尺桡骨双骨折的护理个案

尺桡骨双骨折的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，男性，45岁，已婚，工人，因“外伤后左侧前臂疼痛、肿胀、活动受限2小时”于2025年3月15日14:00急诊入院。患者神志清楚，精神状态尚可，营养中等，自动体位（入院时由家属搀扶），查体合作。既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、输血史，无药物及食物过敏史。个人史：吸烟20年，每日约10支，偶尔饮酒，否认粉尘、毒物接触史。家族史：无特殊遗传病史。（二）主诉与现病史患者2小时前在工地作业时，不慎从3米高脚手架坠落，左侧前臂先着地，当即出现左侧前臂剧烈疼痛，迅速肿胀，伴活动受限，无法自主抬举左上肢。无头晕、头痛、恶心、呕吐，无胸闷、胸痛、呼吸困难，无腹痛、腹胀及肢体麻木、感觉异常。家属急呼120送至我院急诊，急诊行左侧前臂X线片检查示：左侧尺桡骨中段粉碎性骨折，骨折端移位明显。急诊予左侧前臂夹板临时固定、冷敷处理后，为求进一步治疗收入我科。入院时患者仍感左侧前臂疼痛剧烈，VAS疼痛评分8分，烦躁不安，迫切希望缓解疼痛并得到有效治疗。（三）体格检查T：36.8℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：125/80mmHg，SpO₂：98%（自然空气下）。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常分泌物。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。专科检查：左侧前臂明显肿胀，较右侧增粗约3-，前臂中段可见皮下淤血斑，**局部皮肤张力较高，皮温稍高于健侧。左侧尺桡骨中段可触及明显骨擦感及异常活动，压痛（++++），纵向叩击痛阳性。左腕关节及肘关节活动受限，左手各指末梢血液循环良好，皮肤红润，皮温正常，毛细血管充盈时间约2秒，左手拇指、食指、中指、无名指、小指感觉正常，指间关节活动尚可。右侧前臂及双下肢无异常。（四）辅助检查1.X线检查：2025年3月15日急诊左侧前臂正侧位片示：左侧尺桡骨中段骨质连续性中断，可见粉碎性骨折线，骨折端移位明显，尺骨骨折块向掌侧移位约1.5-，桡骨骨折块向背侧移位约2-，骨折端周围软组织肿胀影。肘关节及腕关节未见明显骨折及脱位征象。2.血常规：2025年3月15日14:30血常规示：白细胞计数10.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比75.2%，淋巴细胞百分比20.3%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10⁹/L。3.凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.02，活化部分凝血活酶时间35.2秒，凝血酶时间16.8秒，纤维蛋白原3.2g/L。4.肝肾功能、电解质：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素15.3μmol/L，直接胆红素5.1μmol/L，间接胆红素10.2μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐85μmol/L，钾3.5mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，钙2.25mmol/L。5.心电图：窦性心律，心率88次/分，大致正常心电图。（五）护理评估1.疼痛评估：患者左侧前臂疼痛剧烈，VAS疼痛评分8分，疼痛性质为刺痛、胀痛，活动后疼痛加剧，休息后稍有缓解，影响睡眠及情绪。2.肢体功能评估：左侧前臂肿胀、畸形，肘关节及腕关节活动受限，无法完成屈伸、旋转等动作，左手握力明显下降。3.心理状态评估：患者因突发外伤导致骨折，担心治疗效果及术后恢复情况，出现焦虑、烦躁情绪，情绪评分（SAS）65分，属于中度焦虑。4.营养状况评估：患者营养中等，体重65kg，身高175-，BMI21.2kg/m²，近期饮食睡眠正常，无营养不良征象。5.潜在并发症评估：存在骨筋膜室综合征、感染、骨折延迟愈合或不愈合、关节僵硬、神经血管损伤等潜在并发症风险，其中骨筋膜室综合征风险较高，需重点观察。二、护理计划与目标（一）护理目标1.短期目标（入院1-3天）：患者疼痛明显缓解，VAS疼痛评分降至4分以下；左侧前臂肿胀减轻，皮肤张力降低；未发生骨筋膜室综合征等严重并发症；患者焦虑情绪有所缓解，SAS评分降至50分以下。2.中期目标（入院4-14天）：患者左侧前臂肿胀基本消退，伤口愈合良好，无感染征象；骨折复位固定可靠，肢体功能开始逐步恢复，可进行简单的手指屈伸活动；掌握正确的功能锻炼方法；营养状况维持良好。3.长期目标（出院时及出院后1个月）：患者伤口完全愈合，骨折愈合良好；左侧前臂关节活动度基本恢复正常，握力恢复至健侧80%以上；无护理相关并发症发生；患者及家属掌握居家护理及康复锻炼知识，心理状态良好。（二）护理诊断与护理措施1.急性疼痛：与骨折端移位、软组织损伤及**局部肿胀有关。护理措施：①遵医嘱给予患肢抬高，高于心脏水平20-30-，促进静脉回流，减轻肿胀，缓解疼痛。②维持患肢夹板固定的有效性，避免骨折端移位加重疼痛，观察夹板固定的松紧度，以能伸入1-2指为宜，过紧及时调整。③遵医嘱给予冷敷，入院48小时内每2-3小时冷敷1次，每次15-20分钟，注意避免冻伤皮肤。④遵医嘱使用镇痛药物，如口服布洛芬缓释胶囊0.3g，每12小时1次，观察药物疗效及不良反应，如胃肠道不适等。⑤指导患者采用放松疗法，如深呼吸、听轻音乐等，转移注意力，减轻疼痛感受。2.肢体肿胀：与骨折后**局部出血、组织水肿有关。护理措施：①持续抬高患肢，保持功能位，避免患肢下垂或受压。②观察患肢肿胀程度、皮肤颜色、温度及毛细血管充盈时间，每2小时观察1次并记录。③指导患者进行左手手指的主动屈伸活动，每次10-15分钟，每2小时1次，促进血液循环，减轻肿胀。④避免在患肢进行静脉穿刺、输液等操作，防止加重肿胀。⑤遵医嘱使用脱水消肿药物，如甘露醇注射液250ml静脉滴注，每日1次，观察药物效果及不良反应。3.焦虑：与担心骨折预后、疼痛及治疗费用有关。护理措施：①主动与患者及家属沟通，耐心倾听患者的诉求，向患者详细介绍疾病的治疗方案、手术过程、术后恢复情况及成功案例，减轻患者对治疗的担忧。②及时向患者反馈病情变化及治疗效果，增强患者治疗信心。③鼓励家属给予患者心理支持，多陪伴、安慰患者，缓解患者焦虑情绪。④提供安静、舒适的住院环境，保证患者充足的休息，避免不良刺激。⑤必要时请心理医生会诊，给予专业的心理干预。4.有发生骨筋膜室综合征的风险：与骨折后肢体肿胀、夹板固定过紧导致骨筋膜室内压力增高有关。护理措施：①密切观察患肢有无“5P”征，即疼痛（Pain）、苍白（Pallor）、感觉异常（Paresthesia）、麻痹（Paralysis）、无脉（Pulselessness），每1小时观察1次，发现异常及时报告医生。②严格控制夹板固定的松紧度，避免过紧，如有不适及时调整。③避免患肢受压，防止**局部组织缺血缺氧。④遵医嘱及时使用消肿、脱水药物，降低骨筋膜室内压力。⑤告知患者及家属骨筋膜室综合征的早期表现，如患肢疼痛加剧、麻木、感觉减退等，一旦出现及时告知医护人员。5.有感染的风险：与手术创伤、皮肤破损有关。护理措施：①术前做好皮肤准备，清洁患肢皮肤，剃除手术区域毛发，避免皮肤损伤。②术后保持伤口敷料清洁干燥，观察伤口有无渗血、渗液，如有污染及时更换敷料。③遵医嘱使用抗生素，如头孢呋辛钠注射液1.5g静脉滴注，每12小时1次，观察药物疗效及不良反应。④指导患者保持个人卫生，勤洗手，避免伤口接触污物。⑤观察患者体温变化，每日测量体温4次，如体温超过38.5℃，及时报告医生并给予相应处理。6.知识缺乏：与对疾病的治疗、护理及康复锻炼知识不了解有关。护理措施：①向患者及家属发放疾病相关的健康宣教资料，讲解尺桡骨双骨折的病因、治疗方法、护理要点及康复锻炼计划。②采用口头讲解、示范操作等方式，向患者及家属传授患肢护理、功能锻炼的方法和注意事项。③定期组织患者及家属参加健康讲座，解答患者及家属的疑问。④鼓励患者及家属提出问题，及时给予解答，确保患者及家属掌握相关知识。7.肢体功能障碍：与骨折固定、疼痛及缺乏功能锻炼有关。护理措施：①根据患者骨折愈合情况，制定个性化的功能锻炼计划，循序渐进地指导患者进行功能锻炼。②术后早期指导患者进行手指的主动屈伸、握拳等活动，逐渐过渡到腕关节、肘关节的屈伸及前臂的旋转活动。③指导患者使用握力器等辅助工具进行功能锻炼，增强手部肌肉力量。④观察患者功能锻炼的效果及反应，及时调整锻炼计划。⑤鼓励患者坚持功能锻炼，避免因疼痛而放弃锻炼，影响肢体功能恢复。三、护理过程与干预措施（一）入院当日护理（2025年3月15日）患者于14:00入院，责任护士立即接待患者，协助患者平卧于病床上，将左侧前臂用软枕抬高，高于心脏水平20-30-。测量生命体征：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP125/80mmHg，SpO₂98%，记录于护理单。向患者及家属介绍病房环境、规章制度、主管医生及责任护士，减轻患者的陌生感。评估患者疼痛情况，VAS评分8分，遵医嘱给予冷敷左侧前臂，用毛巾包裹冰袋，避免直接接触皮肤，每次20分钟，同时指导患者进行深呼吸放松。15:00患者疼痛稍有缓解，VAS评分7分，遵医嘱口服布洛芬缓释胶囊0.3g。观察患肢肿胀情况，左侧前臂明显肿胀，皮肤张力高，皮温稍高，毛细血管充盈时间2秒，手指感觉正常，无麻木、苍白等症状。告知患者及家属避免活动患肢，保持夹板固定可靠，不可自行调整夹板松紧度。协助患者完成各项检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图等，护送患者进行左侧前臂CT检查，进一步明确骨折情况。与医生沟通患者病情，医生决定于次日上午行左侧尺桡骨双骨折切开复位内固定术，责任护士向患者及家属详细介绍手术相关事宜，包括手术时间、术前准备、手术过程及术后注意事项，患者及家属表示理解并签署手术同意书。晚间护理时，患者诉疼痛有所缓解，VAS评分6分，左侧前臂肿胀无明显加重。指导患者进食清淡易消化饮食，告知患者术前12小时禁食、4小时禁饮。协助患者洗漱，整理床单位，创造安静舒适的睡眠环境，患者于22:00入睡，睡眠质量尚可。（二）术前护理（2025年3月16日）06:00测量患者生命体征：T36.7℃，P82次/分，R19次/分，BP120/78mmHg。协助患者完成术前准备，包括备皮（左侧前臂及上臂下段）、更换手术衣、留置静脉留置针。遵医嘱给予术前用药：苯巴比妥钠注射液0.1g肌内注射，阿托品注射液0.5mg肌内注射。再次评估患者心理状态，患者仍有轻微焦虑，SAS评分55分，责任护士再次向患者讲解手术的安全性及成功案例，鼓励患者放松心情，积极配合手术。08:30患者被接入手术室，责任护士与手术室护士进行交接，详细交代患者病情、过敏史及术前准备情况。术后患者于12:00返回病房，麻醉方式为臂丛神经阻滞麻醉，神志清楚，生命体征平稳：T36.9℃，P85次/分，R20次/分，BP128/82mmHg。左侧前臂敷料包扎完好，无渗血渗液，患肢用软枕抬高，高于心脏水平30-。责任护士立即给予心电监护、氧气吸入（2L/min），观察患者意识状态、生命体征及患肢情况。患者诉左侧前臂伤口疼痛，VAS评分7分，遵医嘱给予盐酸曲马多注射液100mg肌内注射，30分钟后评估疼痛，VAS评分降至4分。观察患肢皮肤颜色红润，皮温正常，毛细血管充盈时间2秒，左手各指感觉正常，活动自如。告知患者术后注意事项，如保持患肢抬高、避免受压、观察伤口情况等。（三）术后当日护理（2025年3月16日）术后每小时测量生命体征1次，直至生命体征平稳。14:00生命体征：T37.0℃，P80次/分，R19次/分，BP125/80mmHg，停用心电监护及氧气吸入。观察伤口敷料有无渗血渗液，16:00发现敷料有少量淡红色渗血，面积约2-×3-，告知医生后，医生查看伤口，认为渗血量在正常范围内，无需特殊处理，继续观察。指导患者进行左手手指的主动屈伸活动，每次10分钟，每2小时1次，患者积极配合，手指活动良好。协助患者进食流质饮食，如米汤、藕粉等，告知患者术后6小时可进食半流质饮食，逐渐过渡到普通饮食。晚间护理时，患者诉伤口疼痛VAS评分3分，无其他不适。协助患者翻身，保持舒适体位，避免压迫患肢。患者夜间睡眠良好，未诉明显疼痛。（四）术后1-3天护理（2025年3月17日-3月19日）2025年3月17日：患者生命体征平稳，T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP122/76mmHg。左侧前臂伤口敷料干燥，无渗血渗液，患肢肿胀较前减轻，皮肤张力降低。患者诉伤口疼痛VAS评分2分，已无需使用镇痛药物。指导患者进行手指的抓握训练，使用握力球，每次15分钟，每3小时1次。遵医嘱给予头孢呋辛钠注射液1.5g静脉滴注，每12小时1次，预防感染。2025年3月18日：患者左侧前臂肿胀明显减轻，可轻微活动腕关节，进行腕关节的屈伸练习，每次10分钟，每日3次。伤口愈合良好，无红肿、渗液。患者焦虑情绪明显缓解，SAS评分45分，与家属交流增多，对治疗充满信心。指导患者进食富含蛋白质、维生素的食物，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜水果等，促进伤口愈合。2025年3月19日：患者生命体征正常，伤口敷料更换，伤口无感染征象，愈合良好。患肢肿胀基本消退，可进行肘关节的轻微屈伸活动，每次5-10分钟，每日3次。遵医嘱复查血常规，结果示：白细胞计数7.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比65.0%，各项指标均在正常范围内。告知患者继续坚持功能锻炼，避免过度活动。（五）术后4-7天护理（2025年3月20日-3月23日）2025年3月20日：患者左侧前臂伤口疼痛基本消失，VAS评分0分。可进行前臂的轻度旋转活动，从被动旋转开始，逐渐过渡到主动旋转，每次10分钟，每日4次。指导患者进行日常生活活动训练，如用右手协助左手穿衣、进食等，提高生活自理能力。2025年3月22日：遵医嘱停用抗生素。患者患肢功能恢复良好，腕关节屈伸活动度可达80%，肘关节屈伸活动度可达70%，前臂旋转活动度可达30%。复查左侧前臂X线片示：左侧尺桡骨骨折复位良好，内固定物位置正常，骨折端无移位。2025年3月23日：患者无不适症状，伤口愈合良好，已拆线。责任护士对患者及家属进行出院前健康宣教，包括患肢保护、功能锻炼计划、饮食注意事项、复诊时间等。告知患者出院后继续进行功能锻炼，逐渐增加锻炼强度和时间，避免提重物、剧烈运动，术后1个月、3个月、6个月来院复诊。（六）出院当日护理（2025年3月24日）患者生命体征平稳，T36.7℃，P76次/分，R18次/分，BP120/75mmHg。左侧前臂无肿胀、疼痛，肢体功能恢复良好，可进行正常的日常生活活动。责任护士协助患者办理出院手续，整理出院带药，再次强调出院后注意事项及复诊时间。患者及家属对本次护理服务表示满意，感谢医护人员的精心治疗和护理。四、护理反思与改进（一）护理成效本次护理个案中，通过对患者张某的全面评估和针对性的护理措施，取得了较好的护理成效。患者入院时疼痛剧烈（VAS评分8分），经过冷敷、镇痛药物及抬高患肢等护理措施后，疼痛明显缓解，术后3天疼痛基本消失（VAS评分0分）。左侧前臂肿胀在术后7天基本消退，未发生骨筋膜室综合征等严重并发症。患者术前存在中度焦虑（SAS评分65分），通过心理护理和健康宣教，焦虑情绪明显缓解，出院时SAS评分降至40分以下。伤口愈合良好，无感染征象，术后7天顺利拆线。患者肢体功能恢复良好，出院时腕关节、肘关节屈伸及前臂旋转活动度均达到预期目标，掌握了正确的功能锻炼方法和居家护理知识，生活能够自理。（二）存在的问题1.健康教育深度不足：在护理过程中，虽然对患者及家属进行了健康宣教，但内容多侧重于疾病的治疗、护理及功能锻炼的方法，对患者的心理需求和社会支持系统关注不够。例如，患者作为工人，担心骨折后影响工作和家庭收入，这方面的心理顾虑未能进行深入的沟通和干预。2.功能锻炼指导细节欠缺：在指导患者进行功能锻炼时，虽然制定了个性化的锻炼计划，但对锻炼的强度、频率及注意事项的讲解不够细致，患者在进行前臂旋转活动时，曾出现轻微不适，未能及时调整锻炼方案。3.病情观察的细