输尿管疝的护理个案

输尿管疝的护理个案一、案例背景与评估（一）患者一般资料患者女性，58岁，农民，因“右侧腰腹部胀痛伴间歇性肉眼血尿3个月，加重1周”于2025年3月10日入院。患者神志清楚，精神状态欠佳，营养中等，自主体位，查体合作。入院时T36.8℃，P82次/分，R19次/分，BP135/85mmHg，体重56kg，身高158-，BMI22.5kg/m²。（二）主诉与现病史患者3个月前无明显诱因出现右侧腰腹部胀痛，呈持续性隐痛，活动后加重，休息后可稍缓解，伴间歇性肉眼血尿，尿液呈洗肉水样，无血凝块，无尿频、尿急、尿痛，无发热、寒战，无恶心、呕吐。曾在当地卫生院就诊，行尿常规检查示“红细胞（+++），白细胞（+）”，予“左氧氟沙星片”口服抗感染治疗1周，症状无明显改善。1周前上述症状加重，右侧腰腹部胀痛明显加剧，呈绞痛样，难以忍受，伴肉眼血尿频繁出现，遂来我院就诊。门诊行泌尿系B超检查示：右侧输尿管下段扩张，内径约1.2-，膀胱内可见一大小约2.5-×1.8-的囊性包块，考虑输尿管疝可能。为进一步诊治，门诊以“右侧输尿管疝、右侧输尿管扩张”收入我科。（三）既往史与个人史既往有“高血压病”病史5年，最高血压150/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史。10年前因“子宫肌瘤”行“子宫切除术”，手术顺利，术后恢复良好。否认外伤史，否认输血史，否认药物及食物过敏史。个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无吸烟、饮酒史，无粉尘、毒物接触史。适龄结婚，育有1子1女，均体健。家族史：父母已故，死因不详，否认家族性遗传病史。（四）体格检查全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，未见胃肠型及蠕动波，右侧下腹部可见一长约8-的手术瘢痕，愈合良好。右侧腰腹部压痛明显，无反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规（2025-3-10）：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65.2%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白130g/L，血小板计数210×10⁹/L。尿常规（2025-3-10）：尿比重1.020，pH6.5，尿蛋白（±），红细胞（++++），白细胞（+），尿糖（-），尿酮体（-）。肾功能（2025-3-10）：血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，尿酸320μmol/L。电解质（2025-3-10）：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.3mmol/L。凝血功能（2025-3-10）：凝血酶原时间11.5s，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35.2s，凝血酶时间16.8s，纤维蛋白原3.2g/L。2.影像学检查：泌尿系B超（2025-3-10，门诊）：双肾大小形态正常，实质回声均匀，右肾集合系统分离约1.5-，右侧输尿管上段内径约0.8-，中段内径约1.0-，下段内径约1.2-，膀胱充盈良好，壁光滑，内可见一大小约2.5-×1.8-的囊性包块，壁薄，内透声好，与右侧输尿管开口处相连，考虑右侧输尿管疝。泌尿系CT平扫+增强（2025-3-11）：右侧输尿管下段*局限性扩张，呈囊袋状突入膀胱内，大小约2.6-×1.9-，增强扫描示囊壁强化，囊内为水样密度，未见强化，右侧输尿管上段及肾盂轻度扩张积水，左肾及左侧输尿管未见明显异常，膀胱壁光滑，未见结石及占位性病变。静脉肾盂造影（2025-3-12）：右侧肾盂肾盏显影延迟，约15分钟开始显影，30分钟显影清晰，右侧输尿管上段及中段扩张，下段可见一囊状充盈缺损，突入膀胱内，边界清晰，左侧肾盂肾盏及输尿管显影正常，膀胱充盈良好。3.其他检查：心电图（2025-3-10）：窦性心律，大致正常心电图。胸部X线片（2025-3-10）：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。（六）护理评估1.生理功能评估：患者右侧腰腹部胀痛明显，疼痛评分（NRS）为7分，影响睡眠及日常生活。存在间歇性肉眼血尿，尿液颜色异常。右侧肾盂及输尿管上段扩张积水，肾功能目前正常，但需警惕病情x导致肾功能损害。患者血压控制尚可，无其他明显基础疾病并发症。2.心理状态评估：患者因疾病反复、症状加重，对病情缺乏了解，担心手术效果及预后，表现为焦虑、紧张，情绪不稳定，夜间入睡困难，常常向家属及医护人员询问病情。3.社会支持系统评估：患者家属陪伴左右，对患者关心体贴，愿意积极配合治疗及护理。家庭经济条件一般，但能承担本次治疗费用。患者平时与邻里关系和睦，朋友较少，社会支持主要来源于家庭。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.疼痛：与输尿管扩张、牵拉及疝囊压迫周围组织有关。2.排尿异常：与输尿管疝导致尿液引流不畅、间歇性肉眼血尿有关。3.焦虑：与对疾病认知不足、担心手术效果及预后有关。4.知识缺乏：缺乏输尿管疝疾病相关知识、手术前后注意事项及康复知识。5.潜在并发症：感染、肾功能损害、术后出血、尿瘘、疝复发等。（二）护理目标1.患者疼痛得到有效缓解，NRS评分降至3分以下，睡眠质量改善。2.患者血尿症状减轻或消失，尿液引流顺畅，尿量正常。3.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗及护理。4.患者及家属掌握输尿管疝疾病相关知识、手术前后注意事项及康复知识。5.患者无并发症发生，或并发症得到及时发现和有效处理。（三）护理措施1.疼痛护理：①密切观察患者疼痛的部位、性质、程度、持续时间及诱发因素，每4小时评估一次疼痛评分并记录。②指导患者采取舒适的体位，如侧卧位或半坐卧位，避免剧烈活动及长时间站立。③遵医嘱给予解痉止痛药物，如肌内注射山莨菪碱10mg，观察药物疗效及不良反应。④采用非药物止痛方法，如听轻音乐、深呼吸、放松训练等，转移患者注意力，减轻疼痛感受。2.排尿护理：①密切观察患者尿液的颜色、性质、量，准确记录24小时尿量，发现尿液颜色加深或尿量异常及时报告医生。②嘱患者多饮水，每日饮水量保持在2000-2500ml，以增加尿量，冲洗尿路，减少血尿对尿路的刺激。③保持会阴部清洁干燥，每日用温水清洗会阴部2次，预防尿路感染。④避免憋尿，指导患者定时排尿，防止膀胱过度充盈加重输尿管扩张及疝囊压迫。3.心理护理：①主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉说，了解其焦虑的原因，给予心理支持和安慰。②向患者及家属详细讲解输尿管疝的疾病知识、手术治疗的必要性、手术方式、预期效果及术后康复过程，消除患者的顾虑。③介绍成功治愈的案例，增强患者战胜疾病的信心。④鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予情感支持，帮助患者缓解焦虑情绪。4.知识宣教：①采用口头讲解、发放宣传手册、图片展示等方式，向患者及家属普及输尿管疝疾病相关知识，包括病因、临床表现、诊断方法、治疗原则等。②详细告知手术前的准备事项，如禁食禁水时间、皮肤准备、肠道准备、药物准备等，指导患者积极配合。③讲解手术后的注意事项，如体位要求、饮食指导、伤口护理、引流管护理、活动原则等。④告知患者术后康复过程中的注意事项，如避免剧烈运动、保持大便通畅、定期复查等。5.并发症预防及护理：①感染预防：遵医嘱合理使用抗生素，观察患者体温变化，每日监测体温4次，发现发热及时报告医生。保持伤口敷料清洁干燥，如有渗血渗液及时更换。②肾功能监测：定期复查肾功能、电解质，观察患者有无水肿、乏力、食欲减退等肾功能损害的表现，发现异常及时处理。③术后出血观察：术后密切观察患者伤口渗血情况、面色、血压、脉搏等生命体征，如有异常及时报告医生并配合处理。④尿瘘预防：术后观察患者有无尿液外漏、伤口周围皮肤潮湿等情况，保持引流管通畅，避免引流管扭曲、受压、脱落，准确记录引流液的颜色、性质、量。⑤疝复发预防：术后指导患者避免剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便等增加腹压的动作，必要时遵医嘱使用止咳药、缓泻剂。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（2025-3-10至2025-3-12）患者入院后，责任护士立即为其办理入院手续，安排床位，测量生命体征并记录。向患者及家属介绍病房环境、主管医生、责任护士及医院相关规章制度。协助患者完成各项检查，如血常规、尿常规、肾功能、电解质、凝血功能、心电图、胸部X线片、泌尿系CT及静脉肾盂造影等。密切观察患者右侧腰腹部胀痛及血尿情况，入院时患者NRS评分7分，遵医嘱给予肌内注射山莨菪碱10mg，30分钟后复查疼痛评分降至4分，患者疼痛症状有所缓解。嘱患者多饮水，每日饮水量2000ml左右，观察尿液颜色变化，入院当日尿液呈洗肉水样，24小时尿量约1800ml。给予心理护理，向患者及家属讲解疾病相关知识及检查目的，缓解患者的焦虑情绪。患者夜间入睡困难，遵医嘱给予地西泮片5mg口服，协助患者入睡，睡眠质量有所改善。（二）术前护理（2025-3-13至2025-3-14）患者各项检查结果回报后，医生明确诊断为右侧输尿管疝，决定于2025-3-15行“腹腔镜下右侧输尿管疝修补术+输尿管支架管置入术”。术前1日，责任护士向患者及家属详细讲解手术前的准备事项及注意事项：①饮食准备：术前12小时禁食，4小时禁水。②皮肤准备：剃除右侧下腹部及会阴部毛发，用温水清洁皮肤。③肠道准备：术前晚给予复方聚乙二醇电解质散137.15g冲服行肠道清洁，指导患者多饮水，观察排便情况，直至排出清水样便。④药物准备：术前晚遵医嘱给予地西泮片5mg口服助眠，术前30分钟遵医嘱给予头孢曲松钠2.0g静脉滴注预防感染。⑤其他准备：协助患者更换手术衣，取下义齿、首饰等物品，留置导尿管，连接引流袋，固定妥善。术前再次评估患者生命体征，T36.7℃，P78次/分，R18次/分，BP130/80mmHg，患者情绪略显紧张，责任护士再次给予心理疏导，鼓励患者放松心情，积极配合手术。（三）术后护理（2025-3-15至2025-3-22）1.术后当日护理：患者于2025-3-1510:00在全麻下行手术，13:00返回病房，麻醉未清醒。责任护士立即将患者安置于去枕平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。给予持续低流量吸氧，氧流量2L/min，监测生命体征，每30分钟测量一次，直至患者麻醉清醒、生命体征平稳。观察患者伤口敷料情况，右侧下腹部伤口敷料干燥，无渗血渗液。留置导尿管通畅，引流尿液呈淡黄色，量约300ml。腹腔引流管一根，引流液呈淡红色血性液，量约50ml。遵医嘱给予静脉补液、止血、抗感染、止痛等治疗，如静脉滴注生理盐水500ml+氨甲环酸0.5g，头孢曲松钠2.0g+生理盐水100ml，氟比洛芬酯注射液50mg+生理盐水100ml静脉滴注止痛。患者于15:00清醒，主诉伤口轻微疼痛，NRS评分3分，无恶心、呕吐等不适。指导患者床上活动，如翻身、活动四肢，预防压疮及静脉血栓形成。2.术后1-3日护理：术后第1日（2025-3-16），患者生命体征平稳，T36.8℃，P80次/分，R19次/分，BP132/82mmHg。伤口疼痛NRS评分2分，无需使用止痛药物。导尿管引流尿液淡黄色，24小时尿量约2200ml。腹腔引流液呈淡红色，量约30ml。遵医嘱拔除腹腔引流管，伤口处用无菌敷料覆盖。指导患者进食流质饮食，如米汤、稀粥等，观察患者有无腹胀、腹痛等不适。患者进食后无明显不适，逐渐过渡到半流质饮食。术后第2日（2025-3-17），患者伤口敷料干燥，无渗血渗液。导尿管通畅，尿液颜色正常。患者已能下床适当活动，如在病房内散步，活动时注意保护导尿管，避免扭曲、脱落。术后第3日（2025-3-18），患者饮食恢复至普通饮食，食欲良好。遵医嘱拔除导尿管，指导患者自主排尿，患者排尿顺利，无尿频、尿急、尿痛等不适，尿液颜色正常。3.术后4-7日护理：术后第4日（2025-3-19），患者生命体征平稳，伤口愈合良好，无红肿、渗液。患者活动自如，无明显不适。复查尿常规示：红细胞（-），白细胞（-），尿蛋白（-）。术后第5日（2025-3-20），患者一般情况良好，遵医嘱停止静脉补液，改为口服药物治疗。术后第6-7日（2025-3-21至2025-3-22），患者无特殊不适，伤口拆线，愈合等级为甲级。指导患者进行适当的康复锻炼，如散步、太极拳等，避免剧烈运动及重体力劳动。（四）出院指导（2025-3-23）患者于2025-3-23康复出院，责任护士为其进行详细的出院指导：①饮食指导：进食清淡、易消化、富含营养的食物，多吃新鲜蔬菜水果，多饮水，每日饮水量保持在2000-2500ml，避免辛辣刺激性食物。②活动指导：术后1个月内避免剧烈运动、重体力劳动及增加腹压的动作，如剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便等，可适当进行散步等轻度活动，逐渐增加活动量。③伤口护理：保持伤口处皮肤清洁干燥，避免搔抓，如有红肿、疼痛、渗液等异常及时就医。④用药指导：遵医嘱口服头孢呋辛酯片0.25gbid，共3天，预防感染。继续规律服用硝苯地平缓释片20mgbid控制血压，定期监测血压变化。⑤管道护理：患者体内留置输尿管支架管，告知患者支架管留置时间为1个月，期间避免憋尿，防止尿液反流，如出现腰部胀痛、尿频、尿急、尿痛、血尿等不适及时就医。⑥复查指导：出院后1个月来院复查泌尿系B超及尿常规，了解输尿管支架管位置及肾脏情况，适时拔除支架管。出院后3个月、6个月再次复查，观察疾病恢复情况，预防疝复发。⑦心理指导：保持心情舒畅，避免焦虑、紧张情绪，如有心理困扰及时与家人沟通或寻求专业心理帮助。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化疼痛护理：针对患者术前疼痛明显的情况，采用药物止痛与非药物止痛相结合的方法，密切观察疼痛变化，及时调整护理措施，有效缓解了患者的疼痛症状，提高了患者的舒适度。2.全面的心理护理：患者因对疾病认知不足而产生焦虑情绪，护理过程中通过多次与患者及家属沟通交流，详细讲解疾病知识及手术相关信息，介绍成功案例，给予心理支持和安慰，有效缓解了患者的焦虑情绪，使其积极配合治疗及护理。3.细致的并发症预防：术后密切观察患者生命体征、伤口情况、引流液情况及尿液变化，及时发现并处理潜在的并发症风险，如感染、出血、尿瘘等，确保患者顺利康复，无并发症发生。4.系统的健康宣教：从入院到出院，通过多种方式向患者及家属进行系统的健康宣教，包括疾病知识、手术前后注意事项、康复知识等，使患者及家属充分掌握相关知识，提高了患者的自我护理能力，为术后康复奠定了良好基础。（二）护理不足1.对输尿管疝疾病的认知深度不足：由于输尿管疝临床发病率较低，护理人员对该疾病的病因、病理生理机制、手术方式及术后护理要点的认知不够深入，在护理过程中需要不断查阅资料、请教医生，一定程度上影响了护理工作的效率和质量。2.疼痛评估的精准度有待提高：虽然采用了NRS评分法对患者疼痛进行评估，但在评估过程中可能受到患者主观因素的影响，评估结果不够精准，未能完全反映患者的真实疼痛感受，对疼痛护理措施的调整也造成了一定的影响