医院培训课件：《急性ST段抬高型心肌梗死静脉溶栓治疗》

急性ST段抬高型心肌梗死静脉溶栓治疗第一部分STEMI的诊断第二部分时间窗的判断第五部分静脉溶栓术后的处理第三部分静脉溶栓前的准备第四部分静脉溶栓药物的选择及方法第六部分总结第一部分STEMI的诊断STEMI的诊断STEMI的定义：有心肌损伤的证据（定义为心肌肌钙蛋白水平升高，至少一次超过99%参考上限值），临床症状与心肌缺血性相符。考虑到要立即实施一些治疗措施，如再灌注治疗，有持续胸部不适或提示缺血症状，并且ECG至少两个相关导联ST段抬高考虑诊断STEMI临床表现（缺血症状）：

1）典型的：胸骨后或心前区剧烈的压榨性疼痛（如压迫、发闷或紧缩感等，通常

超过10-20min），可向左上臂、下颌、颈部、背或肩部放射；常伴有恶心、呕

吐、大汗和呼吸困难等，部分可发生晕厥2）不典型的：包括部位不典型，性质不典型STEMI的诊断性质：压迫、发闷或紧缩感，也有胸部难受不适，无法表述，或者烦躁不安，可伴有濒死感，也可以是烧灼感（如吃了辣椒面一样）等，还有的以呼吸困难、乏力等就诊部位：典型部位40以上男性绝经期女性高血压糖尿病部位及性质不典型的情况下，注意高危因素高脂血症吸烟家族史既往冠心病病史

注意高危因素的目的：主要是监测心电图，早期发现STEMI重点强调的是：相关导联指的是心电图的定位诊断导联前壁相关ST段抬高型心肌梗死ST段呈弓背样、墓碑样改变，或红旗飘飘下壁、高侧壁相关ST段抬高型心肌梗死ST段呈弓背样、墓碑样改变，或红旗飘飘最主要的鉴别诊断主动脉夹层

（1）注意疼痛的性质：刀割样、撕裂杨，难以忍受，辗转反侧，坐卧不宁，起病疼痛即达高峰等

（2）注意疼痛的部位：前胸、胸背部，可放射至肩背部，可沿肩胛间区向胸、腹部及下肢放射，自上而下，背痛、腰痛、腹痛等

（3）伴随显著的血压升高，且双上肢或上下肢血压相差较大

（4）单一止痛药往往疗效不佳

（5）无条件者:彩超、胸部CT、胸片；有条件者：主动脉CTA小结STEMI的诊断，是根据心电图的，强调的是至少两个相关导联ST段抬高，考虑诊断STEMI一份相关导联ST段上抬的心电图（可以明确定位诊断的心电图），就可以诊断STEMI，不需要等待血液检查的结果症状不是STEMI诊断的必备条件，但是如果行静脉溶栓治疗，症状是必备条件高度疑诊STEMI的情况，如完左、完右、心室起搏、轻微的ST段上抬，幅度小于0.1mv者，不是静脉溶栓的心电图改变左主干病变的心电图、Wellen综合征和De-Winter综合征，应该视为STEMI的等同心电图改变，但指南上未明确是否可以静脉溶栓治疗静脉溶栓治疗的基本要求是：存在缺血性症状的，至少两个相关导联ST段抬高的STEMI第二部分时间窗的判断STEMI时间窗的判断STEMI静脉溶栓的时间窗：发病在3h以内，直接PCI与溶栓等效发病3—12小时，直接PCI优于溶栓治疗，优先选择直接PCI

(1)发病12h以内，预期FMC至PCI时间延迟大于120min，无溶栓禁忌证(I，A)；(2)发病12～24h仍有进行性缺血性胸痛和至少2个相邻胸前导联ST段抬高≥0．2

mV或肢体导联ST段抬高≥0．1mV，或血液动力学不稳定的患者，若无直接

PCI条件，溶栓治疗是合理的(Ⅱa，C)

有歧义如何判断STEMI时间窗首发症状在3h以内，以首发症状时间为准首发症状在3h—24h之间，以持续加重的时间为准仅一次发病，此后再无不适感，以该发病时间为准病史超过24h，反复或者间断发病（不论程度轻重），以首次医疗接触时最后一次发病为准发病时轻时重，以最近加重的一次为准如何判断STEMI时间窗结合心电图判断：（1）异常高大两肢不对称的T波，提示起病在数小时内

（2）ST段明显上抬伴有T波直立，也可能发病在数小时内

（3）ST段明显上抬，尚无Q波形成，也可能发病在数小时内结合心肌损伤的血清标记物判断：

（1）仅肌红蛋白升高，而肌钙蛋白正常，提示发病在2--3h

（2）肌红蛋白和/或肌钙蛋白均升高，而CKMB正常，提示发病在4h以内

小结无症状的急性心肌梗死患者，一般不会来就诊STEMI时间窗的确定，不仅仅依靠患者的陈述，更关键的是依靠医生的判断症状、心电图及心肌损伤的血清标记物可综合判断患者的时间窗有缺血性症状的急性STEMI患者，在无直接PCI的条件下，发病24h内均可进行静脉溶栓治疗第三部分静脉溶栓前的准备静脉溶栓前的准备工作护理工作：

（1）按照医嘱：口服双抗药物及他汀类药物

（2）持续多功能心电、血压及血氧监护、吸氧及除颤仪

（2）建立可靠的静脉通道，一般建议建立两个静脉通道

（3）准备注射用水、生理盐水、肝素（或者低分子肝素）及静脉溶栓药物，准备阿托品、利多卡因、多巴胺等抢救药品（4）随时准备执行溶栓医嘱静脉溶栓前的准备工作医生工作：（1）双抗医嘱：既往未曾服药者，口服阿司匹林300mg，长期服用阿司匹林者，再追加100mg～200mg；在阿司匹林基础上，低于75岁溶栓患者应口服300mg氯吡格雷；大于75岁患者，只给予75mg；继以75mg/日维持（2）他汀类医嘱：瑞舒伐他汀钙片20mg或者阿托伐他汀钙片40mg口服静脉溶栓前的准备工作医生工作：（3）抗凝医嘱：应即刻静脉注射普通肝素60U/kg（最大4000U），继以12U/kg.h（最大1000U/h）静脉使用，溶栓及溶栓后应监测APTT至对照值的1.5～2.0倍，维持24～48小时左右。48小时后可根据情况逐渐减量，换用皮下注射低分子肝素低分子肝素中目前只有依诺肝素有临床应用证据依诺肝素用法：年龄＜75岁，30mg静脉负荷剂量，15分钟后1mg/kg皮下注射，每12小时1次，直至血运重建或出院，最长可使用8天；≥75岁者，不用静脉负荷剂量，直接0.75mg/kg皮下注射，每12小时1次。eGFR＜30ml/min/1.73m2者，无论年龄，给予1mg/kg皮下注射，每24小时1次需强调的是，在急性心肌梗死早期溶栓救治中，应首选普通肝素，通常不以低分子肝素代替静脉溶栓前的准备工作医生工作：（3）沟通病情，告病危，完成溶栓前筛查、溶栓前签署知情同意书需要熟练的掌握静脉溶栓的禁忌症适应症熟悉可能的并发症，并有应对的措施需要良好的沟通技巧静脉溶栓的禁忌症绝对禁忌症：(1)既往脑出血史或不明原因的卒中(2)6个月内的缺血性卒中(3)中枢神经系统损伤、肿瘤、脑血管结构异常(4)1个月内大的创伤/外科手术/头部损伤(5)1个月内的胃肠道出血(6)活动性出血或出血素质(不包括月经来潮)(7)主动脉夹层不能排除(8)24小时内接受过不可压迫的穿刺（如肝穿、腰穿等）静脉溶栓的禁忌症相对禁忌症：(1)6个月内的TIA(2)口服抗凝治疗(3)妊娠及产后一周内(4)严重未控制的高血压[收缩压>180mmHg和(或)舒张压>110mmHg(5)活动性肝病(6)感染性心内膜炎(7)活动性消化性溃疡(8)长时间或创伤性的心肺复苏静脉溶栓的适应症(1)发病12h以内，预期FMC至PCI时间延迟大于120min，无溶栓禁忌证(I，A)(2)发病12～24h仍有进行性缺血性胸痛和至少2个相邻胸前导联ST段抬高≥0．2mV或肢体导联ST段抬高≥0．1mV，或血液动力学不稳定的患者，若无直接PCI条件，溶栓治疗是合理的(Ⅱa，C)溶栓筛查表溶栓知情同意书溶栓流程图小结一旦确诊STEMI，即刻口服双抗+负荷量他汀类药物；阿司匹林追加至300mg，年龄超过75岁，氯吡格雷予75mg即可溶栓前即刻予静脉注射普通肝素60U/kg（最大4000U），继以12U/kg.h（最大1000U/h）静脉使用，溶栓及溶栓后应监测APTT至对照值的1.5～2.0倍，维持24～48小时左右可以用依诺肝素，需强调的是，在急性心肌梗死早期溶栓救治中，应首选普通肝素筛查、知情同意是关键院前溶栓的效果优于入院后溶栓，对STEMI发病3h内的患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI基本相似，有条件时可在救护车上开始溶栓治疗（Ⅱa，A）第四部分静脉溶栓药物的选择及方法非特异性纤溶酶原激活剂：代表药尿激酶（urokinase，UK）、链激酶特异性纤溶酶原激活剂：代表药包括尿激酶原（Pro-urokinase，Pro-UK）、阿替普酶（recombinanttissueplasminogenactivator，rt-PA）、瑞替普酶（reteplase，r-PA）及替奈普酶（tenecteplase，TNK-tPA）非特异性纤溶酶原激活剂对纤维蛋白无选择性，常导致全身纤溶活性升高，出血风险增加特异性纤溶酶原激活剂可选择性激活血栓中与纤维蛋白结合的纤溶酶原，对全身性纤溶活性影响较小，其血管再通率高，出血风险也低因此，建议溶栓治疗首选特异性纤溶酶原激活剂静脉溶栓药物常用静脉溶栓药物的用法药物用法及用量优略及费用尿激酶150万U溶于100ml生理盐水，30min内静脉滴注出血风险高，疗效低，费用低替奈普酶16mg溶于3ml注射用水中，5-10秒内静脉推注；大于等于75岁，剂量减半出血风险低，疗效高，费用高尿激酶原一次用量50mg，先将20mg溶于10ml生理盐水后，3分钟内静脉注射完毕，其余30mg溶于90ml生理盐水，30分钟内静脉滴注完毕出血风险低，疗效高，费用高阿替普酶给予静脉注射15mg，随后0.75mg/kg在30分钟内持续静脉滴注（通常不超过50mg），继之0.5mg/kg于60分钟内持续静脉滴注（通常不超过35mg），总剂量不超过100mg出血风险低，疗效高，费用高半量给药法（总剂量50mg）：在静脉肝素治疗基础上，给予50mg溶于50ml专用溶剂，首先静脉注射8mg，继以42mg于90分钟内静脉滴注完毕瑞替普酶18mg溶于5～10ml注射用水，静脉注射2分钟以上，30分钟后，重复上述剂量出血风险低，疗效高，费用低小结强调FMC-to-N的时间控制在30min内静脉溶栓药物品种繁多，用法各异根据本院实际情况，选择并掌握一种合适的静脉溶栓药物即可非特异性纤溶酶原激活剂虽然价格低廉，但是疗效不佳，出血风险高特异性纤溶酶原激活剂疗效高，出血风险低，费用相对高瑞替普酶为第三代特异性纤溶酶原激活剂，为国家基药，疗效高，出血风险低，费用较同级别其它溶栓药物显著降低，优先推荐第五部分静脉溶栓术后的处理静脉溶栓药物疗效观察溶栓后转运PCI静脉溶栓有效，建议在2—24h行溶栓成功后的常规早期冠状动脉造影和必要时PCI）静脉溶栓无效（包括当时有效后再次出现症状或ST段抬高），建议尽早行溶栓失败后的挽救性PCI转运流程图静脉溶栓后并发症的观察与处理1.出血溶栓治疗的主要出血风险是颅内出血（0.9%～1.0%）以及消化道出血：（1）颅内出血高龄、低体重、女性、既往脑血管疾病病史、当前高血压未得到控制是颅内出血的主要危险因素提示颅内出血的早期主要表现是意识状态变化，模糊嗜睡、昏迷，伴或不伴面部和肢体瘫痪一旦怀疑颅内出血，应立即停止溶栓、抗栓（抗凝及抗血小板）治疗，尽快进行急诊头颅CT或磁共振检查，测定血细胞比容、血红蛋白、凝血酶原、APTT、血小板计数、纤维蛋白原、D-二聚体，并化验血型及交叉配血院前救护车上的紧急治疗措施主要是降低颅内压（将血压控制在140/90mmHg左右、抬高床头30°、静脉注射甘露醇）进行气管插管和辅助通气等，主要目标是在保持患者生命体征基本稳定状态下送至具有处理能力的医院进行后续治疗（2）消化道大出血对于消化道（常为上消化道）大出血患者，原则上应立即停止溶栓、抗栓（抗凝及抗血小板）治疗，测定血细胞比容、血红蛋白、凝血酶原、APTT、血小板计数、纤维蛋白原、D-二聚体，并化验血型及交叉配血注意防止呕血时的误吸，有条件时尽早行鼻胃管引流经鼻胃管或口服含0.1%去甲肾上腺素的冰盐水止血出血原因不明时，可以考虑急诊内镜下止血建议对所有溶栓患者，若无禁忌症，常规静脉使用质子泵抑制剂（PPI）2.再灌注性心律失常再灌注性心律失常是指闭塞的冠状动脉再通及冠状动脉痉挛缓解等恢复心肌灌注所致的心律失常，是心肌再灌注损伤中的一种主要表现形式再灌注性心律失常在全部溶栓患者中的发生率为64%以上，溶栓治疗成功的患者几乎都会发生再灌注性心律失常，多发生于治疗2～3小时内，血管再通的瞬间再灌注性心律失常表现形式多样，常见加速性室性自主心律、室性早搏、室性心动过速、心