手足口病重症护理个案

手足口病重症护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患儿男性，2岁6个月，因“发热伴口腔、手足皮疹3天，精神差1天”于2025年8月15日10:00由急诊收入我院儿科重症监护室（PICU）。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，生长发育与同龄儿相符，按时进行预防接种，否认食物、药物过敏史，否认传染病接触史，父母均健康，无家族遗传病史。（二）主诉与现病史患儿3天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.8℃，伴烦躁哭闹，家长予“布洛芬混悬液”口服后体温可暂时降至38℃左右，但约4-6小时后复升。同时发现患儿口腔黏膜出现散在疱疹，直径约2-3mm，周围红晕明显，患儿因疼痛拒食、流涎明显。2天前家长发现患儿双手、双足掌侧及指（趾）间出现红色斑丘疹，部分转为疱疹，直径1-2mm，无破溃。1天前患儿出现精神萎靡，反应迟钝，面色稍苍白，呼吸较前急促，偶有肢体抖动，无抽搐，无呕吐、腹泻，尿量较前减少（约300ml/24h）。为求进一步诊治，遂来我院急诊，急诊查血常规：白细胞计数18.5×10⁹/L，中性粒细胞比例78.2%，淋巴细胞比例15.6%，C反应蛋白（CRP）65mg/L，降钙素原（PCT）2.3ng/ml；血糖8.9mmol/L；血气分析：pH7.32，PaO₂92mmHg，PaCO₂35mmHg，BE-5.8mmol/L；胸片示双肺纹理增粗、模糊。急诊以“手足口病重症（EV71感染可能）”收入PICU。（三）体格检查T39.1℃，P152次/分，R42次/分，BP95/60mmHg，SpO₂94%（自然空气下），体重13kg。神志清楚，精神萎靡，反应迟钝，面色稍苍白，全身皮肤黏膜无黄染、出血点，双手、双足掌侧及指（趾）间可见较多红色斑丘疹及疱疹，部分疱疹内有浑浊液体，无破溃；口腔黏膜、舌面可见散在疱疹及溃疡，直径2-3mm，周围红晕明显。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，前囟已闭，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗。胸廓对称，呼吸急促，节律规整，双肺呼吸音粗，可闻及散在细湿啰音。心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，肠鸣音正常。神经系统检查：四肢肌张力正常，膝腱反射、跟腱反射对称引出，布氏征、克氏征阴性，双侧巴氏征阴性，偶有肢体不自主抖动。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规（入院时）：白细胞计数19.2×10⁹/L，中性粒细胞比例80.5%，淋巴细胞比例14.3%，血红蛋白125g/L，血小板计数280×10⁹/L；CRP72mg/L；PCT2.8ng/ml；血糖9.2mmol/L；血生化：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶42U/L，总胆红素8.5μmol/L，直接胆红素2.1μmol/L，尿素氮3.5mmol/L，肌酐45μmol/L，钾3.4mmol/L，钠132mmol/L，氯98mmol/L，钙2.1mmol/L；凝血功能：PT12.5s，APTT35.2s，TT16.8s，FIB3.2g/L；EV71病毒IgM抗体阳性，CoxA16病毒IgM抗体阴性；脑脊液检查：压力150mmH₂O，外观清亮，白细胞计数8×10⁶/L，蛋白0.4g/L，糖3.5mmol/L，氯化物118mmol/L。2.影像学检查：胸片（入院时）：双肺纹理增粗、紊乱，可见散在小斑片状模糊影，提示支气管肺炎；头颅CT：未见明显异常；心脏彩超：心内结构及心功能未见明显异常，EF值65%。3.其他检查：心电图：窦性心动过速，心率155次/分，未见ST-T改变；脑电图：未见明显异常放电。（五）病情评估与诊断根据患儿临床表现（发热、口腔及手足皮疹）、实验室检查（EV71病毒IgM抗体阳性）及辅助检查结果，结合手足口病诊疗指南（2018年版），该患儿诊断为：手足口病重症（EV71感染），合并支气管肺炎、轻度脱水、电解质紊乱（低钾血症、低钠血症）。病情评估：患儿存在精神差、呼吸急促、肺部湿啰音、白细胞及CRP明显升高、血糖升高，提示处于重症手足口病第2期（神经系统受累期）向第3期（心肺功能衰竭前期）过渡阶段，需密切监测病情变化，及时干预。二、护理计划与目标（一）护理原则遵循“早发现、早干预、对症支持、防治并发症”的原则，以维持生命体征稳定、保护重要脏器功能、预防病情x为核心，实施全面、细致的护理措施。（二）护理目标1.急性期（入院后1-3天）：体温控制在38.5℃以下；呼吸平稳，R维持在25-35次/分，SpO₂≥95%（吸氧状态下）；精神状态逐渐改善，肢体抖动消失；纠正脱水及电解质紊乱，尿量恢复至10-15ml/（kg·h）；未发生颅内压增高、心肺功能衰竭等严重并发症。2.稳定期（入院后4-7天）：体温恢复正常且稳定；肺部啰音消失，胸片提示肺炎病灶吸收；口腔疱疹及溃疡愈合，患儿能正常进食；各项实验室指标（血常规、CRP、血糖、电解质等）恢复正常；精神状态良好，活动正常。3.恢复期（入院后8-14天）：患儿无发热、皮疹复发；各系统功能完全恢复正常；家长掌握手足口病预防及家庭护理知识，患儿顺利出院。（三）护理重点1.病情监测：密切监测体温、生命体征、意识状态、瞳孔变化、肢体活动、皮肤黏膜情况、尿量及实验室指标变化，及时发现病情x征象。2.呼吸道护理：保持呼吸道通畅，预防肺部感染加重，改善氧合。3.对症护理：做好发热护理、口腔护理、皮疹护理，缓解患儿不适。4.用药护理：准确执行医嘱，密切观察药物疗效及不良反应。5.营养支持与液体管理：保证充足的营养摄入，合理控制液体速度及量，维持水、电解质及酸碱平衡。6.心理护理与健康教育：缓解患儿及家长的焦虑情绪，指导家长配合治疗及护理。三、护理过程与干预措施（一）急性期护理（入院后1-3天）1.病情监测与生命支持患儿入PICU后，立即给予心电监护，监测T、P、R、BP、SpO₂及意识状态，每15-30分钟记录1次，病情稳定后改为每1小时记录1次。给予鼻导管吸氧，氧流量2L/min，监测SpO₂维持在95%-98%。密切观察患儿精神状态，入院时患儿精神萎靡，反应迟钝，通过呼唤、触摸等方式评估意识状态，每小时评估1次。观察瞳孔大小、对光反射，每2小时1次，均未见异常。注意肢体活动情况，入院后前6小时仍有偶发肢体抖动，遵医嘱给予苯巴比妥钠5mg/kg肌内注射，注射后2小时肢体抖动消失。监测尿量，留置导尿，记录每小时尿量，入院时尿量约0.8ml/（kg·h），提示轻度脱水，遵医嘱建立两条静脉通路，一条用于输注抗生素及抗病毒药物，另一条用于补充液体及电解质。首日液体总量按120ml/kg计算，其中生理盐水300ml，5%葡萄糖注射液700ml，10%氯化钾10ml，10%氯化钠15ml，匀速输注，避免液体速度过快诱发肺水肿。每4小时监测血糖1次，入院时血糖9.2mmol/L，给予胰岛素0.1U/（kg·h）微量泵泵入，监测血糖逐渐下降，入院后8小时血糖降至6.5mmol/L，停用胰岛素，改为每6小时监测血糖1次，维持在4.5-6.0mmol/L。2.呼吸道护理保持呼吸道通畅，及时清除口鼻腔分泌物，患儿因口腔疱疹疼痛，流涎明显，每1-2小时用无菌纱布蘸生理盐水擦拭口周，保持口周皮肤清洁干燥。指导并协助家长为患儿翻身、拍背，每2小时1次，拍背时由下向上、由外向内，力度适中，促进痰液排出。遵医嘱给予雾化吸入治疗，雾化液为生理盐水2ml+布地奈德混悬液0.5mg+沙丁胺醇溶液2.5mg，每6小时1次，每次15分钟，雾化后及时拍背，促进痰液排出。观察患儿呼吸情况，入院后1天患儿呼吸仍稍急促，R38-40次/分，双肺湿啰音较前无明显变化；入院后2天，呼吸逐渐平稳，R30-35次/分，双肺湿啰音减少；入院后3天，R28-32次/分，双肺湿啰音基本消失。3.发热护理患儿入院时T39.1℃，遵医嘱给予物理降温（温水擦浴，擦拭部位为颈部、腋窝、腹gu沟、四肢等大血管处），同时给予布洛芬混悬液5ml（50mg）口服，30分钟后复测体温38.2℃。每1-2小时监测体温1次，当体温超过38.5℃时，及时采取降温措施，交替使用物理降温和药物降温（布洛芬与对乙酰氨基酚交替使用，间隔4-6小时）。入院后12小时，患儿体温降至37.8℃；入院后24小时，体温维持在37.5℃左右；入院后48小时，体温恢复正常（36.5-37.2℃），改为每4小时监测体温1次。4.口腔护理患儿口腔疱疹及溃疡疼痛明显，拒食、流涎，给予口腔护理，每日4次，使用生理盐水棉球轻柔擦拭口腔黏膜，动作轻柔，避免损伤疱疹及溃疡面。遵医嘱给予康复新液5ml含服（患儿无法配合含服，可将康复新液用注射器抽取后缓慢注入口腔，让药物在口腔内停留片刻后咽下），每日3次，促进口腔黏膜修复。评估患儿口腔疼痛程度，采用FLACC疼痛评分法，入院时评分为4分（中度疼痛），口腔护理及用药后，疼痛逐渐缓解，入院后2天FLACC评分降至2分（轻度疼痛），患儿开始尝试少量进食温凉流质食物（如牛奶、米汤）。5.皮疹护理保持患儿皮肤清洁干燥，穿着宽松、柔软的棉质衣物，避免摩擦皮疹。剪短患儿指甲，避免搔抓皮疹引起破溃感染。每日用温水为患儿擦浴1次，水温38-40℃，避免使用肥皂、沐浴露等刺激性物品。观察皮疹变化，入院时手足皮疹较多，部分疱疹内有浑浊液体，每日评估皮疹数量、形态及有无破溃，未发生破溃感染，入院后3天皮疹逐渐开始消退、结痂。6.用药护理遵医嘱给予利巴韦林10mg/（kg·d）静脉滴注，分2次给药，每次输注时间不少于1小时，观察有无皮疹、恶心、呕吐等不良反应，患儿未出现明显不良反应。给予头孢曲松钠50mg/（kg·d）静脉滴注，每日1次，输注前严格执行皮试，皮试阴性后输注，输注过程中观察有无过敏反应，患儿无过敏现象。给予甘露醇0.5g/kg静脉滴注，每8小时1次，降低颅内压，输注速度为30分钟内滴完，观察患儿有无尿量增多、电解质紊乱等情况，监测血钾、血钠正常。给予维生素C1g静脉滴注，每日1次，促进机体恢复。（二）稳定期护理（入院后4-7天）1.病情监测与生命体征管理患儿生命体征逐渐稳定，改为每2小时监测T、P、R、BP、SpO₂1次，均在正常范围。精神状态明显改善，由精神萎靡转为活泼好动，反应灵敏。意识状态清晰，瞳孔对光反射灵敏。肢体活动正常，无抖动及其他异常动作。尿量维持在10-15ml/（kg·h），每日监测血常规、CRP、血糖、电解质等指标，入院后4天血常规：白细胞计数11.2×10⁹/L，中性粒细胞比例65.3%，CRP15mg/L；血糖5.8mmol/L；电解质：钾3.8mmol/L，钠135mmol/L，氯100mmol/L，各项指标均较前明显改善，逐渐恢复正常。入院后5天复查胸片，提示双肺纹理清晰，斑片状阴影消失。2.呼吸道护理调整患儿呼吸平稳，R25-30次/分，SpO₂98%-100%（自然空气下），停用鼻导管吸氧。雾化吸入改为每日2次，继续观察呼吸道分泌物情况，患儿痰液明显减少，无需频繁拍背，改为每4小时翻身拍背1次。3.饮食护理患儿口腔疱疹及溃疡基本愈合，疼痛消失，FLACC疼痛评分降至0分，开始逐渐过渡饮食。从温凉流质食物（牛奶、米汤）过渡到半流质食物（粥、烂面条、蛋羹），再过渡到软食（软饭、蔬菜泥、水果泥），少量多餐，每日5-6次，避免辛辣、刺激性、过热、过硬食物。观察患儿进食情况，无拒食、呕吐，食量逐渐增加，每日奶量约500ml，辅食摄入量逐渐恢复至病前水平。4.用药调整与护理入院后4天，停用甘露醇；入院后5天，CRP降至正常，停用头孢曲松钠；入院后6天，停用利巴韦林；继续给予维生素C静脉滴注至入院后7天。用药期间继续观察药物不良反应，患儿均未出现异常。5.活动与休息指导保证患儿充足的休息，每日睡眠时间不少于12小时，创造安静、舒适的休息环境。在患儿精神状态良好的情况下，鼓励进行适当的活动，如在床边玩耍玩具、由家长抱着散步等，避免剧烈活动，促进身体恢复。（三）恢复期护理（入院后8-14天）1.病情观察与随访继续监测患儿生命体征，每日2次，均正常。观察患儿有无发热、皮疹复发，口腔黏膜有无异常，精神状态、食欲、睡眠及大小便情况均良好。每周复查血常规、血生化等指标，均在正常范围。入院后10天复查EV71病毒IgM抗体，滴度较前明显下降。2.家庭护理指导向家长详细讲解手足口病的病因、传播途径、预防措施及家庭护理要点。指导家长注意患儿个人卫生，勤洗手，尤其是饭前便后；患儿的玩具、餐具等要定期清洗消毒；避免带患儿去人群密集、空气不流通的场所，防止再次感染。指导家长合理安排患儿饮食，保证营养均衡，多吃新鲜蔬菜水果，避免挑食、偏食。鼓励患儿适当户外活动，增强体质。3.出院准备与健康宣教患儿入院后14天，各项指标均正常，无任何不适症状，达到出院标准。出院前为家长提供出院指导手册，明确出院后注意事项，如出现发热、皮疹、精神差等情况应及时就医。告知家长出院后1周回院复查，确保患儿完全康复。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情监测及时到位：在患儿入院初期，通过密切监测生命体征、意识状态、肢体活动、尿量及实验室指标，及时发现了患儿肢体抖动、血糖升高等病情变化，并迅速采取干预措施，防止了病情进一步x为心肺功能衰竭。2.呼吸道护理措施有效：采用雾化吸入联合翻身拍背的护理措施，有效促进了患儿痰液排出，改善了肺部通气功能，缩短了肺部啰音消失时间，促进了肺炎病灶的吸收。3.疼痛管理规范：采用FLACC疼痛评分法对患儿口腔疼痛进行量化评估，根据评分采取相应的护理措施，如口腔护理、药物干预等，有效缓解了患儿的疼痛不适，促进了患儿进食功能的恢复。4.多维度护理协同：将病情监测、对症护理、用药护理、营养支持、心理护理等多方面护理措施有机结合，形成了全面、系统的护理方案，为患儿的康复提供了有力保障。（二）护理不足1.早期液体管理经验不足：入院初期，患儿存在轻度脱水及电解质紊乱，在液体输注速度的调整上不够精准，初期输注速度稍快，后及时发现并调整，虽未引起不良反应，但反映出护理人员在重症患儿液体管理方面的经验有待进一步提升。2.家长心理支