输入袢内疝的护理个案

输入袢内疝的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，62岁，因“上腹部持续性胀痛伴恶心呕吐8小时”于2025年3月15日急诊入院。患者5年前因“胃溃疡穿孔”在外院行“腹腔镜下远端胃大部切除术（毕Ⅱ式吻合术）”，术后恢复良好，规律随访。本次入院前8小时无明显诱因出现上腹部胀痛，呈持续性，无放射痛，伴恶心，呕吐1次，呕吐物为胃内容物，不含胆汁，量约300ml。发病以来，患者精神萎靡，未进食进水，排便排气停止，小便量减少（约200ml/8h）。（二）现病史详细评估患者入院前8小时突发上腹部胀痛，初始疼痛VAS评分4分，后逐渐加重至7分，呈持续性绞痛，改变体位无缓解。伴恶心频繁，呕吐1次，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物质及胆汁。家属诉患者发病后烦躁不安，出冷汗，自觉头晕乏力。既往无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史，吸烟史30年，每日10支，已戒烟5年，少量饮酒史，无特殊家族遗传病史。（三）体格检查T38.1℃，P112次/分，R22次/分，BP105/65mmHg，SpO₂95%（鼻导管吸氧3L/min）。神志清楚，急性病容，皮肤黏膜干燥，弹性差，巩膜无黄染。心肺听诊未闻及异常。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，上腹部压痛明显，伴轻度肌紧张，无反跳痛，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约1-2次/分。肛门指检：直肠空虚，未触及肿块，指套无染血。（四）辅助检查结果1.实验室检查：血常规：WBC15.6×10⁹/L，N88.2%，Hb125g/L，PLT230×10⁹/L；血生化：K⁺3.2mmol/L，Na⁺130mmol/L，Cl⁻95mmol/L，Glu8.9mmol/L，BUN9.8mmol/L，Cr112μmol/L，AMY85U/L，AST45U/L，ALT52U/L；血气分析：pH7.32，PaCO₂35mmHg，PaO₂88mmHg，BE-6.5mmol/L，HCO₃⁻18mmol/L。2.影像学检查：腹部立位平片：上腹部可见扩张的胃泡影，小肠肠管未见明显扩张及气液平。腹部CT平扫+增强：胃腔扩张，胃内容物潴留，输入袢小肠肠管明显扩张，直径约3.5-，肠壁增厚，增强扫描可见肠壁强化减弱，系膜血管充血水肿，提示输入袢内疝可能，未见明显肠坏死征象，腹腔内未见游离气体及大量积液。3.胃镜检查：胃腔扩张，胃内大量潴留液，毕Ⅱ式吻合口通畅，输入袢开口处黏膜充血水肿，未见明显狭窄及梗阻，十二指肠残端未见异常。4.腹部超声：肝胆胰脾未见明显异常，腹腔内未见明显积液，肠管扩张。（五）疾病诊断与病情分级结合患者既往手术史、临床表现及辅助检查，入院诊断为：1.输入袢内疝（不全性肠梗阻）；2.电解质紊乱（低钾血症、低钠血症）；3.代谢性酸中毒；4.远端胃大部切除术后（毕Ⅱ式吻合）。根据美国胃肠和内镜外科医师协会（SAGES）肠梗阻分级标准，该患者属于Ⅱ级（伴有轻度电解质紊乱及代谢性酸中毒，无肠坏死征象）。二、护理计划与目标（一）整体护理目标通过系统化、个体化的护理干预，缓解患者腹痛、呕吐症状，纠正电解质紊乱及代谢性酸中毒，预防肠坏死、感染等并发症，促进患者肠道功能恢复，顺利度过围手术期（若需手术），最终实现患者康复出院，并掌握术后自我护理知识。（二）具体护理目标1.生理层面：（1）患者腹痛VAS评分降至3分以下；（2）24小时内呕吐症状缓解，胃肠减压引流通畅；（3）48小时内纠正电解质紊乱（K⁺3.5-5.5mmol/L，Na⁺135-145mmol/L）及代谢性酸中毒（pH7.35-7.45，HCO₃⁻22-27mmol/L）；（4）住院期间无肠坏死、感染、吻合口瘘等并发症发生；（5）术后72小时内恢复肛门排气排便，肠道功能逐步恢复。2.心理层面：患者焦虑、烦躁情绪缓解，能积极配合治疗及护理，对疾病及治疗方案有清晰认知。3.社会支持层面：家属能掌握患者术后护理要点，给予患者足够的心理及生活支持。三、护理过程与干预措施（一）病情观察与监测1.生命体征监测：给予心电监护，每30分钟测量体温、脉搏、呼吸、血压、SpO₂一次，密切观察患者意识状态。若出现体温持续升高（＞38.5℃）、脉搏加快（＞120次/分）、血压下降（＜90/60mmHg）、SpO₂降低（＜93%），提示可能出现感染性休克或肠坏死，立即报告医生。该患者入院时T38.1℃，P112次/分，BP105/65mmHg，通过吸氧及后续治疗，入院6小时后体温降至37.5℃，脉搏降至98次/分，血压稳定在110/70mmHg左右。2.腹部症状观察：每1小时观察患者腹痛部位、性质、程度，记录VAS评分，检查腹部压痛、肌紧张、反跳痛情况及肠鸣音变化。若腹痛突然加剧，出现剧烈绞痛，伴肌紧张、反跳痛，肠鸣音消失，提示肠坏死可能，立即做好急诊手术准备。患者入院时腹痛VAS评分7分，上腹部压痛明显，经胃肠减压及解痉治疗后，入院4小时腹痛VAS评分降至4分，压痛减轻，肠鸣音恢复至3-4次/分。3.胃肠减压观察：妥善固定胃肠减压管，标记刻度，保持引流通畅，防止扭曲、受压、脱落。每2小时挤压引流管一次，观察引流液的颜色、性质、量并记录。若引流液出现血性液体，提示可能存在胃黏膜损伤或肠坏死；若引流液突然减少或中断，检查引流管是否堵塞。该患者胃肠减压初始引流出淡黄色胃内容物，量约500ml/8h，后续引流液逐渐减少，颜色转为清亮。4.实验室指标监测：每6小时复查血常规、血生化、血气分析，观察白细胞计数、中性粒细胞比例、电解质、酸碱平衡变化。根据检查结果调整补液方案，及时纠正电解质紊乱及酸碱失衡。患者入院时K⁺3.2mmol/L，Na⁺130mmol/L，pH7.32，经静脉输注氯化钾、氯化钠及碳酸氢钠后，入院24小时复查K⁺3.6mmol/L，Na⁺136mmol/L，pH7.38，电解质及酸碱平衡基本恢复正常。5.出入量管理：准确记录24小时出入量，包括胃肠减压量、呕吐量、尿量、补液量等。若尿量持续＜30ml/h，提示血容量不足或肾功能损害，及时报告医生调整补液速度及量。患者入院后前8小时尿量200ml，经快速补液后，尿量逐渐增加至50ml/h左右。（二）疼痛护理1.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（VAS）每1小时评估患者疼痛程度，记录疼痛变化情况，为疼痛干预提供依据。2.非药物止痛：协助患者采取舒适体位（如半坐卧位），避免剧烈活动；给予腹部热敷（温度40-45℃，时间15-20分钟/次，间隔2小时），缓解胃肠道痉挛；指导患者进行深呼吸、放松训练，转移注意力，减轻疼痛感受。3.药物止痛：遵医嘱给予解痉止痛药物，如盐酸山莨菪碱注射液10mg肌内注射，用药后观察疼痛缓解情况及药物不良反应（如口干、面红、视物模糊等）。患者入院后遵医嘱使用盐酸山莨菪碱注射液10mg肌内注射，30分钟后腹痛VAS评分从7分降至5分，无明显药物不良反应。（三）胃肠减压护理1.引流管护理：胃肠减压管插入深度为50-55-，固定于鼻翼及面颊部，防止牵拉导致脱出。每日更换固定胶布，观察鼻腔黏膜情况，避免压迫损伤。定期检查引流管是否通畅，若出现堵塞，可用注射器抽取或低压冲洗，严禁高压冲洗，防止吻合口破裂。2.口腔护理：由于胃肠减压管留置，患者口腔分泌物减少，易发生口腔感染及口臭。每日给予口腔护理4次（早、中、晚、睡前），使用生理盐水棉球擦拭口腔黏膜、牙龈、舌面，必要时使用口腔护理液，保持口腔清洁湿润。3.病情观察：密切观察患者有无恶心、呕吐症状，若胃肠减压引流通畅但患者仍频繁呕吐，提示可能存在引流管堵塞或位置不当，及时调整引流管位置或报告医生。（四）补液与营养支持护理1.补液护理：根据患者脱水程度、电解质紊乱情况及出入量，遵医嘱制定补液方案。先快后慢，先盐后糖，见尿补钾。静脉输注氯化钾时，浓度不超过0.3%，速度不宜过快（＜20mmol/h），防止高钾血症及心律失常。输注碳酸氢钠时，避免与酸性药物混合输注，防止发生反应。患者入院后初始给予快速补液（500ml生理盐水+500ml平衡液），后续根据复查结果调整补液种类及速度，24小时补液总量约3500ml。2.营养支持护理：患者入院初期因肠梗阻未解除，禁食禁水，给予全肠外营养支持。通过中心静脉（颈内静脉或锁骨下静脉）输注营养液，包括葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、维生素、矿物质等，保证患者每日能量及营养需求。输注过程中密切观察有无输液反应（如发热、寒战）、静脉炎等并发症。待患者肠道功能恢复（肛门排气排便，腹痛、呕吐症状缓解）后，逐渐过渡到肠内营养，先给予少量温开水，无不适后给予米汤、稀藕粉等流质饮食，逐步过渡到半流质饮食、软食。（五）并发症预防与护理1.肠坏死预防与护理：密切观察患者腹痛、腹部体征及实验室指标变化，若出现腹痛加剧、肌紧张、反跳痛、白细胞计数显著升高、血淀粉酶升高、引流液呈血性等情况，提示肠坏死可能，立即报告医生，做好急诊手术准备（备皮、备血、胃肠减压、术前用药等）。2.感染预防与护理：保持患者皮肤清洁干燥，定期翻身，防止压疮发生；严格执行无菌操作，更换引流装置时遵守无菌原则，防止医源性感染；遵医嘱使用抗生素（如头孢曲松钠2.0g静脉滴注，每日1次），观察药物疗效及不良反应。3.吻合口瘘预防与护理：若患者行手术治疗，术后密切观察腹腔引流液的颜色、性质、量，若引流液出现黄绿色胆汁样液体或粪臭味液体，伴发热、腹痛，提示吻合口瘘可能，立即报告医生，采取禁食禁水、胃肠减压、腹腔冲洗引流、抗感染等措施。4.深静脉血栓预防与护理：患者卧床期间，指导其进行踝关节屈伸、下肢肌肉收缩锻炼，每2小时协助翻身一次，促进下肢血液循环；必要时使用间歇充气加压装置，预防深静脉血栓形成。（六）心理护理1.心理评估：患者因突发腹痛、呕吐，担心病情严重及可能需要手术，出现焦虑、烦躁情绪。通过与患者及家属沟通，了解其心理状态，评估焦虑程度。2.沟通与支持：向患者及家属详细解释疾病的病因、临床表现、治疗方案及预后，说明胃肠减压、禁食禁水等治疗措施的目的和重要性，缓解其顾虑。耐心倾听患者的主诉，给予心理安慰，鼓励患者积极配合治疗。3.家属指导：指导家属多陪伴患者，给予情感支持，避免在患者面前表现出紧张、焦虑情绪，共同营造轻松的治疗氛围。（七）健康教育1.疾病知识教育：向患者及家属讲解输入袢内疝的常见病因（如胃大部切除术后解剖结构改变、肠粘连等）、临床表现（腹痛、呕吐、停止排气排便等），告知出现不适症状时及时就医。2.饮食教育：指导患者术后饮食原则，少食多餐，循序渐进，避免暴饮暴食；避免食用辛辣、油腻、生冷、产气食物（如豆类、红薯、碳酸饮料等）；进食后避免剧烈活动，防止食物反流及肠梗阻复发。3.活动教育：指导患者术后早期活动，卧床期间进行肢体功能锻炼，术后24小时可在床上坐起，逐渐下床活动，促进肠道功能恢复，预防肠粘连及深静脉血栓形成。4.复查教育：告知患者出院后定期复查（术后1个月、3个月、6个月），复查项目包括血常规、血生化、腹部超声、腹部CT等，如有不适及时就诊。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察细致：入院初期密切监测患者生命体征、腹部症状及实验室指标变化，及时发现电解质紊乱及代谢性酸中毒，为医生调整治疗方案提供了准确依据，避免了病情进一步加重。2.疼痛管理有效：采用药物与非药物相结合的止痛方法，有效缓解了患者腹痛症状，提高了患者的舒适度。3.多学科协作：与医生、营养师、药师等密切配合，制定了个体化的治疗及护理方案，确保患者得到全面的医疗护理服务。（二）护理不足1.疼痛评估的精准度有待提高：虽然采用了VAS评分法，但患者可能因文化程度、表达能力等因素影响评分的准确性，未能完全反映患者的真实疼痛感受。2.营养支持的时机把握不够及时：患者入院后因肠梗阻未解除，禁食禁水时间较长，全肠外营养支持启动稍晚，可能导致患者营养状况略有下降。3.健康教育的深度和广度不足：对患者及家属的健康教育多集中在疾病知识和饮食、活动指导上，对术后长期自我护理及并发症预防的细节讲解不够深入，部分家属对护理要点掌握不够牢固。（三）改进措施1.优化疼痛评估方法：除采用VAS评分法外，结合面部表情疼痛评分法、行为疼痛评估法等多种评估工具，综合判断患者的疼痛程度，特别是对于表达能力较差的患者，提高疼痛评估的精准度。2.提前启动营养支持：对于禁食禁水时间较长的肠梗阻患者，在排除肠坏死等禁忌证后，尽早启动全肠外营养支持，根据患者的营养状况制定个性化的营养方案，保证患者能量及营养需求，促进患者康复。3.加强健