输血后乙型病毒性肝炎的护理个案

输血后乙型病毒性肝炎的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，52岁，因“乏力、食欲减退伴皮肤巩膜黄染1周”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无肝炎病史及家族史，无长期饮酒史，无药物过敏史。2025年1月15日因“上消化道大出血”在当地医院行紧急输血治疗，共输注悬浮红细胞4U，血浆200ml，输血前乙肝五项检查均为阴性（乙肝表面抗原、表面抗体、e抗原、e抗体、核心抗体均阴性），输血后未定期复查。（二）主诉与现病史患者1周前无明显诱因出现全身乏力，活动后加重，伴食欲减退，每餐进食量较前减少约1/3，偶有恶心，无呕吐。3天前发现皮肤、巩膜黄染，呈进行性加深，伴尿色加深如浓茶色，无腹痛、腹胀，无发热、寒战。为求进一步诊治来我院就诊，门诊查肝功能：谷丙转氨酶（ALT）856U/L，谷草转氨酶（AST）623U/L，总胆红素（TBil）128.5μmol/L，直接胆红素（DBil）89.3μmol/L，间接胆红素（IBil）39.2μmol/L，白蛋白（ALB）32g/L。乙肝五项：乙肝表面抗原（HBsAg）阳性，乙肝表面抗体（抗-HBs）阴性，乙肝e抗原（HBeAg）阳性，乙肝e抗体（抗-HBe）阴性，乙肝核心抗体（抗-HBc）阳性。乙肝病毒脱氧核糖核酸（HBV-DNA）定量：8.6×10⁶IU/ml。门诊以“输血后急性乙型病毒性肝炎”收入院。（三）体格检查体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg。神志清楚，精神萎靡，皮肤、巩膜中度黄染，未见肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见腹壁静脉曲张，全腹无压痛、反跳痛，肝肋下2-，质软，边缘钝，有轻压痛，脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数5.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，红细胞计数4.2×10¹²/L，血红蛋白125g/L，血小板计数156×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5秒，国际标准化比值（INR）1.1，活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒，纤维蛋白原（FIB）2.8g/L。肝功能：ALT856U/L，AST623U/L，TBil128.5μmol/L，DBil89.3μmol/L，IBil39.2μmol/L，ALB32g/L，球蛋白（GLB）30g/L，白球比（A/G）1.07，碱性磷酸酶（ALP）120U/L，γ-谷氨酰转肽酶（GGT）185U/L。乙肝五项：HBsAg阳性，抗-HBs阴性，HBeAg阳性，抗-HBe阴性，抗-HBc阳性。HBV-DNA定量：8.6×10⁶IU/ml。甲肝抗体、丙肝抗体、丁肝抗体、戊肝抗体均为阴性。2.影像学检查：腹部B超：肝脏形态饱满，肝实质回声增粗、增强，分布不均匀，肝内管道结构显示欠清晰，门静脉内径1.0-。胆囊壁毛糙，腔内未见明显异常回声。脾脏大小正常，实质回声均匀。胰腺形态大小正常，实质回声均匀，主胰管无扩张。腹腔内未见游离液性暗区。3.其他检查：心电图：窦性心律，大致正常心电图。胸片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。（五）病情评估患者为中年男性，有明确输血史，输血前乙肝五项阴性，输血后2个月出现乏力、食欲减退、黄疸等症状，结合乙肝五项（HBsAg、HBeAg、抗-HBc阳性）、HBV-DNA定量明显升高及肝功能异常，诊断为输血后急性乙型病毒性肝炎（黄疸型）。目前患者肝功能损伤较重，ALT、AST显著升高，胆红素升高以直接胆红素为主，提示肝细胞炎症坏死明显，胆汁排泄受阻。患者精神状态较差，存在营养摄入不足的风险，需密切监测病情变化，防止病情x为重症肝炎。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.体温过高：与肝细胞炎症坏死有关（目前患者体温正常，此为潜在护理诊断）。2.营养失调：低于机体需要量与食欲减退、恶心、肝细胞功能受损导致营养代谢障碍有关。3.知识缺乏：缺乏输血后乙型病毒性肝炎的疾病知识、治疗及自我护理知识。4.焦虑：与疾病带来的身体不适、担心疾病预后及传染给家人有关。5.潜在并发症：肝衰竭、上消化道出血、感染、电解质紊乱等。（二）护理目标1.患者体温维持在正常范围，无发热症状出现。2.患者食欲改善，营养摄入充足，体重稳定或略有增加，白蛋白水平逐渐恢复正常。3.患者及家属能够掌握输血后乙型病毒性肝炎的疾病知识、治疗方法及自我护理要点，能正确回答相关问题。4.患者焦虑情绪得到缓解，情绪稳定，能积极配合治疗和护理。5.患者未发生肝衰竭、上消化道出血、感染等并发症，或并发症得到及时发现和有效处理。（三）护理措施计划1.病情观察与生命体征监测：密切监测患者体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，每4小时测量1次并记录。观察患者乏力、食欲减退、恶心、黄疸等症状的变化，重点监测皮肤巩膜黄染的深浅、尿色及粪便颜色的变化。每日观察患者精神状态、意识情况，警惕肝性脑病的早期表现。定期复查肝功能、血常规、凝血功能、HBV-DNA定量等指标，及时了解病情变化。2.休息与活动指导：嘱患者绝对卧床休息，减少体力消耗，有利于肝细胞修复。保持病室安静、整洁、舒适，温度适宜（22-24℃），湿度50%-60%。协助患者做好日常生活护理，如洗漱、进食、排便等。待病情好转，肝功能指标有所下降后，逐渐增加活动量，从床上活动开始，过渡到床边活动、室内活动，避免劳累。3.饮食护理：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的清淡饮食。热量每日供给126-147kJ/kg，蛋白质每日1.0-1.5g/kg，以优质蛋白为主，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼类等。多进食新鲜蔬菜水果，补充维生素B族、维生素C等。避免进食油腻、辛辣刺激性食物，避免饮酒。少食多餐，避免暴饮暴食。对于食欲极差者，遵医嘱给予静脉补充营养，如复方氨基酸、白蛋白、葡萄糖等。4.用药护理：严格遵医嘱给予抗病毒药物（如恩替ka韦）、保肝降酶药物（如还原型谷胱甘肽、多烯磷脂酰胆碱）、退黄药物（如腺苷蛋氨酸）等。向患者解释药物的作用、用法、剂量及注意事项，观察药物的疗效及不良反应。指导患者按时服药，不可自行增减药量或停药。5.心理护理：主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉说，了解其焦虑的原因。向患者及家属介绍疾病的相关知识、治疗方案及预后情况，减轻其对疾病的恐惧和担忧。鼓励患者家属给予患者心理支持和安慰，帮助患者树立战胜疾病的信心。指导患者采用放松技巧，如深呼吸、听轻音乐等，缓解焦虑情绪。6.消毒隔离护理：患者采取血液体液隔离措施，病室门口放置隔离标识。患者使用的餐具、茶具、毛巾等生活用品应专人专用，并定期消毒。护理患者时应戴手套，操作完毕后及时洗手消毒。患者的血液、体液污染的物品应按照医疗废物处理规定进行处理。告知患者及家属避免血液体液接触，防止疾病传播。7.并发症的预防与护理：密切观察患者有无肝衰竭的早期表现，如极度乏力、严重消化道症状、黄疸迅速加深、出血倾向等，一旦出现及时报告医生处理。观察患者有无上消化道出血的症状，如呕血、黑便等，指导患者避免进食粗糙、坚硬食物，保持大便通畅，防止腹压增高。加强口腔护理、皮肤护理，预防感染。定期监测电解质水平，及时纠正电解质紊乱。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（3月10日-3月15日）患者入院时精神萎靡，皮肤巩膜中度黄染，乏力、食欲减退明显。入院后立即给予特级护理，安置在单人隔离病房，向患者及家属介绍病房环境、规章制度及主管医护人员。遵医嘱给予卧床休息，吸氧（2L/min）。监测生命体征每4小时1次，体温波动在36.5-36.9℃，脉搏80-90次/分，呼吸18-20次/分，血压120-130/75-85mmHg，生命体征平稳。饮食方面，患者食欲极差，每餐仅能进食少量米粥。遵医嘱给予静脉输注5%葡萄糖注射液500ml+维生素C注射液2g+维生素B6注射液0.2g，每日1次；复方氨基酸注射液250ml，每日1次；白蛋白注射液10g，每3日1次。同时，护士耐心向患者解释饮食的重要性，鼓励患者少食多餐，逐渐增加进食量。每日评估患者进食情况，记录进食量。用药护理：遵医嘱给予恩替ka韦片0.5mg口服，每日1次（空腹服用）；注射用还原型谷胱甘肽1.2g加入5%葡萄糖注射液250ml中静脉滴注，每日1次；多烯磷脂酰胆碱注射液465mg加入5%葡萄糖注射液250ml中静脉滴注，每日1次；注射用腺苷蛋氨酸1.0g加入5%葡萄糖注射液250ml中静脉滴注，每日1次。给药前向患者及家属详细介绍药物的作用、用法、注意事项及可能的不良反应，如恩替ka韦可能引起头痛、恶心等，告知患者如出现不适及时报告。严格按照医嘱时间给药，确保药物疗效。心理护理：患者入院后因对疾病不了解，担心预后及传染给家人，表现出明显的焦虑情绪，夜间睡眠差。护士主动与患者沟通，每日至少与患者交流2次，每次30分钟左右。向患者讲解输血后乙型病毒性肝炎的病因、治疗过程及预后，告知患者只要及时治疗，大部分患者预后良好。同时，与患者家属沟通，鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持。指导患者每晚睡前听轻音乐30分钟，帮助其放松入睡。经过护理，患者焦虑情绪逐渐缓解，睡眠质量有所改善。病情观察：密切观察患者皮肤巩膜黄染情况，每日在自然光下观察并记录黄染的深浅变化，患者尿色仍为浓茶色，粪便颜色正常。监测肝功能指标，3月12日复查肝功能：ALT780U/L，AST560U/L，TBil135.2μmol/L，DBil95.1μmol/L，IBil40.1μmol/L，ALB31g/L。与入院时相比，ALT、AST略有下降，胆红素略有升高，考虑为疾病发展的正常过程，及时将结果报告医生，医生调整治疗方案，继续目前治疗。（二）病情稳定期护理（3月16日-3月25日）经过5天的治疗和护理，患者精神状态明显好转，乏力症状减轻，食欲逐渐改善，每餐可进食一碗米饭和少量蔬菜。生命体征持续平稳，体温维持在36.5-36.8℃。休息与活动：根据患者病情，将卧床休息改为卧床休息为主，适当增加床上活动，如翻身、四肢活动等，每次活动时间15-20分钟，每日2-3次。护士指导患者进行正确的床上活动方法，避免过度劳累。饮食护理：患者食欲改善后，逐渐减少静脉营养支持，增加饮食摄入。给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，如每日早餐：鸡蛋1个、牛奶250ml、馒头1个；午餐：米饭1碗、瘦肉100g、青菜200g；晚餐：米饭1碗、鱼100g、豆腐100g；加餐：水果（苹果、香蕉等）200g。每日评估患者进食量，患者进食量逐渐增加，体重较入院时增加0.5kg。用药护理：继续遵医嘱给予上述药物治疗，患者未出现药物不良反应。护士每日督促患者按时服药，特别是恩替ka韦片，确保患者在空腹状态下服用。定期检查药物库存，及时补充药物，避免漏药。消毒隔离：严格执行血液体液隔离措施，患者生活用品专人专用，每日用含氯消毒剂（500mg/L）擦拭床头柜、床栏等物品表面，患者呕吐物、排泄物用含氯消毒剂（2000mg/L）处理后再排放。护理患者时严格执行手卫生规范，戴手套进行操作，操作后及时洗手消毒。向患者及家属强调隔离的重要性，指导家属在接触患者血液体液时做好防护措施。病情观察：3月20日复查肝功能：ALT450U/L，AST320U/L，TBil98.5μmol/L，DBil68.2μmol/L，IBil30.3μmol/L，ALB33g/L。HBV-DNA定量：3.2×10⁵IU/ml。与之前相比，ALT、AST明显下降，胆红素下降，HBV-DNA定量显著降低，提示治疗效果良好。患者皮肤巩膜黄染减轻，尿色变浅。继续密切观察病情变化，警惕病情反复。（三）病情恢复期护理（3月26日-4月5日）患者精神状态良好，乏力症状基本消失，食欲恢复正常，可正常进食。皮肤巩膜黄染明显减轻，尿色恢复正常。生命体征平稳。休息与活动：逐渐增加活动量，从床边活动开始，过渡到室内活动，每次活动时间30-40分钟，每日3-4次。护士根据患者的耐受情况调整活动量，避免患者劳累。指导患者进行适当的户外活动，如在病房走廊散步，呼吸新鲜空气。饮食护理：停止静脉营养支持，完全通过饮食获取营养。饮食仍以高热量、高蛋白、高维生素、易消化为主，注意饮食均衡，避免油腻、辛辣刺激性食物。鼓励患者多进食新鲜蔬菜水果，保证维生素的摄入。用药护理：继续服用恩替ka韦片，保肝降酶及退黄药物逐渐减量。3月28日遵医嘱将注射用还原型谷胱甘肽改为0.6g静脉滴注，每日1次；多烯磷脂酰胆碱注射液改为232.5mg静脉滴注，每日1次；注射用腺苷蛋氨酸改为0.5g静脉滴注，每日1次。向患者解释药物减量的原因，告知患者不可自行停药，需遵医嘱逐渐减量。健康教育：加强对患者及家属的健康教育，内容包括：疾病知识（输血后乙肝的传播途径、临床表现、治疗方法等）、用药指导（恩替ka韦的长期服用重要性、定期复查肝功能及HBV-DNA的意义等）、生活方式指导（避免饮酒、避免劳累、保持良好的心态等）、消毒隔离知识（避免血液体液接触传播、家庭消毒方法等）、定期复查的时间及项目（出院后1个月、3个月、6个月复查肝功能、乙肝五项、HBV-DNA定量、腹部B超等）。通过口头讲解、发放健康教育手册等方式，确保患者及家属掌握相关知识。患者及家属能够正确回答大部分问题，对疾病有了更深入的了解。病情观察：4月2日复查肝功能：ALT120U/L，AST85U/L，TBil35.2μmol/L，DBil20.1μmol/L，IBil15.1μmol/L，ALB35g/L。HBV-DNA定量：5.8×10³IU/ml。各项指标均明显好转，患者病情稳定，符合出院标准。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察细致：在护理过程中，密切监测患者的生命体征、症状变化及实验室指标，及时发现病情变化并报告医生，为医生调整治疗方案提供了依据。例如，在入院初期患者胆红素略有升高时，及时报告医生，医生判断为疾病发展的正常过程，避免了不必要的恐慌和过度治疗。2.饮食护理个体化：根据患者不同病情阶段的食欲和营养需求，制定了个体化的饮食方案。在患者食欲极差时，及时给予静脉营养支持，保证患者营养摄入；当患者食欲改善后，逐渐减少静脉营养，增加饮食摄入，确保患者营养均衡。3.心理护理有效：针对患者的焦虑情绪，采取了多种心理护理措施，如沟通交流、家属支持、放松技巧指导等，帮助患者缓解了焦虑情绪，树立了战胜疾病的信心，积极配合治疗和护理。4.消毒隔离严格：严格执行血液体液隔离措施，加强手卫生和环境消毒，避免了疾病的传播，保护了医护人员和其他患者的安全。（二）护理不足1.健康教育的深度和广度有待加强：虽然对患者及家属进行了健康教育，但在内容的深度和广度上还存在不足。例如，对于恩替ka韦长期服用的依从性教育不够深入，患者可能在出院后出现自行停药的情况；对于患者家属的乙肝疫苗接种指导不够详细，未明确告知家属接种的时间和注意事项。2.康复指导不够具体：在患者病情恢复期，虽然指导患者逐渐增加活动量，但对于活动的具体类型、强度和时间安排不够具体，患者可能在活动过程中出现过度劳累或活动不足的情况。3.对患者心理状态的评估不够全面：在护理过程中