输尿管造口维护的护理个案

输尿管造口维护的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，62岁，因“宫颈癌术后1月余，左侧输尿管造口周围皮肤红肿疼痛3天”于2025年8月15日入院。患者既往有2型糖尿病病史8年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5gbid）控制血糖，空腹血糖波动在6.5-7.8mmol/L；高血压病史5年，口服硝苯地平控释片（30mgqd），血压控制在130-145/80-90mmHg。否认冠心病、慢性肾病等其他慢性病史，否认药物过敏史，无吸烟饮酒史。（二）主诉与现病史患者于2025年7月10日因“宫颈鳞癌ⅡB期”在全麻下行“广泛子宫切除术+双侧附件切除术+盆腔淋巴结清扫术+左侧输尿管末端切除+左侧输尿管皮肤造口术”。术后病理示：宫颈鳞癌累及深肌层，双侧宫旁组织阴性，盆腔淋巴结未见转移（0/12）。术后予头孢曲松钠抗感染、补液、营养支持等治疗，术后10天伤口拆线，愈合良好，带左侧输尿管造口袋出院。出院时医嘱予定期更换造口袋、监测血糖血压、多饮水等健康指导。患者出院后自行更换造口袋，3天前无明显诱因出现左侧输尿管造口周围皮肤红肿，范围约4-×5-，伴持续性刺痛，造口袋内尿液呈淡黄色，无浑浊、血尿，无发热、腰痛、腹胀等不适。自行用温水清洁后症状无缓解，为进一步诊治来院，门诊以“输尿管造口周围皮肤损伤”收入我科。（三）身体评估入院时体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压1x/85mmHg，体重58kg，身高156-，BMI23.9kg/m²。神志清楚，精神状态尚可，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，下腹部可见长约15-手术瘢痕，愈合良好，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，3次/分。左侧腰腹部可见输尿管造口，造口呈粉红色，圆形，直径约1.2-，黏膜光滑，质地柔软，无出血、坏死，造口周围皮肤红肿，范围4-×5-，皮肤温度升高，触痛明显，*局部可见少量淡黄色渗液，无脓性分泌物。右侧肾区无叩痛，左侧肾区轻度叩击痛。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数7.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65.2%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L；尿常规：尿白细胞（+），尿红细胞（-），尿蛋白（-），尿糖（±）；肾功能：血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，尿酸320μmol/L；空腹血糖7.2mmol/L；糖化血红蛋白6.8%；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L，血钙2.2mmol/L。2.影像学检查：泌尿系超声示：左肾大小约10.5-×5.2-，肾盂轻度分离，宽约1.2-，左输尿管上段扩张，直径约0.8-，造口处输尿管通畅；右肾大小约10.2-×4.8-，结构清晰，肾盂无分离，右输尿管无扩张。腹部CT示：盆腔术后改变，左侧输尿管造口位置正常，周围软组织轻度肿胀，未见明显积液、占位性病变。3.造口评估：采用造口周围皮肤评估工具（DET评分）：皮肤颜色改变（发红）2分，侵蚀/破损0分，组织增生0分，总分为2分，提示轻度造口周围皮肤损伤。（五）护理评估1.生理功能：患者存在造口周围皮肤红肿疼痛，影响日常生活舒适度；左侧肾盂轻度分离，需警惕输尿管梗阻风险；血糖控制欠佳，可能影响皮肤愈合。2.心理状态：患者因造口存在及皮肤损伤，出现焦虑情绪，担心造口护理难度大、影响外观及社交，对长期自我护理缺乏信心，SAS评分58分（轻度焦虑）。3.社会支持：患者配偶及子女均在身边照顾，家庭支持系统良好，但家属对输尿管造口护理知识掌握不足，仅能协助患者更换造口袋，对并发症预防及处理了解较少。4.自我护理能力：患者文化程度为小学，出院后仅接受过1次造口护理指导，自行更换造口袋时操作不规范，如裁剪底盘尺寸过大（直径1.5-）、粘贴时未充分按压、清洁皮肤后未完全擦干等，自我护理能力评分（ESCA）62分（中度自我护理能力缺陷）。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.皮肤完整性受损：与造口周围皮肤长期受尿液刺激、造口袋底盘裁剪不当、粘贴不牢固有关。2.急性疼痛：与造口周围皮肤炎症反应有关。3.自我护理能力缺陷：与造口护理知识缺乏、操作技能不熟练有关。4.焦虑：与造口存在影响外观及生活质量、担心并发症难以控制有关。5.有感染的风险：与皮肤破损、尿液逆流、血糖控制不佳有关。6.知识缺乏：与对输尿管造口长期维护知识、并发症预防及处理措施不了解有关。（二）护理目标1.短期目标（入院1周内）：造口周围皮肤红肿消退，疼痛缓解，DET评分降至0-1分；患者掌握正确的造口袋更换方法，能独立完成造口清洁、底盘裁剪及粘贴操作；焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下；血糖控制在空腹6.1-7.0mmol/L，无感染征象（体温正常、血常规白细胞及中性粒细胞比例正常、尿白细胞转阴）。2.长期目标（出院1个月内）：造口周围皮肤保持完整，无红肿、破损、感染等并发症；患者及家属能熟练掌握造口护理知识及技能，自我护理能力评分提升至80分以上；患者心理状态良好，能接受造口存在，恢复正常社交及日常生活；肾功能维持正常，泌尿系超声示肾盂分离及输尿管扩张消失。（三）护理措施制定原则以患者为中心，结合其病情特点、心理状态及自我护理能力，采取个体化护理措施。优先处理皮肤损伤及疼痛问题，同时加强造口护理知识与技能培训，兼顾心理支持、血糖管理及感染预防，确保护理措施科学、有效、可行。三、护理过程与干预措施（一）造口周围皮肤损伤的护理干预1.皮肤清洁与保护：每日用38-40℃的温开水清洁造口周围皮肤，避免使用肥皂、酒精等刺激性清洁剂。清洁时采用蘸取式，避免摩擦皮肤，清洁后用柔软毛巾轻轻拍干，确保皮肤完全干燥。对于红肿疼痛区域，遵医嘱予生理盐水湿敷，每次15-20分钟，每日2次，湿敷后涂抹氧化锌软膏保护皮肤屏障，促进炎症消退。2.造口袋选择与更换：根据患者造口大小及周围皮肤情况，选择两件式透明造口袋（底盘为剪口式，吸收性良好）。底盘裁剪尺寸以造口直径+1-2mm为宜，避免过大导致尿液刺激皮肤或过小压迫造口。更换造口袋时，先缓慢剥离旧底盘，用造口护肤粉轻拍造口周围皮肤（尤其红肿区域），去除多余粉末后，在底盘黏胶面涂抹造口防漏膏，对准造口粘贴，用手掌均匀按压底盘10-15分钟，确保底盘与皮肤紧密贴合，无褶皱。最初每日更换1次造口袋，待皮肤损伤好转后改为每3-5天更换1次，如有渗漏及时更换。3.尿液引流管理：保持造口袋低于造口水平，避免尿液逆流引起感染。指导患者定时排空造口袋，当尿液达到造口袋容量的1/3-1/2时及时排空，排空时避免用力挤压造口袋，防止尿液反流。夜间可连接引流袋，延长引流管长度，确保尿液顺利引流，减少造口周围皮肤受压及尿液刺激时间。4.疗效观察：每日评估造口周围皮肤情况，记录红肿范围、疼痛程度（采用NRS评分法）及渗液情况。入院第3天，患者造口周围皮肤红肿范围缩小至2-×3-，NRS评分由4分降至2分，渗液减少；入院第7天，皮肤红肿完全消退，疼痛消失，DET评分降至0分，皮肤恢复正常。（二）疼痛管理干预1.非药物镇痛：除上述皮肤护理措施外，指导患者采取舒适体位，避免左侧卧位压迫造口区域；通过听音乐、与家属交流等方式转移注意力，缓解疼痛。2.药物镇痛：入院时患者NRS评分为4分，遵医嘱予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时1次。用药后密切观察疼痛缓解情况及药物不良反应，患者服药后1小时疼痛明显缓解，未出现胃肠道不适、头晕等不良反应。入院第3天，因疼痛减轻，遵医嘱停用镇痛药物。（三）自我护理能力提升干预1.一对一技能培训：由造口治疗师（ET）对患者进行造口护理技能培训，采用“示教-回示教”模式。首先示范造口清洁、皮肤评估、底盘裁剪、造口袋粘贴、排空及更换等全套操作流程，重点讲解底盘裁剪尺寸的确定方法、粘贴时的按压技巧、防漏膏的使用方法及造口袋渗漏的处理措施。然后让患者独立操作，ET在旁指导，及时纠正不规范动作，如患者最初裁剪底盘时尺寸过大，ET通过测量造口直径（1.2-），指导其裁剪至1.3-，确保尺寸合适。2.图文资料与视频指导：为患者发放彩色图文版输尿管造口护理手册，手册中包含造口结构、护理步骤、常见并发症处理等内容，并配有清晰图片；同时提供造口护理操作视频，方便患者及家属随时观看学习。3.模拟训练与实战考核：提供造口模型让患者进行模拟操作训练，每日训练2次，每次30分钟。入院第5天，对患者进行造口护理操作考核，考核内容包括造口清洁、底盘裁剪、造口袋粘贴及排空，患者操作规范，步骤正确，考核合格。出院前再次考核，患者能独立、熟练完成造口护理操作。4.家属参与培训：鼓励家属参与造口护理培训，确保家属也能掌握基本护理技能，在患者身体不适或操作困难时提供协助。培训后家属能正确协助患者更换造口袋，并能识别造口周围皮肤异常情况。（四）心理护理干预1.情绪疏导与沟通：每日与患者进行30分钟的沟通交流，倾听其内心感受，理解其因造口存在产生的自卑、焦虑情绪。向患者解释输尿管造口是为了保护肾功能，提高生活质量，随着护理技能的掌握，造口对生活的影响会逐渐减小。鼓励患者表达自己的担忧，针对性给予解答，如患者担心造口影响洗澡，告知其可使用防水造口袋，洗澡时采用淋浴方式，避免长时间浸泡即可。2.同伴支持：邀请科室已康复的输尿管造口患者与该患者进行交流，分享自身护理经验及生活适应情况，让患者感受到自己并非孤立无援，增强其面对疾病的信心。3.放松训练：指导患者进行深呼吸放松训练，每日2次，每次15分钟。具体方法：取舒适卧位，闭上眼睛，缓慢吸气3秒，使腹部隆起，再缓慢呼气5秒，重复进行。通过放松训练缓解患者焦虑情绪，入院第7天，患者SAS评分降至45分，焦虑情绪明显缓解。（五）感染预防与血糖管理干预1.感染预防：密切监测患者体温变化，每日测量4次体温，观察有无发热；定期复查血常规、尿常规，及时发现感染征象。保持造口周围皮肤清洁干燥，避免皮肤破损处接触污染物；更换造口袋时严格执行手卫生，使用无菌手套，防止交叉感染。遵医嘱予左氧氟沙星片0.5g口服，每日1次，预防尿路感染，疗程3天。用药后患者尿常规复查尿白细胞转阴，无发热等感染症状。2.血糖管理：监测空腹及三餐后2小时血糖，每日4次，根据血糖结果调整降糖药物剂量。指导患者合理饮食，控制主食摄入量，避免高糖、高脂食物，增加膳食纤维摄入。患者入院时空腹血糖7.2mmol/L，遵医嘱将二甲双胍缓释片剂量调整为0.85gbid，调整后空腹血糖控制在6.3-6.8mmol/L，餐后2小时血糖控制在8.0-8.5mmol/L，血糖控制良好，为皮肤愈合创造有利条件。（六）病情观察与康复指导1.病情观察：密切观察患者尿液颜色、性状及量，记录24小时尿量，正常情况下24小时尿量约1500-2000ml。观察患者有无腰痛、腹胀、恶心呕吐等症状，定期复查泌尿系超声，监测肾盂分离及输尿管扩张情况。入院第10天复查泌尿系超声示：左肾肾盂分离消失，左输尿管上段扩张缓解，直径约0.5-，病情好转。2.饮食指导：指导患者多饮水，每日饮水量保持在2000-2500ml，以增加尿量，稀释尿液，减少尿液对造口周围皮肤的刺激，预防尿路感染及结石形成。饮食宜清淡、易消化，富含蛋白质、维生素，如瘦肉、鱼类、新鲜蔬菜、水果等，避免辛辣刺激性食物，保持大便通畅，避免便秘时腹压增加影响造口。3.活动指导：根据患者体力恢复情况，指导其适当活动。术后1个月内避免剧烈运动及重体力劳动，可进行散步、太极拳等轻度运动，每次30分钟，每日2次。活动时注意保护造口，避免碰撞、挤压造口部位，可使用造口保护罩。4.出院指导：告知患者出院后定期复查的时间及项目，术后1个月、3个月、6个月复查泌尿系超声、肾功能、血常规、尿常规；如出现造口周围皮肤红肿疼痛、造口袋持续渗漏、尿液浑浊血尿、腰痛发热等情况，及时就诊。提供造口护理咨询电hua，方便患者及家属随时咨询问题。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个体化护理方案：针对患者造口周围皮肤损伤、自我护理能力缺陷、焦虑等问题，制定了全面、个体化的护理方案，如根据造口大小选择合适的造口袋，采用“示教-回示教”模式进行技能培训，结合患者心理特点开展情绪疏导，确保护理措施针对性强、效果显著。2.多学科协作：造口治疗师、责任护士、医生密切协作，共同评估患者病情，制定护理计划。造口治疗师负责专业的造口护理技能培训，责任护士负责日常护理及心理支持，医生负责病情监测及药物调整，形成了高效的护理团队，提升了护理质量。3.全程健康教育：将健康教育贯穿于患者住院期间及出院前，从造口护理技能到饮食、活动、复查等方面进行系统指导，并为患者提供图文资料及视频资源，方便其出院后继续学习，提高了患者的自我护理能力及健康素养。（二）护理不足1.健康教育深度不足：虽然对患者进行了造口护理知识培训，但对造口长期并发症（如造口狭窄、输尿管反流、结石形成等）的预防及识别知识讲解不够深入，患者及家属对这些并发症的认识不足，可能影响出院后的自我监测。2.心理干预的持续性有待加强：住院期间通过情绪疏导、同伴支持等方式缓解了患者的焦虑情绪，但出院后患者可能因生活环境变化、社交活动恢复等出现新的心理问题，目前缺乏出院后的延续性心理支持措施。3.造口护理用品选择的多样性介绍不足：仅为患者推荐了一种类型的造口袋，未详细介绍不同类型造口袋（如一件式、两件式、凸面底盘、防漏底盘等）的特点及适用情况，限制了患者出院后根据自身需求选择造口护理用品的空间。（三）改进措施1.深化健康教育内容：完善健康教育手册，增加造口长期并发症的预防及识别章节，