急诊科心绞痛的护理个案

急诊科心绞痛的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，65岁，因“胸骨后压榨性疼痛2小时，加重10分钟”于2025年6月15日14:30由家属陪同急诊入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压180/100mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在140-150/85-95mmHg；2型糖尿病病史8年，口服“二甲双胍缓释片0.5gtid”，空腹血糖控制在7-8mmol/L，餐后2小时血糖未规律监测。否认冠心病家族史，吸烟史40年，每日约20支，未戒烟；少量饮酒史，每周饮酒1-2次，每次约50ml白酒。（二）主诉与现病史患者缘于2小时前无明显诱因出现胸骨后压榨性疼痛，范围约手掌大小，伴胸闷、大汗，疼痛向左肩背部放射，无恶心呕吐、呼吸困难。自行休息5分钟后症状无明显缓解，遂拨打120急救电hua。急救途中给予“硝酸甘油0.5mg舌下含服”，疼痛稍减轻，但仍感胸闷不适。10分钟前患者疼痛再次加重，VAS疼痛评分由4分升至7分，伴头晕、乏力，为求进一步诊治收入我院急诊科。患者自发病以来，精神差，未进食，大小便正常，体重无近期明显变化。（三）体格检查T36.8℃，P98次/分，R22次/分，BP165/95mmHg，SpO₂92%（自然状态下）。发育正常，营养中等，急性病容，神志清楚，精神萎靡，被迫半卧位。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。口唇轻度发绀，伸舌居中，咽喉部无充血。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大。心率98次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.心电图（2025年6月15日14:40）：窦性心律，心率98次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.1-0.2mV，T波倒置；V4-V6导联ST段压低0.2-0.3mV，T波低平。提示心肌缺血改变。2.心肌酶谱（2025年6月15日14:50）：肌钙蛋白I（cTnI）0.35ng/ml（参考值0-0.04ng/ml），肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L（参考值0-24U/L），肌酸激酶（CK）180U/L（参考值40-200U/L），乳酸脱氢酶（LDH）185U/L（参考值109-245U/L）。3.血常规（2025年6月15日14:50）：白细胞计数（WBC）8.5×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比（NEUT%）72%（参考值50-70%），红细胞计数（RBC）4.8×10¹²/L（参考值4.3-5.8×10¹²/L），血红蛋白（Hb）145g/L（参考值130-175g/L），血小板计数（PLT）220×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L）。4.生化检查（2025年6月15日14:50）：血糖（GLU）9.8mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），尿素氮（BUN）5.2mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L），肌酐（Cr）85μmol/L（参考值57-97μmol/L），尿酸（UA）360μmol/L（参考值208-428μmol/L），钾（K⁺）3.8mmol/L（参考值3.5-5.3mmol/L），钠（Na⁺）1xmmol/L（参考值137-147mmol/L），氯（Cl⁻）102mmol/L（参考值99-110mmol/L），甘油三酯（TG）2.1mmol/L（参考值0.45-1.69mmol/L），总胆固醇（TC）5.8mmol/L（参考值2.83-5.2mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）3.6mmol/L（参考值2.07-3.12mmol/L），高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）1.0mmol/L（参考值1.04-1.55mmol/L）。5.凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5秒（参考值11-14秒），国际标准化比值（INR）1.05（参考值0.8-1.2），活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒（参考值25-37秒），纤维蛋白原（FIB）2.5g/L（参考值2-4g/L），D-二聚体0.3mg/L（参考值0-0.5mg/L）。6.胸部X线片（2025年6月15日15:10）：双肺纹理略增粗，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。未见明显胸腔积液及肺部感染征象。（五）护理评估1.疼痛评估：患者主诉胸骨后压榨性疼痛，VAS评分7分，疼痛向左肩背部放射，与心肌缺血相关。疼痛诱发因素不明确，休息及含服硝酸甘油后缓解不明显，需密切观察疼痛变化。2.呼吸功能评估：患者呼吸22次/分，SpO₂92%（自然状态下），口唇轻度发绀，存在轻度缺氧表现，需评估氧疗效果及呼吸功能变化。3.循环功能评估：血压165/95mmHg，心率98次/分，心音低钝，心电图提示心肌缺血，需监测血压、心率、心律变化，警惕心律失常及心力衰竭发生。4.血糖评估：血糖9.8mmol/L，高于正常范围，患者有2型糖尿病病史，需监测血糖变化，避免血糖过高或过低影响心肌代谢。5.心理状态评估：患者急性起病，疼痛明显，表现为焦虑、紧张，担心病情严重程度，需给予心理支持，缓解焦虑情绪。6.知识缺乏评估：患者对心绞痛的病因、诱发因素、治疗及预防知识了解不足，需进行健康指导，提高自我管理能力。7.潜在并发症评估：存在急性心肌梗死、心律失常、心力衰竭、心源性休克等潜在并发症风险，需密切观察病情变化，及时发现并处理。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与冠状动脉供血不足导致心肌缺血缺氧有关。2.气体交换受损：与心肌缺血导致肺循环功能下降、轻度缺氧有关。3.焦虑：与疼痛剧烈、担心病情预后有关。4.知识缺乏：与对心绞痛疾病知识及自我管理技能不了解有关。5.潜在并发症：急性心肌梗死、心律失常、心力衰竭、心源性休克。（二）护理目标1.患者疼痛在30分钟内缓解，VAS评分降至3分以下，24小时内无疼痛复发。2.患者呼吸平稳，SpO₂维持在95%以上，口唇发绀消失。3.患者焦虑情绪缓解，能主动配合治疗护理。患者能说出心绞痛的常见诱因、症状特点、急救措施及日常注意事项。5.患者未发生急性心肌梗死、心律失常等并发症，或并发症发生时能被及时发现并处理。（三）护理措施计划1.疼痛护理：立即给予患者卧床休息，取半卧位；给予鼻导管吸氧，氧流量3-5L/min；遵医嘱舌下含服硝酸甘油0.5mg，必要时5-10分钟重复一次，观察疼痛缓解情况；遵医嘱静脉泵入硝酸甘油注射液，根据血压调整泵速；密切监测疼痛部位、性质、程度、持续时间及伴随症状变化，每15-30分钟评估一次VAS评分。2.呼吸功能护理：持续监测SpO₂、呼吸频率、节律及深度；保持呼吸道通畅，鼓励患者深呼吸、有效咳嗽；根据SpO₂调整氧疗方案，若SpO₂持续低于93%，可提高氧流量至5-6L/min，必要时改用面罩吸氧；观察口唇、甲床发绀情况，记录氧疗效果。3.循环功能护理：持续心电监护，监测心率、心律、血压变化，每15-30分钟记录一次；观察心电图ST-T段变化，及时发现心肌缺血加重或心律失常；遵医嘱给予抗血小板药物（阿司匹林、氯吡格雷）、抗凝药物（低分子肝素）、β受体阻滞剂（美托洛尔）等，观察药物疗效及不良反应；严格控制输液速度，避免加重心脏负担。4.血糖管理：监测血糖变化，每2-4小时测量一次血糖；遵医嘱给予胰岛素或口服降糖药物，将血糖控制在7-10mmol/L；指导患者合理饮食，避免高糖、高脂食物摄入；观察有无低血糖症状（如头晕、心慌、出冷汗等），及时处理。5.心理护理：主动与患者沟通，耐心倾听其主诉，给予心理安慰；向患者解释病情及治疗方案，说明心绞痛经过及时治疗后预后较好，缓解其焦虑情绪；鼓励家属陪伴，给予情感支持；保持环境安静、舒适，减少不良刺激。6.健康指导：向患者及家属讲解心绞痛的病因、常见诱因（如劳累、情绪激动、寒冷刺激、饱餐等）；指导患者识别心绞痛症状，掌握急救措施（如立即休息、舌下含服硝酸甘油）；告知患者规律服药的重要性，不可自行增减药量或停药；指导患者戒烟限酒，控制体重，适当运动（避免剧烈运动），合理饮食（低盐、低脂、低糖饮食）；告知患者定期复查心电图、心肌酶谱、血糖、血脂等指标的重要性。7.并发症预防与护理：密切观察患者意识、生命体征、心电图、心肌酶谱变化，若出现疼痛持续不缓解（超过20分钟）、VAS评分升高、心肌酶谱明显升高（cTnI＞0.5ng/ml、CK-MB＞50U/L），提示可能发生急性心肌梗死，立即报告医生，配合抢救；若出现心律失常（如室性早搏、房颤、室速等），立即给予心电监护，遵医嘱给予抗心律失常药物；若出现呼吸困难加重、咳粉红色泡沫痰、双肺湿啰音，提示心力衰竭，立即给予端坐位、双腿下垂，高流量吸氧（6-8L/min），遵医嘱给予利尿剂、洋地黄类药物；若出现血压下降（＜90/60mmHg）、意识模糊、四肢湿冷，提示心源性休克，立即建立静脉通路，快速补液，遵医嘱给予升压药物。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（14:30-15:30）患者于14:30入院，立即送入抢救室，协助患者取半卧位，给予鼻导管吸氧3L/min，连接心电监护仪，监测心率98次/分，律齐，血压165/95mmHg，SpO₂92%。立即遵医嘱给予硝酸甘油0.5mg舌下含服，同时采集静脉血标本送检（心肌酶谱、血常规、生化、凝血功能）。14:40完成心电图检查，提示心肌缺血改变，立即将结果报告医生。14:45患者主诉疼痛无明显缓解，VAS评分仍为7分，遵医嘱再次舌下含服硝酸甘油0.5mg，并建立静脉通路，遵医嘱静脉泵入硝酸甘油注射液5μg/min，泵速根据血压调整。14:50患者血压降至150/90mmHg，心率95次/分，SpO₂93%，仍感胸闷、疼痛。护理人员主动与患者沟通，告知其目前正在积极治疗，疼痛会逐渐缓解，给予心理安慰，家属陪伴在旁，患者焦虑情绪略有缓解。15:00复查心电图，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低较前减轻（0.05-0.1mV），V4-V6导联ST段压低0.15-0.2mV，患者VAS评分降至5分。15:10心肌酶谱结果回报：cTnI0.35ng/ml，CK-MB25U/L，告知医生，医生考虑不稳定性心绞痛，遵医嘱给予阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷300mg口服，低分子肝素钙4000U皮下注射。15:20患者血压145/85mmHg，心率90次/分，SpO₂95%，VAS评分降至3分，胸闷症状缓解，口唇发绀消失。15:30患者生命体征平稳，疼痛明显缓解，继续心电监护及静脉泵入硝酸甘油。（二）病情监测与护理（15:30-20:00）15:30-17:00，每30分钟监测患者生命体征、VAS评分及心电图变化。患者血压维持在140-150/80-90mmHg，心率85-90次/分，SpO₂95%-96%，VAS评分稳定在2-3分，无疼痛复发。心电图复查显示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段基本恢复正常，V4-V6导联ST段压低0.1mV左右。期间给予患者5%葡萄糖注射液250ml+维生素C2.0g静脉滴注，补充能量及水分。17:00测量血糖为8.5mmol/L，患者未进食，遵医嘱给予无糖藕粉200ml口服，告知患者少量多次进食，避免过饱。17:30-19:00，每1小时监测生命体征及血糖变化，患者生命体征平稳，血糖维持在7.8-8.8mmol/L，无不适主诉。护理人员向患者及家属进行健康指导，讲解心绞痛的诱因及急救措施，患者认真倾听，能复述部分内容。19:00患者主诉有轻微头晕，测量血压135/80mmHg，心率82次/分，考虑与硝酸甘油扩张血管有关，告知医生，遵医嘱将硝酸甘油泵速调整为4μg/min，15分钟后患者头晕症状缓解。19:30复查心电图，各导联ST-T段无明显异常，心肌酶谱复查：cTnI0.2ng/ml，CK-MB20U/L，较前下降。20:00患者生命体征平稳，无疼痛、头晕等不适，精神状态好转，焦虑情绪明显缓解。（三）用药护理与观察1.硝酸甘油：患者入院后先后2次舌下含服硝酸甘油0.5mg，随后静脉泵入硝酸甘油注射液。用药期间密切监测血压变化，避免血压过低（＜90/60mmHg）。当患者出现头晕时，及时调整泵速，症状缓解。同时观察有无头痛、面部潮红等不良反应，患者未出现明显不良反应。2.抗血小板药物：阿司匹林300mg嚼服后，观察患者有无胃肠道不适（如恶心、呕吐、胃痛）及出血倾向（如牙龈出血、皮肤瘀斑），患者未出现异常。氯吡格雷300mg口服后，同样监测出血倾向，无不良反应发生。3.抗凝药物：低分子肝素钙4000U皮下注射后，观察注射部位有无出血、血肿，患者注射部位无异常。4.降糖药物：患者入院后血糖偏高，未给予额外降糖药物，通过饮食控制（无糖藕粉），血糖维持在目标范围，期间监测血糖4次，未出现低血糖症状。（四）心理护理与健康指导实施患者入院初期因疼痛剧烈而焦虑紧张，护理人员每15-30分钟巡视一次，主动与患者交流，告知其病情变化及治疗x，用温和的语言给予安慰和鼓励。当患者疼痛缓解后，向其详细讲解心绞痛的疾病知识，包括病因、诱发因素、症状特点、治疗方法及预后，使用通俗易懂的语言，避免专业术语过多。同时指导患者及家属掌握急救措施，如出现胸痛时立即休息、舌下含服硝酸甘油，若5分钟未缓解可再次含服，仍未缓解及时拨打急救电hua。告知患者出院后需规律服用降压、降糖、抗血小板及调脂药物，不可自行停药或调整药量。指导患者戒烟限酒，吸烟是冠心病的重要危险因素，建议患者逐渐减少吸烟量，直至戒烟；饮酒量控制在每日白酒不超过50ml或啤酒不超过300ml。饮食方面，指导患者低盐（每日食盐摄入量＜5g）、低脂（每日脂肪摄入量＜总热量的30%）、低糖饮食，多吃新鲜蔬菜、水果及粗粮，避免暴饮暴食。运动方面，建议患者病情稳定后进行适当运动，如散步、太极拳等，每周3-5次，每次30分钟左右，避免剧烈运动及劳累。告知患者定期复查的重要性，出院后1周、1个月、3个月分别复查心电图、心肌酶谱、血糖、血脂等指标，如有不适及时就诊。患者及家属对健康指导内容表示理解，并表示会积极配合。（五）并发症预防与观察在整个护理过程中，密切观察患者有无急性心肌梗死、心律失常、心力衰竭等并发症的迹象。每30分钟至1小时复查心电图，监测心肌酶谱变化，患者心电图ST-T段逐渐恢复正常，心肌酶谱cTnI、CK-MB逐渐下降，未出现急性心肌梗死表现。持续心电监护显示心率、心律平稳，未出现室性早搏、房颤等心律失常。患者呼吸平稳，SpO₂维持在95%以上，无呼吸困难、咳粉红色泡沫痰等心力衰竭表现，血压稳定，未出现心源性休克迹象。通过密切观察和及时干预，患者未发生任何并发症。四、护理反思与改进（一）护理成效总结本次护理个案中，患者入院后通过及时有效的疼痛护理、呼吸循环功能监测、用药护理、心理护理及健康指导，病情得到迅速控制。患者疼痛在30分钟内明显缓解，VAS评分从7分降至3分以下，24小时内无疼痛复发；呼吸平稳，SpO₂维持在95%以上，口唇发绀消失；焦虑情绪得到缓解，能主动配合治疗护理；掌握了心绞痛的相关知识及自我管理技能；未发生急性心肌梗死、心律失常等并发症。护理目标基本达成，护理措施有效可行。（二）护理过程中存在的问题1.健康指导深度不足：虽然向患者及家属进行了健康指导，但内容不够深入细致，如在饮食指导中，未具体告知患者常见食物的含盐量、含脂量；在运动指导中，未根据患者的具体情况制定个性化的运动方案。2.血糖监测频率有待调整：患者有2型糖尿病病史，入院后血糖偏高，初期每2-4小时监测一次血糖，虽然能及时发现血糖变化，但在患者进食后未及时增加监测次数，可能存在血糖波动未被及时发现的风险。3.与患者沟通的主动性有待加强：在患者病情稳定后，与患者沟通的时间相对减少，对患者的心理状态变化关注不够，未能及时发现患者可能存在的潜在担忧。4.多学科协作不足：患者同时患有高血压、糖尿病、冠心病等多种慢性疾病，在护理过程中，主要以急诊科护理为主，未及时与内分泌科、心血管内科等科室进行沟通协作，未能获得更专业的疾病管理建议。（三）护理改进措施1.优化健康指导内容：