输尿管缺血性坏死的护理个案

输尿管缺血性坏死的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者男性，58岁，因“左侧腰腹部胀痛伴发热3天，尿量减少1天”于2025年3月10日急诊入院。患者神志清楚，精神萎靡，急性病容，自主体位，查体合作。身高172-，体重68kg，体温38.9℃，脉搏96次/分，呼吸21次/分，血压135/85mmHg。患者既往有“高血压病”病史8年，最高血压160/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”降压治疗，血压控制尚可；“2型糖尿病”病史5年，口服“二甲双胍缓释片0.5gtid”，空腹血糖控制在7.0-8.5mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。（二）主诉与现病史患者3天前无明显诱因出现左侧腰腹部持续性胀痛，疼痛VAS评分7分，伴发热，体温最高达39.2℃，无寒战，无恶心、呕吐，无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿。自行口服“布洛芬缓释胶囊”后体温可暂时降至37.5℃左右，但腰腹部胀痛无缓解。1天前患者自觉尿量较前减少，昨日24小时尿量约450ml，尿色深黄，遂来我院急诊就诊。急诊查血常规：白细胞计数15.6×10⁹/L，中性粒细胞百分比88.2%，血红蛋白125g/L，血小板计数210×10⁹/L；尿常规：尿白细胞（+++），尿红细胞（+），尿蛋白（+）；血肌酐189μmol/L，尿素氮9.8mmol/L；腹部超声提示：左肾中度积水，左侧输尿管上段扩张，中段显示不清。急诊以“左肾积水、输尿管梗阻、泌尿系感染”收入我科。（三）身体评估1.全身评估：神志清楚，精神差，皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，巩膜无黄染。浅表淋巴结未触及肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率96次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，左侧腰腹部压痛明显，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。双下肢无水肿。2.专科评估：双侧肾区无明显隆起，左侧肾区叩痛阳性，右侧肾区叩痛阴性。双侧输尿管走行区无明显压痛，膀胱区无膨隆，压痛阴性，外生殖器未见异常。（四）辅助检查1.实验室检查：入院后急查血常规：白细胞计数16.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比90.5%，血红蛋白122g/L，血小板计数205×10⁹/L；C反应蛋白120mg/L；降钙素原2.5ng/ml；尿常规：尿白细胞（++++），尿红细胞（++），尿蛋白（++），尿亚硝酸盐阳性；血生化：血肌酐210μmol/L，尿素氮10.5mmol/L，尿酸450μmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L，血糖9.2mmol/L（空腹），糖化血红蛋白7.3%；肝功能、电解质（除钠稍低外）基本正常。2.影像学检查：腹部CT平扫+增强：左肾体积增大，肾实质密度不均匀，可见片絮状低密度影，左肾集合系统扩张，内可见少许积液密度影；左侧输尿管上段扩张，直径约1.2-，中段距肾盂约5-处管壁增厚，管腔狭窄，增强扫描示该段输尿管壁强化减弱，周围脂肪间隙模糊，可见渗出性改变；右肾及右侧输尿管未见明显异常。静脉肾盂造影（IVP）：左肾显影延迟，肾盂肾盏扩张，左侧输尿管上段显影，中段呈节段性狭窄，造影剂通过受阻，右侧肾盂输尿管显影正常。3.其他检查：心电图示窦性心律，大致正常心电图；胸部X线片示双肺纹理清晰，心影大小形态正常。（五）诊断与鉴别诊断1.初步诊断：左侧输尿管缺血性坏死伴狭窄、左肾积水、泌尿系感染、肾功能不全（代偿期）、高血压病2级（很高危组）、2型糖尿病。2.鉴别诊断：①输尿管结石：患者无阵发性腰腹部绞痛，超声及CT未发现结石影，可排除；②输尿管肿瘤：患者无肉眼血尿，CT示输尿管壁增厚但无软组织肿块，暂不考虑；③输尿管炎症：患者有感染症状，但CT示输尿管壁强化减弱，考虑缺血因素为主，感染为继发。二、护理计划与目标（一）护理问题1.急性疼痛：与输尿管缺血坏死致*局部炎症刺激、肾积水有关。2.体温过高：与泌尿系感染有关。3.有感染加重的风险：与输尿管梗阻、尿液潴留、机体抵抗力下降有关。4.焦虑：与对疾病认知不足、担心治疗效果及预后有关。5.知识缺乏：缺乏输尿管缺血性坏死疾病相关知识、治疗及自我护理知识。6.潜在并发症：肾功能衰竭、电解质紊乱、感染性休克等。（二）护理目标1.患者疼痛症状缓解，VAS评分降至3分以下。2.患者体温恢复正常（36.3-37.2℃），感染指标（白细胞、C反应蛋白、降钙素原）降至正常范围。3.患者感染得到有效控制，未发生感染加重或扩散。4.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理。5.患者及家属掌握疾病相关知识、治疗方法及自我护理要点。6.患者未发生肾功能衰竭、电解质紊乱、感染性休克等并发症，或并发症得到及时发现与处理。（三）护理措施计划1.疼痛护理：①评估患者疼痛程度、性质、持续时间及诱因，每4小时记录VAS评分；②遵医嘱给予解痉止痛药物（如山莨菪碱）及非甾体类抗炎药（如氟比洛芬酯），观察药物疗效及不良反应；③指导患者采取舒适体位，如侧卧位或屈膝卧位，避免剧烈活动；④采用分散注意力的方法，如听音乐、聊天等，缓解疼痛。2.体温护理：①监测体温变化，每2小时测量一次体温，体温超过38.5℃时每小时测量一次，并记录于体温单；②体温超过38.5℃时，给予物理降温（温水擦浴、冰袋冷敷额头等），必要时遵医嘱给予退热药物（如对乙酰氨基酚）；③保持室内空气流通，室温控制在22-24℃，湿度50-60%；④鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml（肾功能允许情况下），促进散热及毒素排出。3.感染预防与控制：①遵医嘱及时、准确使用抗生素，观察药物疗效及不良反应；②保持尿道口清洁，每日用0.5%聚维酮碘棉球消毒尿道口2次；③鼓励患者多饮水，增加尿量，达到冲洗尿路的目的；④定期复查血常规、尿常规、C反应蛋白、降钙素原等感染指标，观察感染控制情况；⑤严格执行无菌操作，避免医源性感染。4.心理护理：①主动与患者沟通，耐心倾听患者的主诉及担忧，给予心理支持；②向患者及家属详细讲解疾病的病因、治疗方案、预后情况，缓解其焦虑情绪；③介绍成功治疗的案例，增强患者治疗的信心；④鼓励患者家属参与护理过程，给予患者情感支持。5.健康指导：①向患者及家属讲解输尿管缺血性坏死的相关知识，包括病因、临床表现、治疗方法等；②指导患者遵医嘱服药，特别是降压药、降糖药及抗生素，不可自行增减剂量或停药；③指导患者合理饮食，低盐、低脂、糖尿病饮食，避免辛辣刺激性食物；④指导患者注意休息，避免劳累，适当进行活动；⑤告知患者定期复查的重要性及复查项目（如血常规、尿常规、肾功能、腹部CT等）。6.并发症观察与护理：①密切观察患者尿量、尿色变化，记录24小时出入量；②定期复查肾功能、电解质，观察血肌酐、尿素氮、血钾、血钠等指标变化；③观察患者有无意识改变、血压下降、四肢湿冷等感染性休克表现；④若出现肾功能恶化、电解质紊乱或感染性休克等并发症，及时报告医生并配合抢救。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（3月10日-3月12日）患者入院时体温38.9℃，左侧腰腹部胀痛明显，VAS评分7分，24小时尿量450ml，血肌酐210μmol/L，白细胞计数16.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比90.5%。立即给予卧床休息，左侧腰腹部热敷缓解疼痛，同时遵医嘱给予0.9%氯化钠注射液500ml+注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5givgttq8h抗感染治疗，山莨菪碱10mgimst解痉止痛，对乙酰氨基酚0.5gpost退热。体温监测：入院后每2小时测量体温，3月10日14:00体温38.9℃，给予温水擦浴后30分钟复测体温38.2℃；16:00体温38.5℃，遵医嘱给予对乙酰氨基酚0.5g口服，17:00体温降至37.8℃；20:00体温37.5℃，之后体温逐渐下降，3月11日晨6:00体温36.8℃，恢复正常。疼痛护理：每4小时评估疼痛VAS评分，3月10日12:00VAS评分7分，给予山莨菪碱10mg肌内注射后1小时，VAS评分降至5分；16:00VAS评分5分，遵医嘱给予氟比洛芬酯50mgivgtt，1小时后VAS评分降至3分；3月11日晨6:00VAS评分2分，患者主诉疼痛明显缓解。指导患者采取左侧卧位，避免剧烈翻身，同时播放患者喜欢的音乐分散注意力。尿量监测与液体管理：严格记录24小时出入量，入院后给予0.9%氯化钠注射液500mlivgttq12h补液治疗，鼓励患者多饮水，每日饮水量控制在2000ml左右。3月10日24小时尿量650ml，尿色深黄；3月11日24小时尿量850ml，尿色淡黄；3月12日24小时尿量1000ml，尿量逐渐增加。心理护理：患者入院时因疼痛和发热情绪焦虑，频繁询问病情。护士主动与患者沟通，详细介绍病房环境、主管医生及护士，讲解疾病的目前情况及治疗方案，告知其通过积极治疗感染和缓解梗阻，病情会逐渐好转。同时鼓励患者家属陪伴，给予情感支持，患者焦虑情绪逐渐缓解，能配合治疗。（二）治疗期间护理（3月13日-3月20日）患者经抗感染、解痉、止痛等治疗后，感染症状得到控制，疼痛缓解，于3月13日在*局麻下行“左侧输尿管支架管置入术”，术后返回病房。术后护理如下：1.病情观察：术后监测生命体征，每小时测量血压、脉搏、呼吸一次，平稳后改为每4小时一次。观察患者有无腰腹部疼痛、发热、恶心、呕吐等不适，观察尿液颜色、性质及量。术后患者出现轻微左侧腰腹部胀痛，VAS评分3分，无发热，尿色淡红，给予卧床休息后缓解。2.伤口护理：术后穿刺点用无菌纱布覆盖，观察穿刺点有无渗血、渗液，保持敷料清洁干燥。术后24小时更换敷料一次，穿刺点无渗血渗液，愈合良好。3.引流管护理：妥善固定输尿管支架管，告知患者避免剧烈活动、弯腰、憋尿等，防止支架管移位或脱落。观察支架管引流情况，确保引流通畅。术后第1天患者诉排尿时腰部不适，考虑为支架管刺激所致，告知患者为术后常见现象，多饮水，症状逐渐减轻。4.用药护理：继续遵医嘱给予抗感染治疗，注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5givgttq8h，疗程10天。同时继续服用降压药硝苯地平缓释片20mgbid，降糖药二甲双胍缓释片0.5gtid。监测血压、血糖变化，血压控制在120-135/75-85mmHg，空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L。5.实验室检查复查：3月15日复查血常规：白细胞计数9.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比72.5%；C反应蛋白25mg/L；降钙素原0.3ng/ml；尿常规：尿白细胞（+），尿红细胞（±），尿蛋白（±）；血肌酐150μmol/L，尿素氮8.2mmol/L。感染指标及肾功能较前明显改善。3月20日复查血常规、C反应蛋白、降钙素原均恢复正常；尿常规基本正常；血肌酐120μmol/L，尿素氮6.5mmol/L，肾功能恢复正常。6.饮食与活动指导：指导患者进食低盐、低脂、糖尿病饮食，避免辛辣刺激性食物，多饮水，每日饮水量2000-2500ml，以增加尿量，冲洗尿路，减少支架管刺激。术后第1天卧床休息，术后第2天可在床上适当活动，术后第3天可下床轻微活动，逐渐增加活动量，但避免剧烈运动及重体力劳动。（三）出院前护理（3月21日-3月22日）患者病情稳定，无腰腹部疼痛、发热等不适，尿量正常，24小时尿量约1500ml，尿色淡黄。各项检查指标均恢复正常，医生决定于3月22日出院。1.出院健康指导：①用药指导：告知患者继续服用降压药硝苯地平缓释片20mgbid，降糖药二甲双胍缓释片0.5gtid，定期监测血压、血糖，不可自行停药或调整剂量。②饮食指导：坚持低盐、低脂、糖尿病饮食，多饮水，每日饮水量2000ml左右，避免憋尿。③活动指导：避免剧烈运动、重体力劳动，避免长时间弯腰、久坐，适当进行散步等轻度活动。④支架管护理：告知患者输尿管支架管需留置3个月，期间可能出现排尿时腰部不适、尿频、尿急等症状，如症状明显及时就医。避免憋尿，防止尿液反流引起感染。⑤复查指导：出院后1个月复查血常规、尿常规、肾功能、腹部超声；3个月后返院拔除输尿管支架管，拔除前复查静脉肾盂造影。⑥不适随诊：告知患者如出现腰腹部疼痛加重、发热、尿量减少、血尿等不适，及时来院就诊。2.心理支持：出院前再次与患者及家属沟通，了解其对疾病及出院后护理的掌握情况，解答其疑问，鼓励患者保持良好的心态，积极面对疾病，定期复查，促进康复。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理及时有效：入院初期患者疼痛明显，通过及时评估疼痛程度，遵医嘱给予解痉止痛药物，并结合物理降温、舒适体位、分散注意力等非药物措施，有效缓解了患者的疼痛症状，提高了患者的舒适度。2.感染控制措施到位：严格执行抗感染治疗方案，密切监测感染指标变化，加强尿道口护理，鼓励患者多饮水，有效控制了泌尿系感染，避免了感染加重或扩散。3.病情观察细致：密切观察患者的生命体征、尿量、尿色、腰腹部症状及实验室检查指标变化，及时发现病情变化并报告医生，为治疗提供了及时准确的依据。4.健康指导全面：针对患者的疾病特点及基础疾病，制定了详细的健康指导计划，包括用药、饮食、活动、支架管护理及复查等方面，提高了患者及家属的自我护理能力。（二）护理不足1.多学科协作不够紧密：患者有高血压、糖尿病等基础疾病，在护理过程中，与内分泌科、心血管内科等科室的沟通协作不够及时，对患者基础疾病的管理不够精细化。2.延续性护理计划不够完善：虽然给予了患者出院