输注反应的护理个案

输注反应的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，58岁，因“胃癌术后化疗后1月，发热伴咳嗽3天”于2025年8月15日入院。患者2025年5月因“胃腺癌”行腹腔镜下胃癌根治术，术后病理提示：胃低分化腺癌，侵犯浆膜层，淋巴结转移（3/15），术后行XELOX方案化疗3周期（末次化疗时间2025年7月20日）。患者既往有高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，长期口服缬沙坦80mgqd控制血压，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病病史；否认药物过敏史（包括抗生素类药物）；否认输血史。（二）主诉与现病史患者3天前无明显诱因出现发热，体温最高达38.9℃，伴阵发性咳嗽，咳少量白色黏痰，无胸闷、气促，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛。自行口服“布洛芬缓释胶囊”后体温可暂时下降，但易反复。为求进一步诊治来我院，门诊查血常规：白细胞计数3.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比78.5%，淋巴细胞百分比15.2%，血红蛋白112g/L，血小板计数185×10⁹/L；C反应蛋白（CRP）65mg/L；降钙素原（PCT）0.8ng/ml。门诊以“胃癌术后化疗后，肺部感染？”收入我科。入院当日下午16：00，患者遵医嘱行“注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠（4.5g）+0.9%氯化钠注射液100ml”静脉输注抗感染治疗，输液速度为50滴/分。输注约15分钟后（16：15），患者突然出现寒战，自述全身发冷，伴皮肤瘙痒，随即测体温39.2℃，心率110次/分，呼吸22次/分，血压135/85mmHg。立即停止输注哌拉西林钠他唑巴坦钠，更换输液器为生理盐水维持静脉通路，并报告主管医生。（三）身体评估入院时体格检查：T38.5℃，P95次/分，R20次/分，BP140/88mmHg，SPO₂96%（自然空气下）。身高158-，体重52kg，BMI20.8kg/m²。神志清楚，精神萎靡，急性病容。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，巩膜无黄染。浅表淋巴结未触及肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿性啰音，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率95次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，腹部正中可见长约10-手术瘢痕，愈合良好，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。输注反应发生时体格检查：T39.2℃，P110次/分，R22次/分，BP135/85mmHg，SPO₂97%（自然空气下）。神志清楚，烦躁不安，全身皮肤可见散在淡红色斑丘疹，以躯干及双上肢为主，皮肤温度升高，无寒战。双肺呼吸音粗，仍可闻及散在湿性啰音。心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。其余查体同前。（四）辅助检查1.实验室检查：入院血常规（2025-08-1510：00）：白细胞计数3.2×10⁹/L，中性粒细胞计数2.51×10⁹/L，中性粒细胞百分比78.5%，淋巴细胞百分比15.2%，单核细胞百分比5.8%，嗜酸性粒细胞百分比0.3%，嗜碱性粒细胞百分比0.2%，血红蛋白112g/L，红细胞压积33.8%，血小板计数185×10⁹/L，红细胞沉降率（ESR）35mm/h。C反应蛋白（CRP）65mg/L（参考值0-10mg/L）。降钙素原（PCT）0.8ng/ml（参考值0-0.5ng/ml）。肝肾功能（2025-08-1510：30）：谷丙转氨酶（ALT）35U/L，谷草转氨酶（AST）28U/L，总胆红素（TBIL）12.5μmol/L，直接胆红素（DBIL）3.2μmol/L，间接胆红素（IBIL）9.3μmol/L，白蛋白38g/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐68μmol/L，尿酸320μmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L，血钙2.2mmol/L。血糖：5.6mmol/L。2.影像学检查：胸部CT（2025-08-1511：30）：双肺下叶可见散在斑片状模糊影，边界不清，考虑炎症性病变；心影大小形态正常，纵隔内未见明显肿大淋巴结；双侧胸腔未见积液。腹部超声（2025-08-1514：00）：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常，腹腔未见积液。3.其他检查：心电图（2025-08-1510：45）：窦性心律，大致正常心电图。痰培养+药敏（2025-08-1516：30）：待回报。（五）护理评估1.生理评估：患者存在肺部感染，表现为发热、咳嗽、咳黏痰，双肺闻及湿性啰音；化疗后白细胞计数偏低，免疫力下降；输注哌拉西林钠他唑巴坦钠后出现急性输注反应，表现为寒战、高热、皮肤瘙痒及皮疹，生命体征出现波动（体温升高、心率加快）。2.心理评估：患者因肿瘤化疗后再次入院，对疾病预后存在担忧，出现输注反应后表现为烦躁不安、焦虑，担心药物治疗效果及自身安全。3.社会支持评估：患者育有1子1女，子女均在本地工作，能定期前来探望并提供经济支持；配偶身体健康，可陪伴照顾患者，家庭支持系统良好。二、护理计划与目标（一）总目标患者输注反应得到及时有效控制，症状缓解；肺部感染得到有效治疗，体温恢复正常，呼吸道症状改善；患者焦虑情绪减轻，掌握输注反应相关知识及自我护理方法；未发生护理并发症。（二）具体护理计划与目标1.体温过高（与输注反应及肺部感染有关）（1）护理目标：24小时内患者体温降至38.5℃以下，48小时内恢复正常范围（36.3-37.2℃）。（2）护理措施：①密切监测体温变化，每30分钟测量1次体温，直至体温降至38.5℃以下，之后每1-2小时测量1次，并记录于体温单。②遵医嘱给予物理降温，如温水擦浴（水温32-34℃），擦拭部位为前额、颈部、腋窝、腹gu沟、四肢等大血管丰富处，每次擦拭时间15-20分钟，避免擦拭胸前区、腹部及足底。③遵医嘱给予药物降温，如复方氨林巴比妥注射液2ml肌内注射，观察用药后体温变化及不良反应。④鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以促进散热及毒素排出。⑤保持室内空气流通，室温控制在22-24℃，湿度50%-60%。⑥及时更换汗湿的衣物及床单，保持皮肤清洁干燥，预防受凉。2.舒适改变（与寒战、皮肤瘙痒、皮疹有关）（1）护理目标：患者寒战症状1小时内缓解，皮肤瘙痒减轻，皮疹逐渐消退，舒适度提高。（2）护理措施：①患者出现寒x，给予加盖棉被保暖，避免使用热水袋，防止烫伤。②遵医嘱给予盐酸异丙嗪注射液25mg肌内注射，缓解寒战及皮肤瘙痒症状，观察用药后反应。③保持皮肤清洁，避免搔抓皮肤，防止皮肤破损引起感染。可遵医嘱外用炉甘石洗剂涂抹瘙痒部位，每日3-4次。④选择宽松、柔软、透气的棉质衣物，避免摩擦皮肤。⑤告知患者避免食用辛辣、刺激性食物及海鲜等易过敏食物，饮食宜清淡、易消化。3.焦虑（与疾病预后担忧及输注反应发生有关）（1）护理目标：患者焦虑情绪24小时内减轻，能主动与医护人员沟通，情绪稳定。（2）护理措施：①立即告知患者输注反应是药物治疗过程中可能出现的情况，目前已采取积极的处理措施，缓解其紧张情绪。②耐心倾听患者的主诉，给予心理支持，鼓励患者表达内心的感受，对其担忧给予针对性的解释和安慰。③向患者及家属介绍治疗方案及护理措施，告知肺部感染及输注反应的可治性，增强其治疗信心。④指导患者采用深呼吸、放松训练等方法缓解焦虑情绪，如缓慢吸气3秒，屏住呼吸2秒，缓慢呼气5秒，反复进行。⑤家属陪伴患者，给予情感支持，减少患者的孤独感。4.知识缺乏（与对输注反应认识不足及化疗后自我护理知识缺乏有关）（1）护理目标：患者及家属出院前掌握输注反应的常见症状、应对方法及化疗后自我护理知识。（2）护理措施：①向患者及家属讲解输注反应的定义、常见原因、临床表现及处理原则，告知患者在输液过程中如出现不适及时呼叫医护人员。②指导患者化疗后注意休息，避免劳累，保持规律作息；注意个人卫生，勤洗手，避免去人群密集的场所，预防感染。③告知患者饮食营养的重要性，指导其进食高蛋白、高热量、高维生素的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜水果等，增强机体免疫力。④指导患者遵医嘱按时服药，定期复查血常规、肝肾功能等指标，如有异常及时就医。5.有感染加重的风险（与化疗后白细胞减少、免疫力下降及皮肤破损有关）（1）护理目标：患者住院期间感染得到有效控制，未发生感染加重或新的感染。（2）护理措施：①严格执行无菌操作技术，更换输液器、穿刺部位时严格消毒。②保持呼吸道通畅，鼓励患者有效咳嗽咳痰，定时翻身拍背（每2小时1次），拍背时由下向上、由外向内轻轻拍打，力度适中，促进痰液排出。③遵医嘱给予雾化吸入治疗（生理盐水20ml+布地奈德混悬液2mg+异丙托溴铵溶液0.5mg），每日2次，稀释痰液，减轻气道炎症。④观察患者皮肤状况，如皮疹有无破损，一旦出现破损，及时用碘伏消毒，保持*局部清洁干燥。⑤监测血常规、CRP、PCT等感染指标及痰培养结果，根据结果及时调整治疗方案。⑥保持病室环境清洁，每日开窗通风2次，每次30分钟，地面及物体表面用含氯消毒剂（500mg/L）擦拭消毒，每日2次。三、护理过程与干预措施（一）输注反应发生时的紧急处理（2025-08-1516：15-17：30）16：15，责任护士巡视病房时发现患者出现寒战、皮肤瘙痒，立即查看输液部位，确认输注药物为哌拉西林钠他唑巴坦钠，已输注约30ml。立即停止输注该药物，更换输液器为0.9%氯化钠注射液500ml维持静脉通路，速度调至40滴/分。同时报告主管医生，医生到场后查看患者，诊断为“哌拉西林钠他唑巴坦钠输注反应”，医嘱给予以下处理：①盐酸异丙嗪注射液25mg肌内注射；②复方氨林巴比妥注射液2ml肌内注射；③心电监护，监测体温、心率、呼吸、血压、SPO₂。责任护士立即执行医嘱，为患者肌内注射药物后，给予心电监护，设置监测参数：心率、呼吸、血压每5分钟测量1次，SPO₂持续监测。此时患者体温39.2℃，心率110次/分，呼吸22次/分，血压135/85mmHg，SPO₂97%。给予患者加盖棉被保暖，避免搔抓皮肤，告知患者及家属不要紧张，目前已采取紧急处理措施。16：30，患者寒战症状缓解，皮肤瘙痒稍有减轻，体温39.0℃，心率105次/分，呼吸21次/分，血压130/80mmHg，SPO₂98%。责任护士为患者进行温水擦浴，擦拭前额、颈部、腋窝、腹gu沟等部位，过程中患者无不适。鼓励患者多饮水，患者饮水约200ml。17：00，患者体温降至38.3℃，心率98次/分，呼吸20次/分，血压128/78mmHg，SPO₂98%。皮肤瘙痒明显减轻，散在斑丘疹颜色稍变淡。患者诉口干，再次鼓励饮水300ml。17：30，患者体温37.8℃，心率90次/分，呼吸19次/分，血压125/75mmHg，SPO₂99%。寒战症状消失，皮肤瘙痒基本缓解，精神状态较前好转。遵医嘱将心电监护改为每30分钟监测1次生命体征，继续观察病情变化。（二）后续护理干预（2025-08-1517：30-2025-08-22出院）1.病情监测与症状护理（1）体温监测：自17：30起，每30分钟测量体温1次，至19：30患者体温降至37.2℃，之后改为每2小时测量1次。15日夜间患者体温维持在36.8-37.1℃，无发热反复。16日起每日测量体温4次，均在正常范围。（2）皮肤护理：15日晚患者皮肤散在斑丘疹仍存在，遵医嘱外用炉甘石洗剂涂抹，每日3次。16日晨查看患者皮肤，斑丘疹颜色明显变淡，范围缩小，患者无瘙痒主诉。17日皮疹基本消退，停止使用炉甘石洗剂。期间保持患者皮肤清洁，更换棉质衣物，避免摩擦，未发生皮肤破损。（3）呼吸道症状护理：患者仍有咳嗽、咳白色黏痰，遵医嘱给予雾化吸入治疗，每日2次，每次15-20分钟。雾化后协助患者翻身拍背，指导有效咳嗽咳痰方法。15日晚患者咳出较多黏痰，痰液易咳出。16日咳嗽症状减轻，痰液量减少。18日咳嗽、咳痰症状基本消失，双肺湿性啰音消失。2.用药护理（1）抗感染药物调整：因患者对哌拉西林钠他唑巴坦钠过敏，主管医生于15日17：00改为“注射用美罗培南0.5g+0.9%氯化钠注射液100ml”静脉输注，每8小时1次，输液速度50滴/分。责任护士严格执行三查七对制度，输注前告知患者新更换的药物名称及作用，输注过程中密切观察有无不良反应。首次输注美罗培南后30分钟、1小时分别巡视患者，患者无不适反应。（2）其他药物护理：患者继续口服缬沙坦80mgqd控制血压，每日晨测量血压，血压维持在120-135/70-80mmHg，控制良好。遵医嘱给予重组人粒细胞集落刺激因子75μg皮下注射，每日1次，促进白细胞升高，于15日、16日各注射1次。注射后观察患者有无骨痛、发热等不良反应，患者无不适。3.心理护理与健康宣教（1）心理护理：15日输注反应处理后，患者仍有轻微焦虑，责任护士再次向患者及家属解释输注反应的原因及目前的治疗方案，告知美罗培南的安全性及疗效，展示同类患者的治疗成功案例，增强患者信心。16日与患者沟通时，患者表示对治疗有信心，情绪稳定。住院期间每日与患者交流，了解其心理状态，及时给予心理支持。（2）健康宣教：16日上午为患者及家属进行健康宣教，内容包括：①输注反应的常见症状（如发热、寒战、皮疹、瘙痒、呼吸困难等），告知患者输液时如有不适立即按呼叫器；②化疗后免疫力低下的自我护理，如勤洗手、戴口罩、避免去人群密集处、注意饮食卫生；③呼吸道感染的护理，如有效咳嗽咳痰、多饮水、按时雾化；④药物知识，如美罗培南的输注时间、缬沙坦的服用时间及注意事项。18日再次强化宣教内容，患者及家属均能复述重点内容。4.营养支持与基础护理（1）营养支持：根据患者的饮食喜好，与营养科沟通制定个性化饮食方案。指导患者进食高蛋白、高热量、高维生素的食物，如鸡蛋羹、瘦肉粥、清蒸鱼、新鲜蔬菜沙拉等。每日评估患者进食情况，患者每日进食量逐渐增加，17日起进食量恢复正常。鼓励患者多饮水，每日饮水量保持在2000-2500ml。（2）基础护理：保持病室环境整洁安静，温度湿度适宜。每日为患者进行口腔护理2次，预防口腔感染。协助患者翻身拍背，每2小时1次，预防压疮。患者生活能自理，鼓励其适当活动，如在病房内散步，每日2次，每次15-20分钟，促进血液循环及肠道蠕动。5.实验室及影像学检查结果追踪（1）实验室检查：16日复查血常规：白细胞计数4.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比72.3%，CRP35mg/L，PCT0.3ng/ml，较入院时明显改善。18日复查血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比65.1%，CRP8mg/L，PCT0.1ng/ml，感染指标恢复正常。肝肾功能、电解质均在正常范围。痰培养结果（17日回报）：未见致病菌生长。（2）影像学检查：20日复查胸部CT：双肺下叶炎症较前明显吸收，仅见少许条索影。（三）出院护理（2025-08-22）患者于22日病情稳定，无发热、咳嗽、咳痰，皮肤无皮疹，生命体征平稳，感染指标正常，胸部CT提示肺部感染基本吸收，遵医嘱出院。出院时给予以下护理指导：①休息与活动：注意休息，避免劳累，逐渐增加活动量，避免剧烈运动；②饮食：继续保持高蛋白、高热量、高维生素饮食，避免辛辣刺激性食物及海鲜等易过敏食物；③用药：出院后无特殊口服药物，如有不适及时就医；④复查：出院后1周复查血常规、肝肾功能，1个月后复查胸部CT；⑤自我监测：如出现发热、咳嗽、皮疹、呼吸困难等症状，立即到医院就诊；⑥化疗相关：下次化疗时间为2025年9月10日，提前3天来院复查血常规，评估化疗条件。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.输注反应识别及时：责任护士在巡视病房时能密切观察患者的病情变化，及时发现输注反应的早期症状（寒战、皮肤瘙痒），并立即采取停止输液、更换输液器等紧急处理措施，为后续治疗争取了时间，避免了反应进一步加重。2.紧急处理措施规范：严格按照输注反应的处理流程执行，及时报告医生，遵医嘱给予抗过敏、退热药物，同时进行心电监护，密切监测生命体征，护理措施到位，患者症状在短时间内得到有效缓解。3.整体护理全面细致：在患者住院期间，不仅关注输注反应的处理，还针对肺部感染、化疗后免疫力低下等问题制定了全面的护理计划，包括病情监测、用药护理、心理护理、营养支持等，确保患者得到全方位的护理服务，促进了患者的康复。4.健康宣教针对性强：根据患者的具体情况，制定了个性化的健康宣教内容，包括输注反应的应对、化疗后自我护理、出院后的注意事项等，宣教方式通俗易懂，患者及家属接受度高，能有效掌握相关知识。（二）存在的不足1.输注前评估不够细致：虽然患者否认药物过敏史，但在输注哌拉西林钠他唑巴坦钠前，对患者的过敏史评估不够深入，未详细询问患者是否有青霉素类药物过敏史（哌拉西林钠属于青霉素类药物），存在一定的护理风险。2.输液速度控制的警惕性不足：患者为化疗后患者，身体较为虚弱，虽然输液速度设定为50滴/分，但在输注易发生反应的药物（如抗生素）时，未在输注初期适当减慢速度（如30滴/分）观察30分钟，再根据患者情况调整速度，增加了输注反应发生的风险。3.患者心理护理的深度有待加强：在输注反应发生后，虽然给予了患者心理安慰，但对患者深层次的担忧（如对肿