输尿管口囊肿的护理个案

输尿管口囊肿的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者女性，48岁，因“反复尿频、尿急伴右侧腰腹部胀痛3个月，加重1周”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。月经规律，孕1产1，子女健康。否认家族性遗传病史。（二）主诉与现病史患者3个月前无明显诱因出现尿频、尿急症状，白天排尿约8-10次，夜间约3-4次，伴右侧腰腹部胀痛，呈持续性隐痛，无放射痛，无肉眼血尿、发热、恶心呕吐等不适。自行口服“左氧氟沙星片”（具体剂量不详）3天后症状稍有缓解，未进一步诊治。1周前上述症状加重，右侧腰腹部胀痛明显加剧，呈阵发性绞痛，伴排尿困难，尿线变细，偶有尿中断现象。遂来我院就诊，门诊查泌尿系B超提示：右侧输尿管末端囊肿（大小约2.5-×2.0-），右肾轻度积水（肾盂分离约1.5-），右侧输尿管轻度扩张（内径约0.8-）。尿常规提示：白细胞（++），红细胞（+），尿蛋白（±）。为进一步治疗，门诊以“右侧输尿管口囊肿、右肾积水、尿路感染”收入我科。（三）体格检查T：36.8℃，P：82次/分，R：19次/分，BP：125/80mmHg，身高162-，体重65kg，BMI：24.8kg/m²。神志清楚，精神尚可，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无腹壁静脉曲张，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。右侧肾区叩击痛（+），左侧肾区叩击痛（-），双侧输尿管走行区无压痛，耻骨上膀胱区无膨隆及压痛。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62.5%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L。尿常规：尿比重1.020，pH值6.5，白细胞（++），红细胞（+），尿蛋白（±），尿糖（-），尿酮体（-），尿亚硝酸盐（-）。尿培养+药敏：大肠埃希菌生长，对头孢哌酮舒巴坦钠敏感。肾功能：血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，尿酸320μmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.3mmol/L。血糖：5.4mmol/L。2.影像学检查：泌尿系B超（2025年3月10日）：双肾大小形态正常，右肾肾盂分离约1.5-，右侧输尿管上段内径约0.8-，中段及下段显示不清，膀胱充盈良好，壁光滑，右侧输尿管口可见一大小约2.5-×2.0-的囊性回声，内透声可，后方回声增强。泌尿系CT平扫+增强（2025年3月11日）：右肾肾盂及输尿管上段轻度扩张积水，右侧输尿管末端可见一类圆形囊性病灶，大小约2.6-×2.1-，边界清晰，密度均匀，增强扫描囊壁轻度强化，囊内无强化，病灶突入膀胱腔内，膀胱壁无明显增厚。左肾及左侧输尿管未见明显异常。3.内镜检查：膀胱镜检查（2025年3月12日）：膀胱黏膜光滑，血管纹理清晰，于右侧输尿管口处可见一淡红色囊性肿物，大小约2.5-×2.0-，表面光滑，囊壁薄，随排尿动作有轻微收缩与舒张，挤压囊肿可见少量清亮液体流出，左侧输尿管口位置正常，喷尿清。（五）病情评估与诊断根据患者的症状、体征及辅助检查结果，目前主要诊断为：1.右侧输尿管口囊肿（单纯型）；2.右肾轻度积水；3.尿路感染（大肠埃希菌）。患者目前存在的主要问题包括：右侧腰腹部疼痛、尿频尿急排尿困难、尿路感染、焦虑情绪（担心手术效果及预后）。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.疼痛：与输尿管口囊肿引起的尿路梗阻及炎症刺激有关。2.排尿异常（尿频、尿急、排尿困难）：与输尿管口囊肿阻塞尿道内口或压迫膀胱颈有关。3.有感染的风险：与尿路梗阻、尿液潴留及侵入性操作有关（目前已存在尿路感染）。4.焦虑：与对疾病认识不足、担心手术效果及预后有关。5.知识缺乏：与缺乏输尿管口囊肿疾病相关知识、手术前后注意事项及康复知识有关。6.潜在并发症：出血、尿瘘、输尿管狭窄、囊肿复发等。（二）护理目标1.术前目标：（1）患者疼痛评分降至3分以下；（2）尿频尿急症状有所缓解，排尿困难症状减轻；（3）尿路感染得到有效控制，尿常规及尿培养结果正常；（4）患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理；（5）患者及家属掌握疾病相关知识及术前注意事项。2.术后目标：（1）患者伤口疼痛得到有效控制；（2）引流管通畅，无扭曲、受压、脱落，引流液颜色、量、性质正常；（3）未发生新的感染或原有感染无加重；（4）未发生出血、尿瘘、输尿管狭窄等并发症；（5）患者逐渐恢复自主排尿，排尿功能良好；（6）患者及家属掌握术后康复知识及自我护理方法。3.出院前目标：（1）患者症状完全缓解，无腰腹部疼痛、尿频尿急排尿困难等不适；（2）伤口愈合良好，无红肿、渗液；（3）肾功能正常，无肾积水加重；（4）患者及家属能独立完成自我护理，掌握出院后注意事项及复诊时间。（三）护理计划要点1.术前护理：（1）病情观察：密切监测患者生命体征、腰腹部疼痛情况、排尿情况及尿液性状；（2）疼痛管理：根据疼痛评分给予相应的镇痛措施；（3）感染控制：遵医嘱应用抗生素，指导患者多饮水；（4）心理护理：与患者沟通交流，缓解其焦虑情绪；（5）健康宣教：向患者及家属讲解疾病知识、手术方式、术前准备内容及注意事项；（6）术前准备：完善各项术前检查，备皮、肠道准备、禁食禁饮等。2.术后护理：（1）病情监测：密切监测生命体征、伤口情况、引流情况；（2）疼痛护理：评估伤口疼痛程度，给予镇痛治疗；（3）引流管护理：妥善固定引流管，保持通畅，观察引流液；（4）感染预防：保持伤口清洁干燥，遵医嘱应用抗生素，做好尿道口护理；（5）排尿护理：指导患者术后排尿，观察排尿情况；（6）饮食护理：指导患者合理饮食，促进恢复；（7）并发症观察与护理：密切观察有无出血、尿瘘、输尿管狭窄等并发症，及时发现并处理。3.出院指导：（1）饮食指导：告知患者饮食注意事项；（2）活动指导：指导患者适当活动，避免剧烈运动；（3）伤口护理：指导患者伤口护理方法；（4）排尿观察：告知患者观察排尿情况的重要性；（5）复诊指导：明确复诊时间及复查项目。三、护理过程与干预措施（一）术前护理干预1.病情观察与疼痛管理：入院后给予患者持续心电监护，监测体温、脉搏、呼吸、血压每4小时1次，均在正常范围内。评估患者疼痛情况，采用数字疼痛评分法（NRS），患者入院时疼痛评分为5分，右侧腰腹部持续性隐痛。遵医嘱给予双氯芬酸钠缓释片50mg口服，每日2次，用药后30分钟再次评估疼痛评分降至3分。指导患者采取舒适体位，避免剧烈活动，减少疼痛刺激。每日观察患者排尿情况，记录排尿次数、尿量、尿色及性状，患者白天排尿约7-8次，夜间约2-3次，尿色淡黄，偶有浑浊。2.感染控制：遵医嘱给予头孢哌酮舒巴坦钠2.0g加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每12小时1次，抗感染治疗。指导患者多饮水，每日饮水量保持在2000-2500ml，以增加尿量，冲洗尿路，促进炎症消退。每日留取尿常规标本，观察尿白细胞及红细胞变化情况。用药3天后，患者尿常规复查结果显示：白细胞（+），红细胞（-），尿蛋白（-）。用药7天后，尿培养结果显示无细菌生长，尿路感染得到有效控制。3.心理护理：患者入院后因对疾病了解较少，担心手术风险及术后恢复，出现焦虑情绪，表现为睡眠不佳、情绪低落、询问病情频繁。责任护士主动与患者沟通交流，耐心倾听其诉求，向患者详细讲解输尿管口囊肿的病因、临床表现、治疗方法及预后情况，介绍科室同类手术的成功案例，增强患者治疗信心。同时与患者家属沟通，鼓励家属给予患者心理支持，多陪伴、关心患者。通过心理干预后，患者焦虑情绪明显缓解，睡眠质量改善，能积极配合各项检查及治疗。4.健康宣教：采用口头讲解、发放健康宣教手册等方式，向患者及家属进行健康宣教。内容包括：输尿管口囊肿的相关知识，如囊肿的形成原因、可能引起的并发症等；手术方式为经尿道输尿管口囊肿电切术，该手术具有创伤小、恢复快、并发症少等优点；术前准备内容，如备皮范围（会阴部及下腹部）、肠道准备（术前1日晚口服聚乙二醇电解质散清洁肠道）、术前12小时禁食、4小时禁饮等；术前注意事项，如避免感冒、保持情绪稳定等。患者及家属认真倾听，提问积极，对宣教内容掌握良好。5.术前准备：协助患者完成各项术前检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、心电图、胸片等，结果均未见明显异常。术前1日晚给予患者聚乙二醇电解质散137.15g溶于1500ml温水中口服，指导患者在1-2小时内喝完，观察患者排便情况，直至排出清水样便。术前备皮：会阴部及下腹部皮肤清洁剃毛。术前晚8时给予地西泮5mg口服，帮助患者睡眠。术日晨测量生命体征，遵医嘱给予术前用药，如苯巴比妥钠0.1g肌内注射、阿托品0.5mg肌内注射，做好术前核对，准备好病历及术中所需物品，送患者至手术室。（二）术后护理干预1.病情监测：患者于2025年3月15日在硬膜外麻醉下行经尿道输尿管口囊肿电切术，手术历时45分钟，术中出血约10ml，术后安返病房。回房后给予持续心电监护，监测体温、脉搏、呼吸、血压每30分钟1次，2小时后生命体征平稳，改为每4小时1次。术后6小时患者体温升至37.8℃，给予物理降温（温水擦浴），30分钟后体温降至37.3℃。密切观察患者意识状态、面色、皮肤黏膜情况，患者神志清楚，面色红润，无头晕、恶心呕吐等不适。2.伤口与疼痛护理：患者术后无明显手术切口，仅有尿道口黏膜损伤。评估患者疼痛情况，术后1小时疼痛评分为4分，遵医嘱给予盐酸布桂嗪注射液100mg肌内注射，30分钟后疼痛评分降至2分。指导患者避免用力排尿，减少尿道口刺激。每日观察尿道口有无红肿、渗血、渗液情况，用0.05%聚维酮碘溶液行尿道口护理，每日2次，保持尿道口清洁干燥。3.引流管护理：术后留置F18双腔导尿管1根，妥善固定于大腿内侧，防止扭曲、受压、脱落。引流袋低于膀胱水平，防止尿液反流引起感染。观察引流液的颜色、量、性质，术后第1天引流液为淡红色，量约800ml；术后第2天引流液颜色变浅，呈淡黄色，量约600ml；术后第3天引流液清亮，量约500ml。保持引流管通畅，定时挤压引流管，防止血凝块堵塞。每日更换引流袋，严格执行无菌操作。术后第3天，遵医嘱夹闭导尿管，每2小时开放1次，训练膀胱功能。夹闭期间观察患者有无腹胀、腹痛等不适，患者无明显不适。术后第4天，患者膀胱功能恢复良好，遵医嘱拔除导尿管。4.感染预防：术后遵医嘱继续给予头孢哌酮舒巴坦钠2.0g静脉滴注，每12小时1次，共用药5天。鼓励患者多饮水，每日饮水量2000-2500ml，保持尿量在1500ml以上。每日复查尿常规，术后第1天尿常规：白细胞（±），红细胞（+）；术后第3天尿常规：白细胞（-），红细胞（±）；术后第5天尿常规结果正常。保持床单位清洁干燥，协助患者翻身，防止压疮发生。患者术后未发生新的感染。5.排尿护理：拔除导尿管后，指导患者自主排尿，观察患者排尿情况，记录排尿次数、尿量、尿色及排尿是否通畅。患者拔除导尿管后第1次排尿约150ml，尿色淡黄，排尿通畅，无尿痛、尿急、尿中断等不适。之后患者排尿逐渐恢复正常，白天排尿约4-5次，夜间约1-2次。6.饮食护理：术后6小时患者麻醉清醒后，给予少量温开水，无不适可进食流质饮食，如米汤、菜汤等。术后第1天改为半流质饮食，如粥、烂面条等。术后第2天过渡到普通饮食，指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜和水果等，以促进身体恢复。避免食用辛辣、刺激性食物，如辣椒、花椒、生姜等，防止刺激尿道口引起不适。指导患者少量多餐，细嚼慢咽，避免暴饮暴食。7.并发症观察与护理：密切观察患者有无出血、尿瘘、输尿管狭窄等并发症。术后观察患者尿液颜色及有无肉眼血尿，患者术后仅有短暂淡红色尿液，无肉眼血尿，未发生术后出血。观察患者下腹部有无膨隆、胀痛，有无尿液从尿道口以外的部位流出，患者无上述症状，未发生尿瘘。观察患者排尿有无明显变细、尿线无力等输尿管狭窄的表现，患者排尿通畅，无输尿管狭窄迹象。术后第5天，患者一般情况良好，无并发症发生。（三）出院护理干预1.出院评估：患者于2025年3月22日出院，出院时生命体征平稳，T：36.7℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：120/75mmHg。无腰腹部疼痛、尿频尿急排尿困难等不适症状。尿道口无红肿、渗液。尿常规、肾功能检查结果正常。泌尿系B超复查提示：右肾肾盂分离消失，右侧输尿管无扩张，膀胱内未见明显异常。2.出院指导：（1）饮食指导：告知患者继续保持清淡、易消化饮食，多吃新鲜蔬菜和水果，多饮水，每日饮水量保持在1500-2000ml，避免憋尿。避免食用辛辣、刺激性食物及油腻食物。（2）活动指导：术后1个月内避免剧烈运动，如跑步、跳跃、重体力劳动等，可适当进行散步等轻度活动，逐渐增加活动量。注意休息，避免过度劳累。（3）伤口护理：虽然患者无明显手术切口，但仍需保持会阴部清洁卫生，勤换内裤，避免盆浴，可选择淋浴，防止感染。（4）排尿观察：指导患者出院后继续观察排尿情况，如出现尿频、尿急、尿痛、排尿困难、腰腹部疼痛、尿液浑浊或肉眼血尿等症状，应及时就医。（5）复诊指导：告知患者出院后1个月、3个月、6个月分别来院复诊，复查项目包括泌尿系B超、尿常规等，以了解病情恢复情况，及时发现有无囊肿复发等问题。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理个体化：针对患者术前术后的疼痛情况，采用数字疼痛评分法进行动态评估，根据评分结果给予相应的镇痛措施，如口服镇痛药、肌内注射镇痛药等，同时结合非药物镇痛方法，如舒适体位、心理疏导等，有效缓解了患者的疼痛，提高了患者的舒适度。2.感染控制及时有效：入院后及时根据尿培养及药敏结果选用敏感抗生素，严格遵医嘱按时按量给药，并指导患者多饮水，增加尿量冲洗尿路。术后继续加强感染预防措施，如尿道口护理、引流管护理、合理使用抗生素等，使患者的尿路感染得到及时控制，术后未发生新的感染。3.心理护理到位：患者入院后出现焦虑情绪，责任护士及时与患者及家属沟通交流，通过讲解疾病知识、介绍成功案例、鼓励家属支持等方式，有效缓解了患者的焦虑情绪，使患者能够积极配合治疗与护理，为手术的顺利进行及术后的康复奠定了良好的心理基础。4.引流管护理规范：术后严格按照引流管护理常规进行护理，妥善固定引流管，保持通畅，密切观察引流液情况，定时更换引流袋，严格执行无菌操作，夹闭导尿管训练膀胱功能时机恰当，患者术后引流管未发生扭曲、受压、脱落及感染等问题，膀胱功能恢复良好。（二）护理不足1.健康宣教的深度和广度有待加强：虽然在术前术后都对患者及家属进行了健康宣教，但宣教内容主要集中在疾病知识、手术前后注意事项等方面，对于患者术后长期的自我管理、饮食的具体搭配、活动的具体强度等方面的宣教不够详细和深入，患者及家属在这些方面仍存在一些疑问。2.术后病情观察的细致度有待提高：术后虽然密切监测了患者的生命体征、引流情况等，但在观察患者排尿功能恢复的细节方面还不够细致，如对患者排尿时的尿流动力学变化、排尿后的残余尿量等未进行进一步评估，可能会影响对患者排尿