输卵管旁囊肿的护理个案

输luan管旁囊肿的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者女性，32岁，已婚，育有1子，平素月经规律，周期28-30天，经期5-6天，经量中等，无痛经史。因“体检发现右侧附件区囊肿1月余，下腹坠胀不适3天”于2025年9月10日入院。患者自述1月前单位体检行妇科超声检查提示“右侧附件区可见一大小约5.2-×4.8-×4.5-的无回声区，边界清，形态规则，内透声可，考虑输luan管旁囊肿”，当时无明显不适症状，未予特殊处理。3天前无明显诱因出现下腹部坠胀感，呈间歇性，活动后加重，休息后稍缓解，无恶心呕吐、发热、阴道流血流液等症状。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“右侧输luan管旁囊肿”收入妇科病房。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲睡眠良好，大小便正常，体重无明显变化。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。个人史：生于本地，无烟酒嗜好，无特殊职业暴露史。家族史：父母健在，否认家族性遗传病史。（二）主诉与现病史主诉：体检发现右侧附件区囊肿1月余，下腹坠胀不适3天。现病史：患者1月前体检行妇科超声检查（2025年8月5日，外院）示：子宫前位，大小约5.0-×4.5-×4.0-，肌层回声均匀，内膜厚约0.8-，居中。右侧附件区可见一大小约5.2-×4.8-×4.5-的无回声区，边界清，形态规则，内透声可，后方回声增强，CDFI：未见明显异常血流信号。左侧附件区未见明显异常。当时患者无下腹疼痛、坠胀感，无腰酸背痛，无月经改变，无异常阴道流血流液等症状，未进行治疗。3天前（2025年9月7日）无明显诱因出现下腹部坠胀感，以右侧下腹部为主，呈间歇性发作，活动后症状明显加重，休息后可稍有缓解，无放射痛，无恶心、呕吐，无发热（体温未测），无尿频、尿急、尿痛，无腹泻、便秘。今日为求进一步诊治来我院，门诊复查妇科超声（2025年9月10日）示：右侧附件区囊肿较前略增大，大小约5.5-×5.0-×4.8-，性质同前。门诊以“右侧输luan管旁囊肿”收入院。患者自发病以来，精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显增减。（三）既往史与个人史既往史：否认高血压、糖尿病、高脂血症等慢性病史；否认病毒性肝炎、肺结核等传染病史；否认重大手术、外伤史；否认输血史；否认药物、食物过敏史。预防接种史随当地计划免疫。个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无烟酒嗜好，无粉尘、毒物接触史。月经史：14岁初潮，周期28-30天，经期5-6天，经量中等，无痛经，末次月经2025年8月25日，经量、经期同平素。婚育史：26岁结婚，配偶体健，G1P1，2019年足月顺产一男婴，现孩子健康。避孕方式为宫内节育器避孕（放置3年）。（四）身体评估入院查体：T36.5℃，P82次/分，R18次/分，BP115/75mmHg，身高162-，体重60kg，BMI22.8kg/m²。发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，右侧下腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。妇科检查：外阴：已婚已产式，外阴皮肤黏膜无红肿、溃疡。阴道：通畅，黏膜光滑，分泌物量中，无色透明，无异味。宫颈：光滑，大小正常，无举痛及摇摆痛。子宫：前位，大小正常，质中，活动度可，无压痛。右侧附件区可触及一大小约6-×5-×5-的囊性包块，边界清，活动度尚可，轻压痛，左侧附件区未触及明显异常，无压痛。（五）辅助检查1.妇科超声（2025年9月10日，我院）：子宫前位，大小约5.1-×4.6-×4.1-，肌层回声均匀，内膜厚约0.7-，居中，宫内可见节育器回声，位置正常。右侧附件区可见一大小约5.5-×5.0-×4.8-的无回声区，边界清，形态规则，内透声可，后方回声增强，囊壁薄，光滑，CDFI：囊壁及内部未见明显血流信号。左侧附件区未见明显异常回声。提示：右侧附件区无回声区，考虑输luan管旁囊肿；宫内节育器位置正常。2.实验室检查：血常规（2025年9月10日）：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62.5%，淋巴细胞比例30.2%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L。尿常规：尿蛋白（-），尿糖（-），尿白细胞（-），尿红细胞（-），尿酮体（-）。肝肾功能：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素10.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素7.3μmol/L，尿素氮4.5mmol/L，肌酐68μmol/L。电解质：钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，钙2.3mmol/L。肿瘤标志物（2025年9月10日）：CA12515.3U/ml，CA1998.7U/ml，CEA1.2ng/ml，AFP2.1ng/ml，均在正常参考范围内。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，凝血酶时间16.8秒，纤维蛋白原3.2g/L，均正常。3.其他检查：心电图（2025年9月10日）：窦性心律，大致正常心电图。胸部X线片（2025年9月10日）：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利，未见明显异常。（六）评估小结患者为年轻女性，已婚已育，因“体检发现右侧附件区囊肿1月余，下腹坠胀不适3天”入院。结合妇科超声及肿瘤标志物检查，目前诊断为右侧输luan管旁囊肿。患者囊肿较大（约5.5-×5.0-×4.8-），且出现下腹坠胀不适症状，具备手术指征。患者既往体健，无基础疾病，各项术前检查未见明显异常，手术耐受性较好。但患者对手术存在一定的焦虑情绪，担心手术效果及术后恢复。护理上需重点关注患者的病情变化，做好术前准备与健康指导，缓解患者焦虑情绪，术后加强病情观察、伤口护理、疼痛管理及康复指导，促进患者顺利康复。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.焦虑与担心手术效果、术后恢复及疾病预后有关。2.舒适改变：下腹坠胀与输luan管旁囊肿压迫有关。3.知识缺乏：缺乏输luan管旁囊肿疾病相关知识、手术前后注意事项及康复知识。4.潜在并发症：出血、感染、囊肿破裂、术后疼痛、尿潴留等。（二）护理目标1.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理。2.患者下腹坠胀症状减轻或消失。3.患者能掌握输luan管旁囊肿疾病相关知识、手术前后注意事项及康复知识。4.患者未发生并发症，或并发症得到及时发现与处理。（三）护理计划要点1.心理护理：加强与患者的沟通交流，评估焦虑程度，采取针对性的心理疏导措施，缓解患者焦虑情绪。2.症状护理：密切观察患者下腹坠胀症状的变化，指导患者采取舒适的体位，避免剧烈活动，减轻囊肿对周围组织的压迫。3.健康教育：采用口头讲解、书面资料、视频等多种方式，向患者及家属介绍输luan管旁囊肿的疾病知识、手术方式、术前准备内容、术后注意事项及康复要点。4.术前护理：完善各项术前检查，做好皮肤准备、肠道准备、阴道准备等，指导患者术前禁食禁水，保证充足睡眠。5.术后护理：密切观察患者生命体征、伤口情况、阴道流血流液情况，做好疼痛管理、引流管护理（若有）、饮食指导、活动指导等，预防并发症的发生。三、护理过程与干预措施（一）术前护理干预1.心理护理干预：患者入院后，责任护士主动与患者进行沟通，建立良好的护患关系。通过与患者交谈，了解到患者主要担心手术会影响生育功能（虽已育有一子，但仍有生育意愿）、手术疼痛及术后恢复时间。针对患者的焦虑点，责任护士向患者详细解释输luan管旁囊肿的性质，说明该囊肿多为良性，手术多采用腹腔镜微创手术，具有创伤小、恢复快、对luan巢功能影响小等优点，告知患者手术一般不会影响其生育功能。同时，向患者介绍手术医生的丰富经验及科室的先进设备，展示同类手术患者的康复案例，增强患者对手术的信心。鼓励患者表达自己的感受，耐心解答患者提出的疑问，给予心理支持与安慰。指导患者通过听音乐、与家属交流等方式放松心情，缓解焦虑。经过护理干预后，患者焦虑情绪明显缓解，能积极配合各项检查与治疗。2.症状护理干预：密切观察患者下腹坠胀症状的程度、持续时间及诱发因素。指导患者采取半坐卧位或侧卧位，避免长时间站立或行走，减少活动量，以减轻囊肿对盆腔组织的压迫，缓解坠胀感。告知患者若出现下腹疼痛加剧、恶心呕吐、发热等症状，应及时告知医护人员。遵医嘱给予患者热敷下腹部（温度适宜，避免烫伤），每日2次，每次15-20分钟，促进*局部血液循环，缓解不适。患者入院后第2天，下腹坠胀症状较前减轻。3.健康教育干预：责任护士向患者及家属发放输luan管旁囊肿疾病知识手册及手术前后注意事项宣传页，采用通俗易懂的语言进行讲解。内容包括：输luan管旁囊肿的病因、临床表现、诊断方法、治疗原则；腹腔镜手术的过程、优点、术前准备（皮肤准备、肠道准备、阴道准备、禁食禁水时间等）、术后可能出现的情况及应对措施；术后饮食、活动、伤口护理、康复时间等。同时，播放腹腔镜手术相关视频，让患者更直观地了解手术过程。针对患者提出的“术前需要做哪些准备”“术后多久可以下床活动”“术后多久可以恢复正常工作”等问题，责任护士逐一进行详细解答。患者及家属表示对疾病及手术相关知识有了较全面的了解。4.术前准备干预：（1）完善术前检查：协助患者完成血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、肿瘤标志物、心电图、胸部X线片、妇科超声等各项术前检查，确保检查结果及时回报，并将异常情况及时报告医生。（2）皮肤准备：术前1天为患者进行皮肤准备，范围上至剑突下，下至大腿上1/3，两侧至腋中线，包括会阴部。用肥皂水清洁皮肤后，剃除毛发，动作轻柔，避免刮伤皮肤，最后用温水擦拭干净。（3）肠道准备：术前1天午餐后给予患者聚乙二醇4000散137.15g溶于1500ml温水中口服，指导患者在1-2小时内喝完，促进肠道排空。观察患者排便情况，确保术前排出清水样便。术前晚20:00后禁食，24:00后禁水。（4）阴道准备：术前1天用0.5%聚维酮碘溶液为患者进行阴道冲洗，每日2次，预防术后感染。（5）其他准备：指导患者术前更换病号服，取下首饰、义齿、眼镜等物品，妥善保管。术前晚遵医嘱给予患者地西泮5mg口服，保证患者充足睡眠。（二）术中配合（此处简述，重点为护理过程）患者于2025年9月12日在全麻下行腹腔镜下右侧输luan管旁囊肿剥除术。责任护士术前再次核对患者信息，将患者安全送至手术室。术中密切观察患者生命体征及手术x情况，做好器械传递、输液输血等配合工作。手术过程顺利，历时约1小时，术中出血约20ml，未输血。术毕患者安返病房。（三）术后护理干预1.生命体征观察：患者返回病房后，安置于监护病房，去枕平卧6小时，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。给予持续心电监护，监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度，每30分钟测量1次，平稳后改为每1小时测量1次，24小时后改为每4小时测量1次。记录生命体征变化，发现异常及时报告医生。患者术后体温波动在36.2-37.0℃，脉搏75-85次/分，呼吸18-20次/分，血压110-120/70-80mmHg，血氧饱和度98%-100%，生命体征平稳。2.伤口护理：患者术后腹部有3个穿刺孔，分别为脐部1个（直径约1-）、右下腹2个（直径约0.5-），伤口均用无菌敷料覆盖。责任护士每日观察伤口有无渗血、渗液、红肿、疼痛等感染迹象，保持伤口敷料清洁干燥。术后第1天更换伤口敷料，观察伤口愈合良好，无渗血渗液。告知患者避免抓挠伤口，避免伤口敷料潮湿，若出现伤口疼痛加剧、敷料渗湿等情况及时告知医护人员。3.疼痛管理：术后患者出现不同程度的腹部疼痛，主要为穿刺孔疼痛及腹部胀痛。责任护士采用数字疼痛评分法（NRS）评估患者疼痛程度，术后6小时内疼痛评分为4-5分。遵医嘱给予患者静脉输注氟比洛芬酯50mg镇痛，用药后30分钟再次评估疼痛评分，降至2-3分。指导患者采用深呼吸、听音乐等非药物镇痛方法缓解疼痛。术后第1天，患者疼痛评分降至1-2分，无明显不适。4.饮食护理：术后6小时患者麻醉清醒后，给予少量温开水。若患者无恶心呕吐、腹胀等不适，可逐渐过渡到流质饮食（如米汤、菜汤等），术后第1天过渡到半流质饮食（如粥、面条、蒸蛋等），术后第2天过渡到软食，术后第3天可恢复普通饮食。指导患者饮食宜清淡、易消化，富含蛋白质、维生素及膳食纤维，避免食用辛辣、油腻、生冷等刺激性食物，少量多餐，促进肠道功能恢复。患者术后饮食过渡顺利，无腹胀、腹泻等不适。5.活动指导：术后6小时协助患者床上翻身，每2小时翻身1次，预防压疮。术后第1天协助患者下床活动，先在床上坐起，适应后再在床边站立，逐渐行走。指导患者活动量应循序渐进，避免剧烈活动及过度劳累。术后第2天患者可自行在病房内行走，活动自如。适当活动有利于促进肠道蠕动恢复，预防下肢深静脉血栓形成。6.排尿护理：术后指导患者尽早自行排尿，避免尿潴留。若患者术后8小时未自行排尿，或出现下腹胀痛、尿意明显但无法排出等情况，及时给予诱导排尿（如听流水声、热敷下腹部等）。患者术后4小时自行排尿成功，尿量正常，无尿潴留发生。7.阴道流血流液观察：术后密切观察患者阴道流血流液情况，记录出血量、颜色、性质及持续时间。患者术后有少量阴道血性分泌物，量少于月经量，无异味，术后第3天阴道流血停止。告知患者术后阴道少量流血属于正常现象，若出现出血量增多、颜色鲜红或有异味等情况，应及时告知医护人员。8.并发症预防与观察：（1）出血：密切观察患者伤口渗血情况、腹痛情况及生命体征变化，若出现伤口大量渗血、腹痛加剧、血压下降、脉搏增快等情况，提示可能存在内出血，及时报告医生处理。患者术后未出现出血并发症。（2）感染：监测患者体温变化，观察伤口有无感染迹象，遵医嘱给予静脉输注头孢曲松钠2.0g+0.9%氯化钠注射液100ml，每日1次，预防感染。患者术后体温正常，伤口愈合良好，无感染发生。（3）下肢深静脉血栓：指导患者术后尽早活动，按摩下肢肌肉，促进下肢血液循环。观察患者双下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度升高及肤色改变等情况。患者术后未出现下肢深静脉血栓。（四）出院前护理干预1.康复评估：患者术后第5天，生命体征平稳，伤口愈合良好，已拆线，无红肿、渗液。下腹坠胀、疼痛症状完全消失，饮食、睡眠良好，大小便正常，活动自如。复查血常规、肝肾功能等指标均正常。2.出院指导：（1）休息与活动：指导患者出院后注意休息，避免劳累，保证充足睡眠。术后1个月内避免剧烈运动、重体力劳动及性生活，可适当进行散步等轻度活动，逐渐增加活动量。（2）饮食指导：保持饮食清淡、营养均衡，多吃富含蛋白质、维生素的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜水果等，促进身体康复。（3）伤口护理：出院后保持伤口清洁干燥，若伤口出现红肿、疼痛、渗液等情况，及时就医。（4）用药指导：遵医嘱口服头孢呋辛酯片0.25g，每日2次，服用3天，预防感染。（5）复查指导：告知患者术后1个月到医院妇科门诊复查，行妇科超声检查，了解盆腔恢复情况。若出现腹痛、阴道流血增多、发热等不适症状，应及时就诊。（6）避孕指导：患者宫内节育器位置正常，术后恢复性生活后可继续采用宫内节育器避孕，但需注意性生活卫生。四、护理反思与改进（一）护理成效本次护理个案中，通过对患者实施全面、系统的护理干预，取得了较好的护理效果。患者术前焦虑情绪得到有效缓解，能积极配合各项检查与治疗；术前下腹坠胀症状减轻；术后生命体征平稳，未发生出血、感染、尿潴留等并发症；患者及家属掌握了疾病相关知识、手术前后注意事项及康复知识，出院时患者身体恢复良好，对护理工作表示满意。（二）护理不足1.健康教育的深度与广度有待加强：虽然向患者及家属进行了疾病及手术相关知识的宣教，但在宣教过程中，对患者术后康复过程中的细节问题（如术后具体的活动强度、饮食中蛋白质的具体摄入量等）讲解不够详细，患者及家属在出院后可能仍存在一些疑问。2.心理护理的个性化程度有待提高：在心理护理过程中，主要采用了常规的沟通交流、案例分享等方法，针对患者个体的心理特点和需求的个性化心理干预措施不够丰富，对患者焦虑情绪的缓解效果可能存在一定的提升空间。3.术后疼痛管理的精细化程度不足：术后虽然采用了药物镇痛和非药物镇痛方法，但在疼痛评估的频率和镇痛方案的调整上，还可以更加精细化。例如，在患者疼痛评分降至2-3分后，可适当减少药物镇痛的剂量或频率，更多地采用非药