手脂肪瘤患者护理个案

手脂肪瘤患者护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，45岁，个体工商户，因“发现右手掌肿物3年，进行性增大伴活动受限1月”于2025年8月10日入院。患者3年前无意间发现右手掌近掌心处有一黄豆大小肿物，质地柔软，无明显疼痛、麻木及活动受限，未予重视。近1月来，患者自觉肿物明显增大，增至鸡蛋大小，握拳时出现右手掌胀痛感，影响日常家务劳作及个体经营活动，遂来我院就诊，门诊以“右手掌脂肪瘤”收入院。患者自发病以来，精神状态良好，食欲、睡眠正常，大小便无异常，体重无明显变化。（二）既往史与个人史既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤史，否认输血史。否认食物、药物过敏史。个人史：生于本地，无长期外地旅居史，无吸烟、饮酒史，无粉尘、化学物质接触史。已婚，育有1子，配偶及子女均健康。家族史：否认家族性遗传病史，否认肿瘤病史。（三）身体评估体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高160-，体重62kg，BMI24.2kg/m²。神志清楚，精神状态良好，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如。专科情况：右手掌近掌心处可触及一大小约4.0-×3.0-×2.5-肿物，质地柔软，边界清楚，表面光滑，活动度可，与皮肤无粘连，按压时患者诉轻微胀痛感，无麻木感。右手掌指关节活动：掌屈约70°，背伸约20°，握拳时肿物明显凸起，手指不能完全屈曲。右手感觉功能正常，桡动脉、尺动脉搏动良好，毛细血管充盈时间＜2秒。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素9.3μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐75μmol/L，尿酸320μmol/L。血糖：5.3mmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L。上述检查结果均在正常范围内。2.影像学检查：右手掌超声检查（2025年8月10日）：右手掌近掌心处可见一不均质低回声团，大小约4.1-×3.2-×2.6-，边界清晰，形态规则，包膜完整，内部回声均匀，CDFI示其内未见明显血流信号。超声提示：右手掌皮下软组织良性病变，考虑脂肪瘤。右手X线片（2025年8月10日）：右手掌骨及指骨未见明显骨质异常，关节间隙正常。（五）心理社会评估患者为个体工商户，主要从事服装销售工作，右手为常用手，肿物增大影响手部活动后，担心手术效果及术后恢复时间，害怕影响今后的工作和生活，存在焦虑情绪。患者文化程度为高中，对疾病相关知识了解较少，渴望获取疾病治疗、护理及康复相关信息。家庭支持系统良好，配偶及子女能给予情感和经济支持。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.慢性疼痛与肿物压迫周围组织及手术创伤有关。2.焦虑与担心手术效果及术后恢复有关。3.有感染的危险与手术切口及机体抵抗力下降有关。4.肢体活动障碍与肿物压迫及术后伤口疼痛、制动有关。5.知识缺乏与对脂肪瘤疾病知识、手术及术后康复知识不了解有关。6.有皮肤完整性受损的危险与手术切口有关。（二）护理目标1.患者疼痛程度减轻或消失，疼痛评分≤3分。2.患者焦虑情绪缓解，能主动配合治疗和护理。3.患者手术切口无红肿、渗液，未发生感染。患者手部活动功能逐渐恢复，术后2周掌指关节活动度达到正常范围的80%，术后1个月恢复正常。5.患者能说出脂肪瘤疾病相关知识、手术注意事项及术后康复要点。6.患者手术切口愈合良好，皮肤完整性得以保持。（三）护理措施计划1.疼痛护理：评估患者疼痛程度，根据疼痛评分采取相应的镇痛措施，如分散注意力、冷敷（术前）、遵医嘱使用镇痛药物等。2.心理护理：与患者建立良好的护患关系，倾听患者的担忧，向患者介绍疾病相关知识、手术方法、手术成功率及术后恢复情况，缓解患者焦虑情绪。3.感染预防：术前做好皮肤准备，术后保持切口敷料清洁干燥，观察切口情况，遵医嘱使用抗生素，指导患者注意个人卫生。4.肢体功能锻炼：术前指导患者进行手部功能锻炼，术后根据伤口愈合情况，循序渐进地指导患者进行手部活动训练，促进肢体功能恢复。5.健康教育：采用口头讲解、书面材料、示范操作等方式，向患者及家属传授脂肪瘤疾病知识、手术前后注意事项、术后康复训练方法及并发症预防知识。6.皮肤护理：术后观察手术切口有无渗血、渗液，及时更换敷料，保持切口周围皮肤清洁，预防皮肤破损。三、护理过程与干预措施（一）术前护理1.病情观察：密切观察患者右手掌肿物的大小、质地、活动度及患者手部感觉、活动情况，监测患者生命体征，做好记录。患者入院时生命体征平稳，右手掌肿物如上述专科情况，手部感觉正常，活动轻度受限。2.心理护理：患者入院后因对手术不了解而感到焦虑，责任护士主动与患者沟通，耐心倾听患者的诉说，向患者详细介绍脂肪瘤的性质（良性肿瘤）、手术的必要性、手术方式（*局部麻醉下脂肪瘤切除术）、手术过程、手术时间及术后恢复时间等。向患者展示同类手术成功的案例，增强患者对手术的信心。同时，与患者家属沟通，鼓励家属多陪伴、关心患者，给予患者情感支持。经过沟通后，患者焦虑情绪有所缓解，能主动询问手术相关事宜。3.术前准备：（1）皮肤准备：术前1天指导患者用温水清洗右手，修剪指甲，避免指甲过长导致污垢残留。术晨由手术室护士进行右手掌及前臂下1/3皮肤消毒，范围以肿物为中心，向外扩展15-，并用无菌敷料包裹。（2）实验室及影像学检查准备：协助患者完成血常规、凝血功能、肝肾功能、血糖、电解质、传染病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）及右手掌超声、X线片等检查，确保检查结果及时回报，为手术提供依据。所有检查结果均正常，无手术禁忌证。（3）饮食及肠道准备：告知患者术前晚餐宜清淡易消化，术前8小时禁食、4小时禁饮，以防术中呕吐引起窒息或吸入性肺炎。（4）药物准备：遵医嘱术前30分钟给予患者肌肉注射苯巴比妥钠0.1g，以镇静催眠，减少患者紧张情绪；静脉滴注头孢呋辛钠1.5g，预防感染。（5）其他准备：指导患者术前排空大小便，更换手术衣，取下首饰、义齿等物品，妥善保管。4.健康教育：向患者及家属讲解术前注意事项，如禁食禁饮时间、皮肤准备的重要性、术前用药的目的等。指导患者进行术前手部功能锻炼，如握拳、伸指等动作，以增强手部肌肉力量，为术后康复打下基础。（二）术中护理配合患者于2025年8月12日上午9时在*局部麻醉下行右手掌脂肪瘤切除术。责任护士与手术室护士进行患者交接，核对患者姓名、性别、年龄、手术部位、手术方式等信息，确保无误。术中协助医生进行手术区域消毒、铺巾，传递手术器械。密切观察患者生命体征及面色、意识情况，患者术中生命体征平稳，意识清楚，无不适反应。手术过程顺利，于10时30分结束，历时1.5小时，切除的脂肪瘤标本送病理检查。术后将患者安全送回病房。（三）术后护理1.病情观察：（1）生命体征监测：术后每30分钟监测患者体温、脉搏、呼吸、血压一次，连续监测4小时，待生命体征平稳后改为每4小时监测一次。患者术后生命体征平稳，体温36.6℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/75mmHg。（2）手术切口观察：密切观察手术切口敷料有无渗血、渗液，切口周围皮肤有无红肿、疼痛加剧等感染迹象。术后24小时内，切口敷料有少量淡红色渗血，给予更换敷料，观察切口无红肿，患者诉切口疼痛，评分4分。术后48小时再次更换敷料，切口无渗血、渗液，周围皮肤无红肿，患者疼痛评分降至2分。（3）手部情况观察：观察患者右手手指的感觉、运动、血液循环情况，注意手指有无麻木、肿胀、发紫等现象。术后患者右手手指感觉正常，毛细血管充盈时间＜2秒，手指轻微肿胀，指导患者抬高右手，高于心脏水平，以促进静脉回流，减轻肿胀。2.疼痛护理：术后患者诉切口疼痛，评分4分，遵医嘱给予口服布洛芬缓释胶囊0.3g，30分钟后评估疼痛评分降至2分。指导患者采用分散注意力的方法，如听音乐、与家属聊天等，缓解疼痛。告知患者避免剧烈活动右手，以防牵拉切口引起疼痛加剧。3.感染预防：（1）切口护理：保持手术切口敷料清洁干燥，避免敷料浸湿。告知患者洗澡时避免右手接触水，如不慎浸湿，及时告知护士更换敷料。术后每日更换切口敷料一次，严格遵守无菌操作原则。（2）抗生素应用：遵医嘱术后静脉滴注头孢呋辛钠1.5g，每日2次，连续使用3天，预防感染。（3）体温监测：密切监测患者体温变化，如体温超过38.5℃，及时告知医生处理。患者术后体温一直维持在正常范围内，无发热现象。4.肢体功能锻炼：（1）术后1-2天：指导患者进行右手手指的轻微活动，如伸指、屈指（幅度不宜过大，以不引起切口剧烈疼痛为宜），每次活动5-10分钟，每日3-4次。促进手部血液循环，减轻肿胀，防止手指关节僵硬。（2）术后3-7天：随着切口疼痛的减轻，逐渐增加手指活动的幅度和频率，指导患者进行握拳、伸掌动作，每次活动10-15分钟，每日4-5次。同时，指导患者进行腕关节的轻微活动，如腕屈、腕伸等。（3）术后1-2周：切口愈合良好，拆线后，指导患者进行右手的全面功能锻炼，如抓握物品（从软物开始，逐渐过渡到硬物）、手指的精细动作训练（如捡豆子、系纽扣等），每次活动15-20分钟，每日5-6次。鼓励患者逐渐使用右手进行日常活动，如吃饭、穿衣等，但避免提重物。5.饮食护理：术后6小时患者无恶心、呕吐等不适，可给予少量温流质饮食，如米汤、菜汤等。术后第1天改为半流质饮食，如粥、烂面条等。术后第2天可恢复普通饮食，指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜和水果等，以促进切口愈合和身体恢复。避免食用辛辣、刺激性食物，如辣椒、生姜、大蒜等，以免影响切口愈合。6.健康教育：向患者及家属讲解术后注意事项，如切口护理方法、肢体功能锻炼的重要性及方法、饮食注意事项等。告知患者术后病理检查结果为右手掌脂肪瘤（良性），消除患者的顾虑。指导患者术后1周、2周、1个月到医院复查，观察手部功能恢复情况。如出现切口红肿、疼痛加剧、渗液、发热或手部感觉异常、活动受限加重等情况，及时到医院就诊。（四）出院护理患者于2025年8月19日出院，共住院9天。出院时患者生命体征平稳，手术切口愈合良好，已拆线，无红肿、渗液。右手手指肿胀消退，感觉正常，掌指关节活动度：掌屈约60°，背伸约15°，能完成握拳、伸掌等基本动作。患者焦虑情绪完全缓解，对疾病及术后康复知识有了较全面的了解，能独立进行肢体功能锻炼。出院指导：1.继续进行右手功能锻炼，逐渐增加锻炼强度和难度，术后1个月内避免右手提重物及剧烈运动。2.保持手术切口部位皮肤清洁干燥，避免搔抓、摩擦，以防皮肤破损引起感染。3.饮食清淡易消化，继续进食高蛋白、高维生素食物，促进身体完全恢复。4.术后1个月到医院复查，如有不适，及时就诊。5.保持心情舒畅，避免过度劳累，保证充足的睡眠。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.心理护理到位：患者术前存在焦虑情绪，责任护士通过主动沟通、讲解疾病知识、展示成功案例及争取家属支持等方式，有效缓解了患者的焦虑情绪，使患者能积极配合手术及术后护理。2.疼痛管理有效：术后及时评估患者疼痛程度，采用药物镇痛与非药物镇痛相结合的方法，有效控制了患者的疼痛，提高了患者的舒适度。3.功能锻炼循序渐进：根据患者术后恢复情况，制定了个性化的肢体功能锻炼计划，锻炼强度和难度循序渐进，促进了患者手部功能的顺利恢复。4.健康教育全面：采用多种方式向患者及家属进行健康教育，内容涵盖疾病知识、手术前后注意事项、术后康复训练等，提高了患者及家属的自我护理能力。（二）护理不足1.术前皮肤准备不够细致：虽然术前进行了皮肤清洗和消毒，但在术后观察中发现，患者右手掌皮肤存在少量细小污垢，可能与术前皮肤清洁不彻底有关。2.术后肿胀观察不够密切：术后患者右手手指出现轻微肿胀，虽然及时采取了抬高患肢的措施，但在肿胀程度的评估和记录方面不够详