输尿管充盈缺损的护理个案

输尿管充盈缺损的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者张某，男性，58岁，因“右侧腰腹部疼痛伴肉眼血尿3天”于2025年9月10日入院。患者既往有高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用硝苯地平缓释片（20mgbid），血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。患者职业为退休教师，已婚，育有一子一女，家庭关系和睦，经济状况良好，能积极配合治疗。（二）主诉与现病史患者3天前无明显诱因出现右侧腰腹部持续性胀痛，疼痛程度约6-7分（NRS评分标准），伴阵发性加剧，向右下腹部放射，同时出现肉眼血尿，呈洗肉水样，无血凝块，无尿频、尿急、尿痛，无发热、寒战，无恶心、呕吐。自行服用“布洛芬缓释胶囊”后疼痛稍缓解，但血尿症状持续存在。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊行泌尿系超声检查提示：右侧输尿管上段扩张，内径约1.2-，距肾门5-处可见一大小约1.5-×1.0-的低回声团块，考虑输尿管占位性病变；右肾轻度积水，肾皮质厚度约1.5-。门诊以“右侧输尿管占位性病变、右肾积水”收入我科。（三）身体评估入院查体：T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP145/85mmHg。神志清楚，精神状态尚可，急性病容，痛苦表情。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，右侧腰腹部压痛明显，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L。尿常规：尿红细胞（++++），尿白细胞（-），尿蛋白（±），尿糖（-），尿比重1.020，pH值6.5。肾功能：血肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，尿酸350μmol/L。电解质：血钾3.5mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）2.5ng/ml，甲胎蛋白（AFP）3.0ng/ml，细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）3.2ng/ml，神经元特异性烯醇化酶（NSE）12.5ng/ml，均在正常范围内。2.影像学检查：泌尿系CT平扫+增强：右侧输尿管上段可见一大小约1.6-×1.1-的充盈缺损影，边界欠清，增强扫描动脉期轻度强化，静脉期强化程度下降；右侧输尿管上段扩张，内径约1.3-，右肾轻度积水，肾实质受压变薄，肾皮质厚度约1.4-；左侧输尿管无扩张，双肾未见明显结石影，膀胱充盈良好，壁光滑，内未见异常密度影。静脉肾盂造影（IVP）：右侧肾盂、肾盏显影延迟，右侧输尿管上段可见一不规则充盈缺损，边缘毛糙，缺损以上输尿管及肾盂扩张积水；左侧尿路显影正常，膀胱显影良好。泌尿系MRI：右侧输尿管上段占位性病变，T1WI呈等信号，T2WI呈稍高信号，DWI呈高信号，增强扫描强化方式同CT，考虑恶性肿瘤可能性大。3.其他检查：心电图：窦性心律，大致正常心电图。胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。（五）心理社会评估患者因出现肉眼血尿及腰腹部疼痛症状，加之检查提示输尿管占位性病变，担心病变为恶性肿瘤，存在明显的焦虑情绪，表现为夜间睡眠欠佳，频繁向医护人员询问病情及治疗预后。患者家属对其病情较为关心，能给予充分的情感支持，但对疾病相关知识了解较少，希望获得更多的护理指导。二、护理计划与目标（一）护理问题1.疼痛：与输尿管占位性病变引起输尿管梗阻、肾积水有关。2.焦虑：与担心疾病性质、治疗效果及预后有关。3.知识缺乏：缺乏输尿管充盈缺损相关疾病知识、治疗方法及术后护理要点。4.潜在并发症：出血、感染、肾功能进一步损害、尿漏等。5.睡眠形态紊乱：与疼痛、焦虑情绪有关。（二）护理目标1.患者疼痛程度减轻，NRS评分控制在3分以下。2.患者焦虑情绪缓解，能主动配合治疗与护理，睡眠质量改善。3.患者及家属能掌握输尿管充盈缺损相关疾病知识、治疗方法及术后护理要点。4.患者未发生出血、感染、肾功能进一步损害、尿漏等并发症，或并发症发生后能得到及时有效处理。5.患者睡眠时长达到6-8小时/天，睡眠质量良好。（三）护理措施计划1.疼痛护理：密切观察患者疼痛部位、性质、程度及持续时间，遵医嘱给予镇痛药物，观察药物疗效及不良反应；指导患者采用放松疗法，如深呼吸、听轻音乐等，缓解疼痛。2.心理护理：主动与患者沟通交流，耐心倾听其主诉，向患者及家属讲解疾病相关知识、治疗方案及成功案例，缓解其焦虑情绪；鼓励家属给予患者情感支持，营造良好的就医氛围。3.健康教育：采用口头讲解、发放健康宣教手册、观看视频等方式，向患者及家属介绍输尿管充盈缺损的病因、临床表现、检查方法、治疗原则及术后护理要点；指导患者合理饮食、适当活动及自我监测病情。4.并发症预防与护理：密切观察患者生命体征、尿液颜色、量及性质，监测血常规、肾功能等指标；保持尿路通畅，鼓励患者多饮水；严格执行无菌操作，预防感染；术后观察伤口敷料有无渗血、渗液，引流管通畅情况，及时发现并处理并发症。5.睡眠护理：创造安静、舒适的睡眠环境，调整病房温度、湿度及光线；指导患者养成良好的睡眠习惯，睡前避免饮浓茶、咖啡等刺激性饮品；遵医嘱给予助眠药物（必要时）。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（9月10日-9月12日）1.病情观察与疼痛护理：患者入院时主诉右侧腰腹部胀痛，NRS评分7分。立即协助患者取舒适体位（左侧卧位），避免剧烈活动。遵医嘱给予盐酸布桂嗪注射液100mg肌内注射，30分钟后评估患者疼痛程度，NRS评分降至4分。每2小时观察患者疼痛变化情况，记录疼痛部位、性质、程度及持续时间。9月11日患者疼痛再次加剧，NRS评分6分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，1小时后疼痛缓解，NRS评分3分。同时指导患者进行深呼吸训练，每次10-15分钟，每日3次，帮助其放松身心，减轻疼痛感受。2.心理护理：入院后主动与患者沟通，了解其焦虑的原因主要是担心病变为恶性肿瘤及手术风险。向患者详细讲解目前的检查结果，说明虽然CT及MRI提示恶性肿瘤可能性大，但最终诊断需依靠病理检查结果，目前治疗方案正在进一步制定中，鼓励患者保持积极心态。邀请同病种术后恢复良好的患者与该患者交流，分享治疗经验，增强其治疗信心。患者焦虑情绪逐渐缓解，夜间睡眠时长由入院时的4小时延长至5小时。3.检查配合指导：协助患者完成各项检查，如血常规、尿常规、肾功能、电解质、肿瘤标志物、CT、MRI、IVP等。检查前向患者及家属讲解检查目的、注意事项及配合方法，如IVP检查前需禁食禁水6-8小时，检查过程中可能出现的不适等。检查后及时获取检查结果，向患者及家属反馈，并根据检查结果调整护理计划。4.饮食与活动指导：指导患者进食清淡、易消化、富含维生素的食物，多饮水，每日饮水量保持在2000-2500ml，以增加尿量，冲洗尿路，预防感染。避免食用辛辣、刺激性食物及产气食物，防止加重腹胀。鼓励患者适当床上活动，如翻身、四肢活动等，避免长时间卧床导致下肢静脉血栓形成，但避免剧烈活动，防止加重疼痛及血尿。（二）术前护理（9月13日-9月15日）1.术前评估与准备：患者经多学科会诊后，决定于9月16日行“腹腔镜下右侧输尿管癌根治术”。术前完善各项术前检查，如心电图、胸部X线片、凝血功能等，均未见明显手术禁忌证。评估患者营养状况，患者体重65kg，身高170-，BMI22.5kg/m²，营养状况良好。术前1天遵医嘱给予肠道准备，口服聚乙二醇电解质散溶液2000ml，患者顺利排出清水样便。术前备皮、备血，做好手术区域皮肤准备。术前晚8时禁食，12时禁水，术前30分钟遵医嘱给予苯巴比妥钠0.1g肌内注射、阿托品0.5mg肌内注射。2.健康教育与心理支持：向患者及家属详细讲解手术过程、手术时间、麻醉方式及术后可能出现的不适症状与应对方法。告知患者术后需放置引流管（如肾周引流管、输尿管支架管等），指导其如何保护引流管，避免扭曲、受压、脱落。患者对手术仍存在一定的紧张情绪，再次与患者沟通，强调手术的必要性及医生的技术水平，缓解其紧张心理，使其以良好的心态迎接手术。3.病情监测：术前密切观察患者生命体征、尿液颜色、量及性质。患者血压波动在140-150/80-85mmHg之间，遵医嘱继续服用硝苯地平缓释片，血压控制良好。尿液颜色仍为洗肉水样，无血凝块，尿量每日约1500-1800ml，肾功能指标稳定。（三）术后护理（9月16日-9月23日）1.生命体征监测：患者于9月16日10:00-14:00在全麻下行“腹腔镜下右侧输尿管癌根治术”，手术顺利，术中出血约200ml，未输血。术后返回病房，给予去枕平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅。连接心电监护仪，监测体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度。术后1-2小时内，患者血压波动在120-130/70-80mmHg，心率85-95次/分，呼吸18-20次/分，血氧饱和度98%-99%。术后6小时患者体温升至38.2℃，遵医嘱给予物理降温（温水擦浴），1小时后体温降至37.5℃。术后每日监测体温4次，至9月18日体温恢复正常。2.伤口与引流管护理：术后伤口敷料清洁干燥，无渗血、渗液。患者带回肾周引流管1根、导尿管1根。妥善固定引流管，标明引流管名称及留置时间，保持引流管通畅，避免扭曲、受压、脱落。观察引流液颜色、量及性质：肾周引流管术后第一天引流出淡红色液体约150ml，第二天引流量减少至80ml，颜色变淡，第三天引流量约30ml，遵医嘱于9月19日拔除肾周引流管；导尿管引流出淡黄色尿液，术后第一天尿量约1200ml，之后每日尿量保持在1500-2000ml，于9月22日遵医嘱拔除导尿管，患者能自主排尿，无排尿困难及尿失禁。3.疼痛护理：术后患者主诉伤口疼痛，NRS评分4-5分。遵医嘱给予静脉自控镇痛（PCA），药物为芬太尼，背景剂量2ml/h，单次追加剂量0.5ml，锁定时间15分钟。患者术后4小时内未追加镇痛药物，疼痛控制良好，NRS评分维持在2-3分。术后24小时停用PCA，改为口服布洛芬缓释胶囊0.3g，每12小时一次，疼痛控制满意。4.饮食与活动护理：术后6小时协助患者取半卧位，开始进少量流质饮食，如米汤、菜汤等，无恶心、呕吐等不适症状。术后第一天逐渐过渡到半流质饮食，如粥、烂面条等，术后第三天改为普通饮食。指导患者进食高蛋白、高热量、富含维生素的食物，如瘦肉、鸡蛋、牛奶、新鲜蔬菜水果等，以促进伤口愈合。术后第一天协助患者床上翻身、四肢活动，术后第二天坐起，术后第三天在医护人员协助下下床站立、缓慢行走，逐渐增加活动量，避免剧烈活动。5.并发症观察与护理：术后密切观察患者有无出血、感染、尿漏等并发症。监测血常规：术后第一天白细胞计数10.5×10⁹/L，中性粒细胞比例75%，遵医嘱给予头孢曲松钠2.0g静脉滴注，每日一次，预防感染，术后第三天白细胞计数降至7.2×10⁹/L，中性粒细胞比例63%，停用抗生素。观察患者尿液颜色、量及性质，术后尿液颜色逐渐由淡黄色转为清亮，无血尿。观察伤口周围有无肿胀、渗液，患者伤口愈合良好，无感染迹象。术后未发生尿漏等并发症。6.心理护理：术后患者担心手术效果及病理结果，情绪较为紧张。及时向患者反馈手术情况，告知手术顺利，病理标本已送检查。鼓励患者表达内心感受，给予心理支持，帮助其树立康复信心。患者病理结果回报：右侧输尿管高级别尿路上皮癌，侵犯黏膜下层，未见淋巴结转移。向患者及家属讲解病理结果的意义，说明目前病情处于早期，术后定期复查即可，患者及家属紧张情绪缓解。（四）出院前护理（9月24日-9月25日）1.病情评估：患者术后恢复良好，伤口愈合良好，已拆线。能自主排尿，尿量正常，尿液清亮。生命体征稳定，血常规、肾功能等指标均在正常范围内。患者无明显不适症状，焦虑情绪缓解，睡眠质量良好。2.出院健康教育：向患者及家属详细讲解出院后的注意事项：①饮食指导：继续进食高蛋白、高热量、富含维生素的食物，避免辛辣、刺激性食物，多饮水，每日饮水量保持在2000ml左右。②活动指导：适当进行户外活动，如散步、太极拳等，避免剧烈运动及重体力劳动，逐渐增加活动量。③伤口护理：保持伤口清洁干燥，避免搔抓伤口，若出现伤口红肿、疼痛、渗液等情况，及时就医。④复查指导：术后1个月、3个月、6个月、12个月复查泌尿系超声、肾功能、尿常规等检查，术后3个月复查膀胱镜，之后每6个月复查一次膀胱镜，定期监测病情变化。⑤用药指导：继续服用硝苯地平缓释片控制血压，定期监测血压变化，遵医嘱调整药物剂量。⑥自我监测：注意观察尿液颜色、量及性质，若出现肉眼血尿、腰腹部疼痛、发热等症状，及时就医。3.出院指导与随访：为患者建立出院随访当案，告知患者随访时间及联系x，鼓励患者按时复查。患者及家属表示已掌握出院后的护理要点，能按时复查。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理个体化：针对患者术前术后不同的疼痛程度，采取了不同的镇痛措施，如肌内注射镇痛药物、口服镇痛药物、静脉自控镇痛等，并结合放松疗法，有效控制了患者的疼痛，提高了患者的舒适度。2.心理护理贯穿全程：从患者入院到出院，始终关注患者的心理状态，针对其不同阶段的心理问题（焦虑、紧张等），采取了相应的心理干预措施，如讲解疾病知识、分享成功案例、家属支持等，缓解了患者的不良情绪，使其能积极配合治疗与护理。3.并发症预防到位：术前充分准备，术后密切观察病情变化，严格执行无菌操作，加强引流管护理，有效预防了出血、感染、尿漏等并发症的发生，促进了患者的顺利康复。4.健康教育多样化：采用口头讲解、发放健康宣教手册、观看视频、案例分享等多种方式进行健康教育，提高了患者及家属对疾病知识的掌握程度，为患者出院后的自我护理奠定了良好的基础。（二）护理不足1.对患者术后康复训练的指导不够细致：虽然术后指导患者逐渐增加活动量，但未根据患者的具体情况制定个性化的康复训练计划，如活动强度、活