双侧痉挛型脑性瘫痪的护理个案

双侧痉挛型脑性瘫痪的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患儿张某，男，4岁，因“双下肢活动不利4年，加重伴行走困难1月”于2025年3月10日入院。患儿系G1P1，孕34周+5天早产，出生体重2.1kg，出生时Apgar评分1分钟5分，5分钟7分，生后因“新生儿窒息、早产儿”在新生儿重症监护室住院治疗28天，期间予呼吸机辅助通气10天。父母非近亲结婚，否认家族遗传病史，母亲孕期无高血压、糖尿病等并发症，无孕期感染史及药物使用史。（二）现病史患儿生后6个月家长发现其双下肢活动较同龄儿少，扶站时双足呈尖足姿势，当时未予重视。1岁时仍不能独立行走，扶走时双下肢僵硬，呈剪刀步态，遂至当地医院就诊，诊断为“双侧痉挛型脑性瘫痪”，予康复训练（具体不详）3个月后症状略有改善，但仍不能独立行走。此后坚持家庭康复训练，患儿可在辅助下短距离行走。1月前患儿无明显诱因出现双下肢痉挛加重，扶走时剪刀步态更明显，双足尖足畸形加重，不能完成蹲起动作，为求进一步系统治疗入院。患儿自发病以来，精神状态良好，食欲尚可，睡眠佳，大小便正常，体重较前无明显变化。（三）既往史否认高热惊厥史，否认外伤、手术史，否认肝炎、结核等传染病史，否认食物、药物过敏史。按国家计划免疫接种疫苗。（四）体格检查1.生命体征：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，体重14kg，身高98-，头围48-。2.一般情况：神志清楚，精神状态良好，营养中等，发育迟缓，自主体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，前囟已闭，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，约4次/分。3.神经系统检查：神志清楚，语言表达欠清晰，能说简单单词，如“爸爸”“妈妈”“要”等。颅神经检查未见明显异常。四肢肌张力：双上肢肌张力稍增高，Ashworth分级Ⅰ级；双下肢肌张力明显增高，Ashworth分级Ⅲ级，双足呈马蹄内翻畸形，踝关节背屈受限。肌力：双上肢肌力4级，双下肢肌力3级。腱反射：双侧膝腱反射、跟腱反射亢进（+++），双侧Babinski征阳性，Chaddock征阳性。感觉功能：双侧肢体痛觉、触觉对称存在，无感觉减退或过敏。平衡功能：不能独立站立，扶站时身体摇晃明显。4.运动功能评估：采用粗大运动功能分级系统（GMFCS）评估，患儿目前处于GMFCSⅢ级，即能独立行走但需要辅助设备，在平坦地面上能行走，但在不平坦地面或上下楼梯时需要帮助。精细运动功能：能抓握小球，但不能完成手指的精细动作，如串珠、搭积木等。（五）辅助检查1.头颅MRI（2025年3月12日）：双侧侧脑室旁脑白质信号异常，可见多发斑片状长T1、长T2信号影，边界欠清，脑室系统未见明显扩张，脑沟、脑回形态尚可，中线结构居中。提示双侧侧脑室旁脑白质损伤，符合脑性瘫痪改变。2.脑电图（2025年3月13日）：清醒状态下可见少量散在θ波，未见明显棘波、尖波等癫痫样放电。3.血常规、尿常规、粪常规均正常。4.肝肾功能、电解质、血糖、血脂均在正常范围。5.髋关节X线片（2025年3月14日）：双侧髋关节结构正常，未见脱位及半脱位征象，髋臼x正常。6.发育评估：采用丹佛发育筛查测验（DDST），患儿在大运动、精细运动、语言、适应性行为四个能区均落后于同龄儿童，其中大运动能区落后最明显，落后约18个月。（六）护理评估1.生理功能评估：患儿存在明显的运动功能障碍，双下肢痉挛严重，肌力不足，不能独立行走，日常生活活动能力受限，如不能自行穿衣、进食、如厕等。存在语言沟通障碍，表达能力差。营养状况中等，但因咀嚼和吞咽功能尚可，目前无营养不良风险。睡眠质量良好，大小便正常。2.心理社会评估：患儿因运动功能障碍，与同龄儿童交往较少，性格略显内向，但对周围事物仍有好奇心。家长对疾病有一定了解，但对康复治疗的期望值较高，存在焦虑情绪，担心患儿未来的生活质量。家庭经济条件尚可，父母均有固定工作，能积极配合治疗和护理，但缺乏专业的康复护理知识和技能。3.安全评估：患儿因平衡功能差，行走时需要辅助，存在跌倒的风险。双下肢痉挛可能导致皮肤受压，存在压疮的潜在风险。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.躯体活动障碍与双侧下肢痉挛、肌力减退有关。2.语言沟通障碍与脑损伤导致语言中枢发育迟缓有关。3.有跌倒的风险与平衡功能障碍、行走需要辅助有关。4.有皮肤完整性受损的风险与肢体痉挛、长期卧床或体位固定有关。5.家长焦虑与患儿疾病预后不确定、缺乏康复护理知识有关。6.知识缺乏（家长）与对脑性瘫痪的康复护理知识、训练方法不了解有关。（二）护理目标1.短期目标（住院期间，2025年3月10日-2025年4月10日）：（1）患儿双下肢肌张力较前降低，Ashworth分级降至Ⅱ级。（2）患儿能在辅助下完成蹲起动作1-2次，扶走时剪刀步态有所改善。（3）患儿能说5-8个简单单词，能与医护人员及家长进行简单的语言交流。（4）住院期间无跌倒、压疮等并发症发生。（5）家长焦虑情绪有所缓解，能掌握2-3种简单的康复训练方法。2.长期目标（出院后6个月内）：（1）患儿双下肢肌张力维持在Ⅱ级以下，双足马蹄内翻畸形得到改善。（2）患儿能独立行走10-15米，能完成独立蹲起动作3-5次。（3）患儿语言表达能力明显提高，能说简单的句子，表达自己的需求。（4）家长能熟练掌握康复训练方法和家庭护理技巧，积极配合长期康复治疗。（三）护理措施框架针对上述护理诊断和目标，制定以下护理措施框架：体位护理、运动功能训练、痉挛管理、语言与认知训练、并发症预防、心理护理、家庭指导等。各项护理措施相互配合，以达到改善患儿运动功能、提高生活质量的目的。三、护理过程与干预措施（一）体位护理1.卧位护理：患儿卧床时，保持良肢位，防止肢体挛缩和畸形加重。仰卧位时，在双膝关节下方垫一软枕，使膝关节微屈，踝关节保持中立位，防止足下垂；在双下肢之间放置一软枕，防止双下肢内收、内旋。侧卧位时，应交替左侧卧位和右侧卧位，每2小时翻身一次。侧卧时，下方肢体膝关节微屈，上方肢体放在体前的枕头上，保持肩关节外展、肘关节伸展，髋关节屈曲，膝关节微屈，踝关节中立位。2.坐位护理：患儿坐位时，选择高度合适的座椅，使双脚能平放在地面上，膝关节呈90°屈曲。在患儿背部放置靠垫，保持脊柱直立，防止脊柱侧弯。如果患儿不能独立坐稳，可使用安全带或家长在旁辅助支撑，避免患儿倾倒。每次坐位时间根据患儿耐受情况逐渐增加，从每次15分钟开始，逐渐增加至每次30-45分钟，每日3-4次。3.立位护理：在康复治疗师的指导下，协助患儿进行站立训练。使用站立架时，调整站立架的高度和宽度，使患儿双脚平踩在站立架的踏板上，膝关节保持伸直或微屈，髋关节中立位，躯干直立。每次站立时间从10分钟开始，逐渐增加至20-30分钟，每日2-3次。站立过程中，密切观察患儿的面色、呼吸等情况，如有不适立即停止。（二）运动功能训练1.被动训练：由医护人员或家长协助患儿进行肢体的被动活动，以维持关节活动度，缓解肌肉痉挛。（1）髋关节训练：患儿仰卧位，协助其进行髋关节的屈曲、伸展、内收、外展运动。每个动作重复10-15次，每日2-3次。屈曲时，将患儿一侧下肢抬起，使膝关节贴近腹部；伸展时，将下肢伸直，向后按压；内收时，将下肢向身体中线移动；外展时，将下肢向外侧展开。（2）膝关节训练：协助患儿进行膝关节的屈曲和伸展运动。屈曲时，握住患儿小腿，将膝关节弯曲至最大角度；伸展时，将小腿伸直。每个动作重复10-15次，每日2-3次。（3）踝关节训练：重点进行踝关节的背屈训练，以改善足下垂畸形。握住患儿足跟，将足背向小腿方向按压，保持10-15秒，重复10-15次，每日2-3次。同时进行踝关节的内翻、外翻运动，每个动作重复10次，每日2-3次。2.主动辅助训练：在医护人员或家长的辅助下，鼓励患儿主动完成肢体运动，以增强肌力。（1）直腿抬高训练：患儿仰卧位，在家长的辅助下，将一侧下肢伸直抬起，离开床面约10-15-，保持3-5秒后放下，两侧交替进行，每侧重复5-10次，每日2-3次。逐渐减少辅助力量，鼓励患儿自主完成动作。（2）蹲起训练：患儿站立位，家长在其前方或后方给予支撑，协助患儿缓慢下蹲，使膝关节弯曲至90°左右，然后再缓慢站起。每次训练10-15分钟，每日2-3次。根据患儿的能力逐渐减少支撑力，直至患儿能独立完成蹲起动作。（3）行走训练：使用助行器或家长搀扶患儿进行行走训练。训练时，指导患儿保持正确的步态，抬头挺胸，双眼平视前方，双脚交替迈出，避免剪刀步态。开始时每次行走5-10米，每日2-3次，逐渐增加行走距离和时间。3.平衡与协调训练：通过平衡板、滚筒等训练器械，提高患儿的平衡能力和肢体协调能力。（1）平衡板训练：让患儿站在平衡板上，家长在旁保护，指导患儿调整身体重心，保持平衡。开始时平衡板固定不动，逐渐让平衡板左右或前后晃动，增加训练难度。每次训练5-10分钟，每日2次。（2）滚筒训练：患儿坐在滚筒上，家长协助其前后滚动滚筒，训练患儿的躯干平衡和协调能力。每次训练5-10分钟，每日2次。（三）痉挛管理1.物理因子治疗：遵医嘱给予患儿痉挛肌低频脉冲电治疗，每日1次，每次20分钟。治疗时，将电极片贴于患儿双下肢痉挛肌肉处，如腓肠肌、gu四头肌等，调节电流强度至患儿能耐受且肌肉出现轻微收缩为宜。治疗过程中密切观察患儿的反应，如有不适及时调整电流强度或停止治疗。2.药物护理：患儿遵医嘱口服巴氯芬片，初始剂量为0.5mg/（kg·d），分3次口服，根据患儿痉挛改善情况逐渐增加剂量，最大剂量不超过2mg/（kg·d）。服药期间，密切观察患儿的不良反应，如嗜睡、头晕、恶心、呕吐等。告知家长严格按照医嘱给药，不可自行增减剂量或停药。定期监测患儿的肝肾功能、血常规等指标。3.手法按摩：每日为患儿进行肢体按摩，以缓解肌肉痉挛，促进血液循环。按摩顺序从远端到近端，先按摩双下肢，再按摩双上肢。按摩手法以揉捏、推拿、按揉为主，力度适中，避免过度用力。每个肢体按摩10-15分钟，每日2次。按摩时注意观察患儿的反应，如有哭闹应暂停按摩。（四）营养支持1.饮食评估：评估患儿的营养状况，包括体重、身高、头围等指标，结合患儿的活动量和生长发育需求，制定合理的饮食计划。患儿目前体重14kg，身高98-，营养中等，每日所需热量约为100kcal/kg，蛋白质约为2.5-3g/kg。2.饮食指导：给予患儿高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物，如牛奶、鸡蛋、鱼肉、瘦肉、豆制品、新鲜蔬菜和水果等。食物的性状应根据患儿的咀嚼和吞咽能力进行调整，初始给予软烂的食物，如粥、烂面条、肉末、菜泥等，逐渐过渡到正常饮食。少食多餐，每日5-6餐，避免一次进食过多导致腹胀。鼓励患儿自主进食，提高其生活自理能力。3.营养监测：每周测量患儿的体重、身高一次，观察患儿的生长发育情况。定期检查血常规、血清白蛋白等指标，评估患儿的营养状况。如有营养不良或营养过剩的情况，及时调整饮食计划。（五）语言与认知训练1.语言训练：由语言治疗师和护士共同为患儿进行语言训练。（1）发音训练：从简单的元音、辅音开始，如“a”“o”“e”“b”“p”“m”等，指导患儿模仿发音。采用示范、鼓励、纠正的方法，耐心教导患儿发音。每次训练15-20分钟，每日2-3次。（2）单词训练：选择患儿日常生活中常见的物品和人物作为训练内容，如“妈妈”“爸爸”“饭”“水”“球”等，通过图片、实物等方式，让患儿认识并说出单词。每次训练教5-8个单词，反复强化记忆。（3）句子训练：在患儿掌握一定单词量的基础上，指导患儿将单词组成简单的句子，如“我要水”“妈妈抱”等。鼓励患儿主动表达自己的需求，提高语言表达能力。2.认知训练：通过游戏、玩具等方式，提高患儿的认知能力，如注意力、记忆力、思维能力等。（1）注意力训练：使用色彩鲜艳的玩具或图片，吸引患儿的注意力，让患儿专注于玩具或图片5-10分钟。逐渐增加训练时间和难度。（2）记忆力训练：通过反复出示图片或物品，让患儿记住其名称和特征，然后让患儿回忆并指认。每次训练10-15分钟，每日2次。（3）思维能力训练：进行简单的分类、比较、配对等训练，如将不同颜色的积木分类，比较大小不同的球等。培养患儿的逻辑思维能力。（六）并发症预防1.跌倒预防：病房内保持地面干燥、整洁，无障碍物。在患儿活动区域设置防护栏，防止患儿跌倒。患儿行走时必须有家长或医护人员陪同，使用助行器时确保助行器稳定。向家长宣教跌倒的风险和预防措施，提高家长的安全意识。2.压疮预防：每2小时为患儿翻身一次，避免*局部皮肤长期受压。保持患儿皮肤清洁、干燥，及时更换尿布或衣物。使用柔软、透气的床垫和衣物，避免皮肤摩擦损伤。观察患儿皮肤情况，尤其是骨隆突部位，如骶尾部、足跟、肩胛部等，如有红肿、破损等情况及时处理。3.肺部感染预防：鼓励患儿多饮水，保持呼吸道湿润。指导患儿进行深呼吸和有效咳嗽训练，每日2-3次，每次5-10分钟。定期为患儿拍背，促进痰液排出。保持病房空气流通，每日开窗通风2-3次，每次30分钟。避免患儿受凉，预防呼吸道感染。4.便秘预防：指导患儿多进食富含膳食纤维的食物，如蔬菜、水果、粗粮等。鼓励患儿适当活动，促进肠道蠕动。每日定时让患儿排便，培养良好的排便习惯。如患儿出现便秘，可给予腹部按摩，顺时针方向按摩腹部，每次10-15分钟，每日2-3次。必要时遵医嘱使用开塞露或缓泻剂。（七）心理护理1.患儿心理护理：多与患儿沟通交流，用温和、亲切的语言关心患儿，建立良好的护患关系。鼓励患儿参与游戏和康复训练，给予患儿及时的表扬和鼓励，增强其自信心和积极性。关注患儿的情绪变化，如发现患儿出现烦躁、哭闹等情绪，及时给予安慰和疏导。2.家长心理护理：与家长进行充分的沟通，向家长介绍患儿的病情、治疗方案和预后情况，缓解家长的焦虑情绪。鼓励家长表达自己的感受和担忧，耐心解答家长的疑问。邀请家长参与患儿的护理和康复训练过程，让家长感受到自己的重要性。向家长介绍成功的病例，增强家长对治疗的信心。（八）家庭指导1.康复训练指导：向家长详细讲解患儿的康复训练方法和注意事项，包括被动训练、主动辅助训练、平衡协调训练等，并进行现场示范，让家长掌握正确的训练技巧。为家长制定家庭康复训练计划，指导家长合理安排训练时间和强度。告知家长训练过程中要循序渐进，避免过度训练导致患儿疲劳或损伤。2.体位护理指导：指导家长在家庭中保持患儿的良肢位，如卧位、坐位、立位的正确姿势。告知家长定期为患儿翻身，防止压疮和肢体挛缩。3.饮食护理指导：向家长强调合理饮食的重要性，指导家长根据患儿的营养需求和咀嚼吞咽能力制定饮食计划。告知家长饮食的注意事项，如少食多餐、食物性状调整等。4.并发症预防指导：向家长宣教跌倒、压疮、肺部感染、便秘等并发症的预防措施，提高家长的防范意识。告知家长如发现患儿出现异常情况，如发热、咳嗽、皮肤红肿等，应及时就医。5.药物护理指导：指导家长严格按照医嘱给患儿服药，告知家长药物的剂量、用法、不良反应及注意事项。提醒家长定期带患儿复查肝肾功能等指标。6.心理支持指导：鼓励家长保持积极乐观的心态，给予患儿足够的关爱和支持。指导家长如何与患儿进行有效的沟通和互动，促进患儿的心理发展。四、护理反思与改进（一）护理成效患儿住院30天，经过系统的护理和康复治疗，取得了一定的护理成效。1.运动功能改善：患儿双下肢肌张力明显降低，Ashworth分级由Ⅲ级降至Ⅱ级，双足马蹄内翻畸形有所改善。能在辅助下完成蹲起动作3-4次，扶走时剪刀步态明显减轻，行走距离从入院时的5米增加至20米左右。双上肢肌力保持4级，精细运动功能略有改善，能完成简单的抓握动作。2.语言沟通能力提高：患儿能说10-15个简单单词，如“爷爷”“奶奶”“饭饭”“水水”“不要”等，能与医护人员及家长进行简单的语言交流，表达自己的基本需求。3.并发症预防：住院期间，患儿无跌倒、压疮、肺部感染、便秘等并发症发生，皮肤完整性良好，营养状况维持稳定。4.家长满意度提升：家长焦虑情绪明显缓解，对患儿的治疗效果和护理服务表示满意。家长能熟练掌握3-4种康复训练方法和家庭护理技巧，如被动关节活动、手法按摩、体位护理等，并能积极配合患儿的长期康复治疗。（二）存在问题1.康复训练依从性有待提高：患儿年龄较小，注意力不集中，在康复训练过程中容易出现哭闹、抗拒等情况，影响训练效果。部分训练项目需要家长的密切配合，但家长有时因工作繁忙等原因，不能按时完成训练计划。2.家庭康复护理专业性不足：虽然对家长进行了家庭康复护理指导，但家长缺乏专业的康复知识和技能，在实际操作过程中仍存在一些问题，如训练手法不正确、训练强度掌握不当等，可能影响康复效果。3.多学科协作不够紧密：在护理过程中，与康复治疗师、语言治疗师等其他学科人员的沟通协作不够及时、紧密，有时会出现护理措施与治疗方案衔接不畅的情况。4.患儿心理需求关注不够：虽然进行了心理护理，但对患儿的个体心理需求关注不够深入，如患儿在训练过程中的恐惧、焦虑等情绪未能及时发现和疏导。（三）改进措施1.提高康复训练依从