始终注重心理护理，与患者建立了良好的护患关系。及时发现患者的焦虑情绪，采取针对性的心理干预措施，如讲解疾病知识、介绍成功案例、鼓励家属支持等，帮助患者缓解了焦虑，增强了治疗信心，积极配合各项治疗及护理工作。（二）护理不足1.术前皮肤准备不够细致：在术前皮肤准备过程中，虽然按照常规进行了毛发剃除和清洁，但对于右手掌肿块周围的皮肤褶皱处清洁不够彻底，术后发现*局部有少量污垢残留，增加了感染的风险。2.术后功能锻炼指导的细节不够完善：在术后功能锻炼指导过程中，虽然制定了分阶段的锻炼计划，但对于每个动作的具体幅度、力度及锻炼时间的把握，没有给予患者更详细的量化标准，导致部分患者在锻炼时存在畏难情绪，不敢用力活动，影响了锻炼效果。3.出院随访机制不够健全：虽然给予了患者详细的出院指导和复诊时间，但没有建立完善的出院随访机制，无法及时了解患者出院后的功能锻炼情况、切口愈合情况及有无并发症发生，不能及时给予患者进一步的指导和帮助。（三）改进措施1.加强术前皮肤准备管理：制定更详细的术前皮肤准备流程，对于肿块周围皮肤褶皱较多的部位，采用生理盐水棉球进行反复擦拭，确保皮肤清洁彻底。术前皮肤准备后，由责任护士和护士长共同检查皮肤准备质量，合格后方可进行手术。2.完善术后功能锻炼指导内容：制定量化的术后功能锻炼指导手册，明确每个阶段每个动作的具体幅度（如手指屈伸角度）、力度（如握力训练的重量）及锻炼时间（如每次锻炼的分钟数、每日锻炼的次数）。在指导过程中，采用视频、图片等直观的方式向患者展示正确的锻炼动作，并使用握力计等工具监测患者的握力恢复情况，及时调整锻