输尿管破裂的护理个案

输尿管破裂的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，45岁，因“高处坠落致腹部疼痛伴肉眼血尿6小时”于2025年3月15日14:00急诊入院。患者系建筑工人，当日上午8时在3米高脚手架作业时不慎坠落，右侧腰腹部撞击钢管，当即出现右侧腰腹部持续性胀痛，伴恶心、未呕吐，随后出现肉眼血尿，呈洗肉水样，无血凝块。家属急送我院，急诊行腹部CT检查提示：右侧输尿管上段破裂，伴右肾周血肿、腹腔积液，急诊以“右侧输尿管破裂、失血性休克前期”收入泌尿外科。（二）入院时病情评估1.生命体征：体温36.8℃，脉搏102次/分，呼吸22次/分，血压95/60mmHg，血氧饱和度97%（鼻导管吸氧3L/min）。患者神志清楚，精神萎靡，急性病容，面色苍白，四肢末梢稍凉。2.专科检查：右侧腰腹部明显膨隆，压痛（+）、反跳痛（±），肌紧张（±），右侧肾区叩痛（+），移动性浊音（±）。尿道口无红肿，可见肉眼血尿流出，尿量约150ml/6h。3.辅助检查：血常规：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞比例82%，红细胞计数3.2×10¹²/L，血红蛋白95g/L，血小板计数205×10⁹/L；尿常规：红细胞满视野，白细胞计数15/HPF，尿蛋白（++）；血生化：血肌酐112μmol/L，尿素氮7.8mmol/L，血钾3.5mmol/L，血钠135mmol/L，血糖5.8mmol/L；凝血功能：凝血酶原时间12.5s，活化部分凝血活酶时间35s，纤维蛋白原2.5g/L；腹部CT平扫+增强：右侧输尿管上段距肾门约3-处连续性中断，断端分离约1.5-，周围可见液性低密度影，右肾周见大片状血肿影，最大截面约6-×8-，腹腔内可见少量积液，左肾及左侧输尿管未见明显异常。（三）既往史与个人史患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。吸烟20年，每日约10支，饮酒15年，每日约2两白酒。已婚，育有1子，家属陪伴入院，家庭支持系统良好。（四）护理评估1.生理功能评估：患者目前存在体液不足风险，与输尿管破裂致出血、尿液外渗有关；急性疼痛，与组织损伤、血肿压迫有关；排尿异常，与输尿管破裂致尿液引流不畅有关；有感染的风险，与尿液外渗、创伤应激有关。2.心理状态评估：患者因突发外伤及病情较重，表现为焦虑、恐惧，担心手术效果及预后，情绪紧张，夜间入睡困难。3.社会支持评估：家属积极配合治疗，经济条件尚可，但对输尿管破裂疾病知识了解较少，需加强健康宣教。二、护理计划与目标（一）护理问题排序根据患者入院时病情，按优先顺序确定以下护理问题：①体液不足的风险（首优问题）；②急性疼痛；③排尿异常；④焦虑；⑤有感染的风险；⑥知识缺乏（疾病相关知识及术后康复知识）；⑦潜在并发症：肾周脓肿、吻合口漏、肾功能损害等。（二）护理目标1.患者入院24小时内体液不足得到纠正，生命体征平稳，血压维持在110/70mmHg以上，尿量维持在30ml/h以上。2.患者疼痛评分（NRS）控制在3分以下，舒适感提高。3.患者术后尿液引流通畅，肉眼血尿消失，尿常规逐渐恢复正常。4.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理。5.患者住院期间无感染发生，体温维持在正常范围，血常规、C反应蛋白等感染指标正常。6.患者及家属掌握输尿管破裂的相关知识、术后康复注意事项及自我护理方法。7.患者住院期间无并发症发生，或并发症能得到及时发现与处理。（三）具体护理计划1.体液不足风险的护理计划：立即建立两条静脉通路，快速补液扩容；密切监测生命体征、尿量、意识状态及实验室检查指标；遵医嘱输血、补充电解质及胶体液。2.急性疼痛的护理计划：评估疼痛性质、部位、程度，遵医嘱使用镇痛药物；采取舒适体位，避免压迫伤侧；给予心理疏导，转移患者注意力。3.排尿异常的护理计划：术前密切观察尿液颜色、量及性质；术后妥善固定引流管（肾造瘘管、输尿管支架管、导尿管），保持引流通畅；观察引流液颜色、量及性质，做好记录。4.焦虑的护理计划：主动与患者沟通，讲解疾病相关知识、治疗方案及成功案例；鼓励患者表达内心感受，给予心理支持；争取家属配合，共同给予患者安慰与鼓励。5.感染风险的护理计划：严格执行无菌操作，定期更换引流袋；保持手术切口敷料清洁干燥；遵医嘱使用抗生素；监测体温、血常规、C反应蛋白等感染指标；鼓励患者多饮水（病情允许情况下）。6.知识缺乏的护理计划：采用口头讲解、图文手册、视频等方式，向患者及家属讲解疾病病因、治疗过程、术后康复注意事项、引流管护理方法等；定期评估知识掌握情况，及时补充讲解。7.潜在并发症的护理计划：密切观察患者病情变化，如体温、腹痛、腰痛、引流液性状等；定期复查血常规、血生化、肾功能、腹部超声或CT等；发现异常及时报告医生，配合处理。三、护理过程与干预措施（一）术前护理干预1.急救与液体复苏：患者入院后，立即协助医生进行抢救。建立两条外周静脉通路（18G留置针），一条用于快速输注平衡盐溶液500ml，另一条用于输注羟乙基淀粉500ml扩容。遵医嘱急查血型、交叉配血，输注同型红细胞悬液2U。密切监测生命体征，每15-30分钟测量一次，记录于危重患者护理记录单。入院后1小时，患者血压升至105/65mmHg，脉搏90次/分，尿量增至25ml/h；入院后2小时，血压110/70mmHg，脉搏85次/分，尿量35ml/h，末梢循环改善，精神状态稍好转。2.病情观察：密切观察患者意识状态、面色、皮肤温度及湿度；观察右侧腰腹部肿胀情况，定期测量腹围；观察尿液颜色、量及性质，准确记录24小时出入量。患者入院后持续肉眼血尿，颜色呈洗肉水样，无血凝块，入院6小时尿量约400ml。遵医嘱留置导尿管，妥善固定，保持通畅，避免打折、受压。3.疼痛护理：采用数字疼痛评分法（NRS）每2小时评估患者疼痛程度，入院时疼痛评分为7分。遵医嘱给予盐酸布桂嗪注射液100mg肌内注射，用药30分钟后复查疼痛评分降至4分。协助患者取半坐卧位，避免右侧卧位压迫伤侧，减少疼痛刺激。与患者聊天，讲解手术相关知识，转移其注意力，缓解疼痛感受。4.心理护理：患者因突发外伤及担心手术，情绪焦虑，反复询问病情。责任护士主动与患者沟通，用通俗易懂的语言讲解输尿管破裂的治疗方法及手术的必要性，介绍科室医生的技术水平及成功案例，缓解其恐惧心理。鼓励家属陪伴在旁，给予患者情感支持，患者焦虑情绪逐渐缓解，能配合各项检查及治疗。5.术前准备：协助患者完成术前相关检查，如心电图、胸片、凝血功能等；做好皮肤准备（下腹部及会阴部备皮）；告知患者术前禁食禁水时间（术前8小时禁食，4小时禁水）；遵医嘱给予术前用药（苯巴比妥钠0.1g肌内注射、阿托品0.5mg肌内注射）；准备好术中所需物品，如引流管、导尿管等。患者于入院后6小时（20:00）在全麻下行“右侧输尿管上段破裂修补术+右侧肾造瘘术+输尿管支架管置入术”。（二）术后护理干预1.生命体征监测：患者术后返回病房，全麻未清醒，给予去枕平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。连接心电监护仪，监测体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度，每30分钟测量一次，直至生命体征平稳。术后1小时，患者清醒，体温37.2℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压115/75mmHg，血氧饱和度98%（鼻导管吸氧3L/min），生命体征平稳，改为每1小时测量一次。术后6小时改为每2小时测量一次，术后24小时改为每日测量4次。2.引流管护理：患者术后携带右侧肾造瘘管、输尿管支架管（双J管）、导尿管及腹腔引流管各一根，均妥善固定，标明管道名称及日期。①肾造瘘管：固定于腰部，低于肾区水平，防止引流液逆流；观察引流液颜色、量及性质，术后当日引流液为淡红色血性液体，量约300ml，术后第1天转为淡黄色，量约250ml，术后第3天量约150ml。每日更换引流袋，严格无菌操作，更换时夹闭引流管，防止空气进入。②输尿管支架管：因支架管两端分别位于肾盂和膀胱内，术后告知患者避免剧烈活动、弯腰、憋尿，防止支架管移位或脱落。观察患者有无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿等支架管刺激症状，患者术后第2天出现轻微尿频、尿急，告知其为支架管刺激所致，嘱多饮水，症状逐渐缓解。③导尿管：固定于大腿内侧，保持通畅，观察尿液颜色、量及性质，术后当日尿液为淡红色，量约800ml，术后第2天转为淡黄色，量约1200ml。每日用0.5%聚维酮碘棉球消毒尿道口2次，每周更换导尿管一次。④腹腔引流管：固定于腹部，观察引流液颜色、量及性质，术后当日引流液为淡血性，量约100ml，术后第2天量约50ml，术后第3天引流量少于10ml，遵医嘱拔除腹腔引流管。3.切口护理：手术切口位于右侧腰部，长约8-，术后用无菌敷料覆盖，观察切口有无渗血、渗液，保持敷料清洁干燥。术后第1天换药时，切口敷料有少量淡血性渗液，更换敷料后加压包扎；术后第3天换药时，切口无渗血、渗液，切口边缘整齐，无红肿。遵医嘱给予切口红外线照射治疗，每日2次，每次30分钟，促进切口愈合。4.疼痛护理：术后患者仍有右侧腰腹部疼痛，NRS评分4-5分。遵医嘱给予静脉自控镇痛（PCA），药物为舒芬太尼，背景剂量2ml/h，单次追加剂量0.5ml，锁定时间15分钟。告知患者及家属PCA泵的使用方法，鼓励患者疼痛时自行按压追加剂量。每4小时评估疼痛评分，术后12小时疼痛评分降至2-3分，术后24小时停用PCA泵，改为口服塞来昔布胶囊200mg，每日2次，疼痛控制良好。5.饮食护理：术后6小时患者肛门排气后，给予流质饮食，如米汤、稀藕粉等；术后第1天改为半流质饮食，如粥、烂面条等；术后第2天改为普通饮食，给予高蛋白、高维生素、易消化食物，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜和水果等，避免辛辣、刺激性食物。鼓励患者多饮水，每日饮水量保持在2000-2500ml，以增加尿量，冲洗尿路，防止感染及结石形成。6.活动指导：术后6小时协助患者翻身，改为半坐卧位；术后第1天协助患者在床上坐起，进行四肢活动；术后第2天协助患者下床站立，在床边缓慢行走；术后第3天逐渐增加活动量，但避免剧烈运动、弯腰、负重等。活动时注意保护引流管，防止牵拉、脱落。7.感染预防：遵医嘱静脉输注头孢曲松钠2.0g，每日1次，预防感染。监测体温变化，术后前3天患者体温波动在37.2-37.5℃，考虑为吸收热，给予物理降温（温水擦浴）后体温降至正常；术后第4天体温恢复至36.8℃。定期复查血常规、C反应蛋白，术后第1天血常规：白细胞计数10.5×10⁹/L，中性粒细胞比例75%；术后第3天血常规：白细胞计数8.5×10⁹/L，中性粒细胞比例68%；C反应蛋白逐渐下降至正常范围。保持引流管通畅，严格无菌操作，防止逆行感染。8.并发症观察与护理：①肾周脓肿：密切观察患者体温、腰痛情况，有无寒战、高热，定期复查腹部超声。患者术后无明显腰痛加重，体温逐渐恢复正常，超声检查未见肾周脓肿形成。②吻合口漏：观察患者有无腹痛、腹胀、引流液增多及性质改变，术后腹腔引流液逐渐减少，无吻合口漏表现。③肾功能损害：定期复查血肌酐、尿素氮，术后第1天血肌酐98μmol/L，尿素氮6.5mmol/L；术后第3天血肌酐85μmol/L，尿素氮5.8mmol/L，肾功能逐渐恢复正常。（三）出院前护理干预1.健康宣教：①引流管护理：告知患者肾造瘘管需保留4周后返院拔除，期间保持引流管通畅，避免打折、受压、脱落；每日更换引流袋，严格无菌操作；观察引流液颜色、量及性质，如有异常（如引流液突然增多或减少、颜色鲜红、出现浑浊等）及时就医。②输尿管支架管护理：支架管需保留3个月后返院拔除，期间避免剧烈运动、弯腰、憋尿、久坐，防止支架管移位或脱落；多饮水，每日2000-2500ml；如出现尿频、尿急、尿痛、肉眼血尿、腰部不适等症状，及时就医。③饮食指导：保持清淡饮食，避免辛辣、刺激性食物，多吃新鲜蔬菜和水果，保持大便通畅，避免便秘时腹压增加影响伤口愈合。④活动指导：出院后逐渐增加活动量，避免重体力劳动，3个月内避免剧烈运动。⑤复查时间：出院后1周、2周、4周返院复查，复查项目包括血常规、尿常规、肾功能、腹部超声等；4周后返院拔除肾造瘘管，3个月后返院拔除输尿管支架管。2.心理支持：患者出院时情绪良好，对康复充满信心。责任护士再次鼓励患者，告知其术后恢复注意事项，如有疑问可随时电hua咨询，让患者感受到关怀与支持。3.出院准备：协助患者办理出院手续，整理出院带药（口服头孢克肟胶囊0.1g，每日2次，服用3天），告知用药方法及注意事项。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.术前急救及时有效：患者入院时处于失血性休克前期，护理人员迅速建立静脉通路，快速补液扩容，密切监测生命体征及尿量，为手术争取了宝贵时间，患者术前体液不足得到及时纠正，生命体征平稳。2.引流管护理规范到位：术后患者携带多根引流管，护理人员严格执行引流管护理常规，妥善固定，密切观察引流液性状，严格无菌操作，患者住院期间无引流管相关并发症发生，如感染、移位、脱落等。3.疼痛管理个性化：根据患者疼痛程度，采用肌内注射镇痛药物、PCA泵、口服镇痛药物等多种镇痛方式，疼痛控制效果良好，患者舒适度提高，促进了术后康复。4.健康宣教全面细致：针对患者及家属对疾病知识的缺乏，采用多种宣教方式，内容涵盖引流管护理、饮食、活动、复查等方面，出院前再次强化宣教，患者及家属掌握良好，为出院后的自我护理奠定了基础。（二）护理不足1.心理护理深度不够：患者术后虽然情绪良好，但在术前焦虑情绪明显时，护理人员主要采用讲解疾病知识及成功案例的方式进行心理疏导，未充分运用心理干预技巧，如放松训练、音乐疗法等，对患者内心感受的关注还需进一步加强。2.康复指导的个体化不足：术后活动指导主要按照常规流程进行，未根据患者的具体恢复情况（如切口疼痛程度、体力状况等）制定个性化的活动计划，导致患者在术后第2天下床活动时出现轻微头晕、乏力症状，虽经休息后缓解，但仍需改进。3.病情观察的细节有待加强：术后虽然密切监测生命体征及引流液情况，但对患者的主