输尿管内异物的护理个案

输尿管内异物的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，45岁，已婚，个体户，因“右侧腰腹部疼痛3天，加重伴尿频、尿急1天”于2025年9月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史及药物过敏史。吸烟史20年，平均每日10支，未戒烟；饮酒史15年，平均每周饮酒2-3次，每次约500ml啤酒。否认家族遗传性疾病史。（二）主诉与现病史患者3天前无明显诱因出现右侧腰腹部持续性胀痛，呈阵发性加剧，疼痛VAS评分约5-6分，无放射痛，无恶心、呕吐，无发热、寒战，无肉眼血尿。自行口服“布洛芬缓释胶囊”后疼痛稍缓解，未予重视。1天前上述疼痛加重，VAS评分升至7-8分，伴尿频、尿急，每小时排尿1-2次，每次尿量约50-100ml，无尿痛及排尿困难。今日晨起后自觉症状无改善，遂来我院急诊就诊。急诊行泌尿系超声检查提示：右侧输尿管上段扩张，内径约1.2-，距肾门约4.5-处探及一大小约1.5-×0.8-的强回声光团，后方伴声影；右肾集合系统分离约2.0-。尿常规检查：白细胞（+++），红细胞（++），尿蛋白（+），尿亚硝酸盐阳性。急诊以“右侧输尿管内异物伴梗阻、右肾积水、泌尿系感染”收入我科。（三）体格检查体温38.1℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg。神志清楚，精神萎靡，急性病容。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，右侧腰腹部压痛明显，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比82.3%，淋巴细胞百分比12.1%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10⁹/L。血生化：肌酐115μmol/L，尿素氮7.2mmol/L，尿酸420μmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，葡萄糖5.6mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原2.5g/L，D-二聚体0.3mg/L。尿常规：白细胞（+++），红细胞（++），尿蛋白（+），尿亚硝酸盐阳性，尿比重1.025，pH值6.0。尿培养+药敏：大肠埃希菌生长，对左氧氟沙星、头孢曲松钠敏感。2.影像学检查：泌尿系CT平扫+增强：右侧输尿管上段距肾门约4.5-处可见一大小约1.6-×0.9-的高密度异物影，边界清，周围输尿管壁增厚，管腔扩张，内径约1.3-；右肾体积增大，肾实质受压变薄，肾集合系统分离约2.2-，增强扫描示肾实质强化不均匀；左侧输尿管及双肾未见明显异常。腹部平片：右侧输尿管走行区可见一长约1.5-的高密度影。（五）心理社会评估患者入院后因疼痛剧烈、担心病情及治疗效果，出现明显焦虑情绪，表现为烦躁不安、频繁询问医护人员病情，夜间睡眠差。患者家属对病情了解较少，存在担忧心理，积极配合治疗护理。患者为个体户，担心住院治疗影响生意，经济压力中等。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与输尿管异物刺激、梗阻引起的平滑肌痉挛及肾积水有关。2.体温过高：与泌尿系感染有关。3.焦虑：与疼痛、担心病情及治疗效果有关。4.有感染加重的风险：与尿路梗阻、异物刺激及留置引流管有关。5.知识缺乏：与对输尿管内异物的病因、治疗及护理知识不了解有关。6.潜在并发症：肾绞痛、输尿管穿孔、出血、尿瘘等。（二）护理目标1.患者疼痛得到有效缓解，VAS评分降至3分以下。2.患者体温恢复正常，血常规、尿常规等感染指标降至正常范围。3.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗护理，睡眠质量改善。4.患者感染得到控制，无感染加重迹象。5.患者及家属掌握输尿管内异物的相关知识，能正确进行自我护理。6.患者未发生并发症，或并发症得到及时发现和处理。（三）护理计划要点1.疼痛管理：遵医嘱给予解痉止痛药物，观察药物疗效及不良反应；采用舒适体位，指导患者放松技巧，减轻疼痛。2.体温管理：密切监测体温变化，遵医嘱给予抗感染及退热药物；鼓励患者多饮水，促进散热及毒素排出；做好基础护理，保持皮肤清洁干燥。3.心理护理：与患者及家属加强沟通，耐心解释病情及治疗方案，缓解其焦虑情绪；鼓励患者表达内心感受，给予心理支持。4.感染预防与控制：遵医嘱准确使用抗生素，观察药物疗效及不良反应；保持尿路通畅，鼓励患者多饮水；做好尿道口护理，保持清洁干燥；观察尿液颜色、性状及量，定期复查尿常规、血常规等指标。5.健康教育：向患者及家属讲解输尿管内异物的病因、治疗方法、护理要点及预后；指导患者术后饮食、活动及引流管护理方法；强调定期复查的重要性。6.并发症观察与护理：密切观察患者生命体征、症状及体征变化，及时发现并发症迹象；做好术前准备，术后加强病情观察及护理，预防并发症发生。三、护理过程与干预措施（一）术前护理1.病情观察：密切监测患者生命体征，尤其是体温变化，每4小时测量一次体温并记录。观察患者腰腹部疼痛的部位、性质、程度及持续时间，每2小时评估VAS评分一次。观察尿液颜色、性状及量，准确记录24小时尿量。监测血常规、尿常规、血生化等指标的变化，及时发现病情变化。患者入院时体温38.1℃，VAS评分7-8分，遵医嘱给予柴胡注射液4ml肌内注射退热，盐酸消旋山莨菪碱注射液10mg肌内注射解痉止痛。30分钟后复查体温37.6℃，VAS评分降至5分；2小时后体温37.2℃，VAS评分4分。2.疼痛护理：协助患者采取舒适体位，如侧卧位或屈膝卧位，避免剧烈活动。指导患者进行深呼吸、放松训练等，分散注意力，减轻疼痛。遵医嘱给予镇痛药物后，密切观察药物疗效及不良反应，如有无口干、面红、视物模糊等。患者用药后未出现明显不良反应，疼痛逐渐缓解。3.体温护理：患者体温升高时，给予物理降温，如温水擦浴、额头冷敷等。鼓励患者多饮水，每日饮水量保持在2000-3000ml，以增加尿量，促进细菌及毒素排出。保持室内空气流通，室温控制在22-24℃，湿度50-60%。患者经物理降温及药物治疗后，体温逐渐恢复正常，入院次日晨体温36.8℃。4.心理护理：主动与患者沟通，耐心倾听其主诉，了解其焦虑的原因。向患者详细解释病情，说明输尿管内异物的治疗方法及成功率，介绍科室的医疗技术水平及成功案例，增强患者治疗信心。鼓励患者家属给予患者心理支持，多陪伴、关心患者。通过沟通交流，患者焦虑情绪逐渐缓解，能积极配合治疗护理。5.感染控制：遵医嘱给予注射用头孢曲松钠2.0g静脉滴注，每日一次，抗感染治疗。严格执行无菌操作，在进行静脉穿刺、导尿等操作时，严格遵守无菌技术规范。做好尿道口护理，每日用0.5%聚维酮碘溶液消毒尿道口2次，保持尿道口清洁干燥。鼓励患者多饮水，稀释尿液，冲洗尿路。6.术前准备：协助患者完成各项术前检查，如心电图、胸片、凝血功能等，确保手术安全。指导患者术前禁食8小时、禁饮4小时，避免术中呕吐引起窒息或吸入性肺炎。术前晚给予肥皂水灌肠，清洁肠道，减少术中感染风险。术前备皮，范围为上至剑突下，下至会阴部，两侧至腋中线。术前遵医嘱给予苯巴比妥钠注射液0.1g肌内注射镇静，阿托品注射液0.5mg肌内注射减少呼吸道分泌物。（二）术中配合患者于2025年9月12日在硬膜外麻醉下行“经尿道输尿管镜下右侧输尿管异物取出术+双J管置入术”。术中护理配合如下：1.患者入室后，协助患者取截石位，建立静脉通路，连接心电监护仪，监测生命体征。2.严格执行手术安全核查制度，与手术医生、麻醉医生共同核对患者信息、手术部位、手术方式等。3.准备好手术所需的器械、物品及药品，如输尿管镜、异物钳、双J管、生理盐水等，并确保器械灭菌合格、性能良好。4.术中密切观察患者生命体征变化，尤其是血压、心率及血氧饱和度，及时向麻醉医生及手术医生报告异常情况。5.协助手术医生进行手术操作，如传递器械、调节灌洗液速度等，确保手术顺利进行。手术过程中，灌洗液温度保持在37℃左右，避免过冷或过热刺激患者。6.手术结束后，协助医生包扎伤口，整理患者衣物，将患者安全送回病房，并与病房护士做好交接班。（三）术后护理1.生命体征监测：术后返回病房，立即给予心电监护，监测体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度，每30分钟测量一次，平稳后改为每1小时测量一次，24小时后改为每4小时测量一次。患者术后体温36.7℃，脉搏85次/分，呼吸19次/分，血压130/80mmHg，血氧饱和度98%，生命体征平稳。2.伤口护理：观察手术切口有无渗血、渗液，保持切口敷料清洁干燥。患者术后切口无明显渗血渗液，术后第2天更换敷料一次，切口愈合良好。3.引流管护理：患者术后留置导尿管及双J管，做好引流管护理至关重要。①妥善固定引流管，避免扭曲、受压、脱落，导尿管固定于大腿内侧，双J管末端连接引流袋，置于床旁低于膀胱水平。②保持引流管通畅，定时挤压引流管，防止血块堵塞。观察引流液的颜色、性状及量，准确记录每小时尿量及24小时总尿量。术后第一天引流液为淡红色尿液，逐渐转为淡黄色，尿量约2000ml/24h。③做好尿道口护理，每日用0.5%聚维酮碘溶液消毒尿道口2次，更换引流袋1次，严格执行无菌操作，预防感染。④遵医嘱于术后第3天拔除导尿管，拔管后观察患者排尿情况，有无排尿困难、尿频、尿急等症状。4.疼痛护理：术后患者仍有轻微腰腹部不适，VAS评分2-3分，告知患者为术后正常反应，无需特殊处理。指导患者避免剧烈活动，采取舒适体位，减轻疼痛。若疼痛加重，及时报告医生给予处理。5.饮食护理：术后6小时禁食禁饮，6小时后可进食流质饮食，如米汤、菜汤等，逐渐过渡到半流质饮食、软食，最后恢复普通饮食。饮食宜清淡、易消化，富含维生素及蛋白质，避免辛辣、刺激性食物。鼓励患者多饮水，每日饮水量保持在2000-3000ml，以增加尿量，冲洗尿路，促进双J管周围分泌物排出，预防感染及结石形成。6.活动指导：术后第一天鼓励患者在床上进行翻身、四肢活动，避免剧烈活动及腰部用力动作。术后第二天可协助患者下床适当活动，如在病房内散步，但避免长时间站立、行走及剧烈运动。告知患者术后1个月内避免重体力劳动、剧烈运动及性生活，防止双J管移位或脱落。7.并发症观察与护理：密切观察患者有无肾绞痛、输尿管穿孔、出血、尿瘘等并发症迹象。若患者出现剧烈腰腹部疼痛、高热、寒战、尿量减少、尿液颜色加深或出现肉眼血尿、切口渗液增多等情况，及时报告医生给予处理。患者术后未出现明显并发症。8.用药护理：术后遵医嘱继续给予注射用头孢曲松钠2.0g静脉滴注，每日一次，共使用5天。观察药物疗效及不良反应，如有无皮疹、恶心、呕吐等。患者用药期间未出现不良反应，术后第3天复查血常规：白细胞计数7.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比65.2%；尿常规：白细胞（-），红细胞（±），感染指标明显改善。（四）出院护理1.健康教育：①饮食指导：告知患者出院后仍需保持清淡饮食，多饮水，每日饮水量2000-3000ml，避免憋尿。②活动指导：术后1个月内避免重体力劳动、剧烈运动、长时间弯腰及性生活，防止双J管移位或脱落。可适当进行散步、慢跑等轻度运动。③双J管护理：告知患者双J管一般留置1-2个月，需按时返院拔除。期间若出现尿频、尿急、尿痛、腰部不适或尿液颜色异常等情况，及时就医。④用药指导：出院后遵医嘱口服左氧氟沙星片0.5g，每日一次，共服用7天，预防感染。告知患者按时服药，不可自行停药或增减剂量。⑤复查指导：告知患者出院后1个月返院复查泌尿系超声，观察双J管位置及肾积水情况，确定拔管时间。2.心理支持：出院前再次与患者及家属沟通，了解其心理状态，给予鼓励和支持。告知患者术后注意事项，让其放心回家休养。3.出院手续办理：协助患者及家属办理出院手续，整理好出院病历及相关资料，交给患者保存。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理及时有效：患者入院时疼痛剧烈，护理人员及时遵医嘱给予解痉止痛药物，并采取舒适体位、放松训练等护理措施，有效缓解了患者的疼痛，提高了患者的舒适度。2.感染控制措施到位：严格执行无菌操作，做好尿道口护理，遵医嘱准确使用抗生素，鼓励患者多饮水，有效控制了泌尿系感染，促进了患者病情恢复。3.心理护理针对性强：针对患者的焦虑情绪，护理人员主动沟通，耐心解释病情及治疗方案，给予心理支持，帮助患者缓解了焦虑，积极配合治疗护理。4.引流管护理规范：术后严格按照引流管护理常规进行护理，妥善固定引流管，保持通畅，观察引流液情况，做好尿道口护理，预防了引流管相关并发症的发生。（二）护理不足1.疼痛评估不够精准：虽然每2小时评估一次VAS评分，但在患者疼痛缓解过程中，未能根据患者的具体情况及时调整评估频率，可能导致对疼痛变化的观察不够细致。2.健康教育深度不足：在健康教育过程中，虽然涵盖了饮食、活动、用药、复查等方面，但对于患者术后可能出现的特殊情况（如双J管移位的具体表现）讲解不够详细，患者及家属对相关知识的掌握程度有待进一步提高。3.术后康复指导不够个性化：术后活动指导多为常规建议，未能根据患者的身体状况、职业特点等制定个性化的康复计划，如患者为个体户，术后何时能恢复工作等问题未给予明确指导。（三）改进措施1.优化疼痛