急性四肢骨折的护理个案

急性四肢骨折的护理个案一、案例背景与评估（一）患者一般资料患者男性，52岁，汉族，已婚，农民，因“跌倒后左腕部疼痛、活动受限2小时”于2025年3月15日10:00急诊入院。患者入院时神志清楚，精神状态尚可，营养中等，自动体位（左腕部制动）。主诉既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、外伤史，无药物过敏史，预防接种史随当地。（二）主诉与现病史患者2小时前在田间劳作时不慎滑倒，左手掌撑地，当即感左腕部剧烈疼痛，呈持续性锐痛，伴左腕关节活动受限，**局部迅速肿胀。无头痛、头晕，无胸闷、胸痛，无腹痛、腹胀，无肢体麻木、感觉异常。家属急送我院急诊，急诊行左腕部X线检查示：左桡骨远端骨折（Colles骨折），骨折断端向背侧、桡侧移位，关节面不平整。为求进一步治疗，急诊以“左桡骨远端骨折”收入我科。患者自发病以来，精神、食欲、睡眠尚可，二便正常，体重无明显变化。（三）身体评估1.生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%（自然状态下）。2.全身情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱生理曲度存在，无畸形，活动自如。3.专科情况：左腕部明显肿胀，呈“餐叉样”畸形，**局部皮肤张力增高，皮温略高于健侧，未见皮肤破损及皮下淤血。左腕关节压痛明显，纵向叩击痛阳性，可触及骨折断端异常活动及骨擦音。左腕关节主动及被动活动均受限，掌指关节及指间关节活动尚可。左手感觉正常，末梢血液循环良好，桡动脉搏动有力，左手五指毛细血管充盈时间＜2秒，指甲红润。（四）辅助检查1.X线检查：2025年3月15日急诊左腕部正侧位片示：左桡骨远端距关节面约3-处横形骨折，骨折线累及关节面，断端向背侧、桡侧移位，桡骨短缩约0.5-，尺骨茎突骨折，左腕关节面不平整。2.CT检查：2025年3月15日急诊左腕部CT平扫+三维重建示：左桡骨远端骨折，断端移位明显，关节面塌陷，尺骨茎突骨折，左腕关节间隙未见明显狭窄，周围软组织肿胀。3.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L，D-二聚体0.3mg/L。血生化：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L，血糖5.2mmol/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，电解质（钾3.5mmol/L、钠1xmmol/L、氯100mmol/L、钙2.2mmol/L）均在正常范围。（五）心理社会评估患者为农民，家庭经济条件一般，主要经济来源为农业生产。因突然受伤导致肢体活动受限，担心治疗效果及医疗费用，同时担心影响后续农活，出现焦虑情绪，情绪略显烦躁。家属对患者关心体贴，愿意积极配合治疗及护理，但对骨折相关知识及康复锻炼方法了解较少。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.疼痛：与骨折断端移位、软组织损伤有关。2.肢体肿胀：与骨折后**局部出血、组织水肿有关。3.躯体活动障碍：与骨折制动、疼痛有关。4.焦虑：与担心治疗效果、医疗费用及影响生活工作有关。5.知识缺乏：与缺乏骨折治疗、护理及康复锻炼知识有关。6.有皮肤完整性受损的风险：与骨折制动、**局部压迫有关。7.有深静脉血栓形成的风险：与肢体制动、血流缓慢有关。（二）护理目标1.患者疼痛评分降至3分以下（采用NRS评分法）。2.患者左腕部肿胀在入院后48-72小时内逐渐减轻，皮肤张力恢复正常。3.患者在骨折愈合过程中，保持患肢功能位，未出现关节僵硬、肌肉萎缩等并发症，出院时可完成简单的日常生活活动。4.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗及护理。5.患者及家属掌握骨折治疗、护理及康复锻炼相关知识。6.患者住院期间皮肤完整，无压疮发生。7.患者住院期间无深静脉血栓形成。（三）护理措施计划1.疼痛护理：①评估患者疼痛程度，采用NRS评分法每4小时评估一次并记录；②遵医嘱给予冷敷，入院后48小时内左腕部用冰袋冷敷，每次15-20分钟，间隔1-2小时一次，注意防止冻伤；③遵医嘱给予非甾体类抗炎镇痛药，如布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时一次，观察药物疗效及不良反应；④保持患肢功能位，避免骨折断端移位加重疼痛，护理操作时动作轻柔，避免不必要的搬动。2.肿胀护理：①抬高患肢，高于心脏水平20-30-，促进静脉回流；②密切观察患肢肿胀程度、皮肤颜色、温度、感觉及末梢血液循环，每2小时观察一次并记录；③指导患者进行左手五指的主动屈伸活动，每次10-15分钟，每2小时一次，促进血液循环，减轻肿胀；④避免在患肢进行静脉输液及测量血压。3.躯体活动障碍护理：①协助患者摆放舒适体位，保持患肢功能位（前臂中立位，腕关节背伸15-30°，掌指关节屈曲30-45°）；②根据患者病情及治疗方案，指导患者进行适当的功能锻炼，如手指的屈伸、握拳等活动，避免过度活动影响骨折愈合；③协助患者完成日常生活活动，如进食、洗漱、穿衣等，满足患者基本生活需求；④定期评估患肢活动能力，及时调整护理措施。4.心理护理：①主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉求，给予心理支持和安慰；②向患者及家属详细解释病情、治疗方案及预后，消除患者的顾虑；③鼓励患者家属多陪伴患者，给予情感支持；④介绍成功治愈的案例，增强患者战胜疾病的信心。5.健康教育：①向患者及家属讲解骨折的病因、临床表现、治疗方法及护理要点；②指导患者及家属掌握患肢肿胀、疼痛的观察方法及应对措施；③详细介绍康复锻炼的方法、时间及注意事项，如早期（骨折后1-2周）进行手指屈伸、握拳活动，中期（骨折后3-4周）进行腕关节的轻度活动，后期（骨折愈合后）进行腕关节的全面功能锻炼；④告知患者饮食注意事项，指导患者进食高蛋白、高钙、富含维生素的食物，如牛奶、鸡蛋、鱼肉、新鲜蔬菜水果等，促进骨折愈合；⑤提醒患者定期复查X线，了解骨折愈合情况。6.皮肤完整性护理：①保持床单位整洁、干燥、平整，避免异物刺激；②协助患者定时翻身，每2小时一次，翻身时注意保护患肢，避免骨折断端移位；③观察患者皮肤情况，尤其是骨隆突部位，如肩胛部、骶尾部、足跟部等，每4小时检查一次，发现异常及时处理；④指导患者保持皮肤清洁，避免皮肤潮湿。7.深静脉血栓预防护理：①评估患者深静脉血栓形成的风险因素，如年龄、骨折部位、制动时间等；②指导患者进行患肢肌肉的等长收缩训练，如前臂肌肉的收缩与放松，每次10-15分钟，每2小时一次；③鼓励患者多饮水，每日饮水量保持在2000-2500ml，降低血液黏稠度；④密切观察患肢有无肿胀加重、皮肤温度升高、静脉怒张等深静脉血栓形成的迹象，发现异常及时报告医生。三、护理过程与干预措施（一）入院当日护理（2025年3月15日）患者于10:00入院，责任护士立即接待患者，进行入院评估，测量生命体征：T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP135/85mmHg，NRS疼痛评分7分。协助患者平卧于病床，将左前臂置于枕头上抬高，高于心脏水平20-30-，保持前臂中立位。遵医嘱给予左腕部冰袋冷敷，注意用毛巾包裹冰袋，避免直接接触皮肤，每次15分钟，间隔1小时一次。向患者及家属介绍病房环境、规章制度、主管医生及责任护士，减轻患者的陌生感。10:30，遵医嘱为患者抽血完善血常规、凝血功能、血生化等检查，协助患者完成左腕部CT检查。向患者及家属详细解释检查的目的及注意事项，安抚患者焦虑情绪，告知患者目前骨折移位情况虽较明显，但通过手术治疗一般预后较好，减轻患者的心理负担。12:00，患者午餐时，责任护士协助患者进食，告知患者进食高蛋白、高钙食物的重要性。患者NRS疼痛评分降至5分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服。14:00，患者返回病房，CT检查结果示左桡骨远端骨折，断端移位明显，关节面塌陷。主管医生查看患者后，决定于次日上午行左桡骨远端骨折切开复位内固定术。责任护士向患者及家属介绍手术的目的、方法、术前准备及术后注意事项，指导患者术前禁食禁水时间（术前12小时禁食，4小时禁水）。16:00，协助患者进行左手五指的主动屈伸活动，指导患者握拳、伸指，每次10分钟，每2小时一次。观察患肢肿胀情况，左腕部肿胀较入院时略有减轻，皮肤张力稍降低，末梢血液循环良好，桡动脉搏动有力，毛细血管充盈时间＜2秒。18:00，患者晚餐后，责任护士协助患者洗漱，保持皮肤清洁。指导患者进行足部活动，如踝关节的屈伸、旋转，促进下肢血液循环。20:00，患者NRS疼痛评分降至3分，左腕部肿胀继续减轻。协助患者翻身，取右侧卧位，注意保护患肢，避免受压。观察皮肤情况，无压疮迹象。22:00，再次协助患者翻身，取平卧位，患肢仍保持抬高体位。患者情绪平稳，已做好术前准备，等待次日手术。（二）术前护理（2025年3月16日）6:00，责任护士查看患者，患者夜间睡眠尚可，无不适主诉。测量生命体征：T36.7℃，P78次/分，R18次/分，BP130/80mmHg。协助患者完成术前洗漱，指导患者更换手术衣。8:00，遵医嘱为患者进行术前准备，如备皮（左前臂及手部皮肤）、更换无菌床单、建立静脉通路（右上肢外周静脉）。告知患者术前注意事项，如术中配合要点、术后可能出现的不适及应对方法。8:30，麻醉医生前来访视患者，评估患者麻醉风险，向患者及家属解释麻醉方式（臂丛神经阻滞麻醉）及注意事项，患者及家属签署麻醉同意书。9:00，患者被送入手术室，责任护士与手术室护士进行交接班，详细交接患者病情、术前准备情况及携带物品。9:00-12:00，责任护士整理患者床单位，准备术后用物，如心电监护仪、吸氧装置、引流袋等。向家属交代手术x情况，给予家属心理支持。（三）术后护理（2025年3月16日-3月22日）1.术后当日（3月16日）：12:00患者术毕返回病房，麻醉未醒，神志不清，呼之能应。责任护士立即给予心电监护，监测生命体征：T36.5℃，P85次/分，R20次/分，BP125/75mmHg，血氧饱和度97%。给予鼻导管吸氧，氧流量2L/min。左前臂敷料包扎完好，无渗血渗液，患肢用枕垫抬高，高于心脏水平20-30-，腕关节处于中立位。观察患肢末梢血液循环，皮肤颜色红润，桡动脉搏动有力，左手五指毛细血管充盈时间＜2秒，感觉正常。13:00，患者麻醉清醒，NRS疼痛评分4分，遵医嘱给予氨酚曲马多片1片口服。告知患者术后注意事项，如保持患肢抬高、避免受压，观察敷料渗血情况等。15:00，观察患者左前臂敷料无明显渗血，患肢肿胀轻度，NRS疼痛评分降至2分。协助患者进行左手五指的主动屈伸活动，每次5分钟，每2小时一次。17:00，患者进食少量流质饮食，无恶心、呕吐等不适。协助患者翻身，取右侧卧位，保护患肢不受压。19:00，测量生命体征平稳，患者NRS疼痛评分1分，情绪平稳。指导患者进行足部活动，促进下肢血液循环。21:00，再次协助患者翻身，取平卧位，患肢保持抬高体位。观察皮肤情况，无压疮迹象。2.术后第1天（3月17日）：7:00，测量生命体征：T36.8℃，P76次/分，R18次/分，BP128/80mmHg。患者精神状态良好，NRS疼痛评分1分，左前臂敷料干燥，无渗血渗液，患肢肿胀较术后当日减轻。协助患者进行左手五指的屈伸、握拳活动，每次10分钟，每2小时一次。指导患者进食半流质饮食，如小米粥、鸡蛋羹等。10:00，主管医生查看患者，换药时见手术切口无红肿、渗液，愈合良好。告知患者目前恢复情况良好，可适当增加手指活动强度。14:00，协助患者进行左前臂肌肉的等长收缩训练，指导患者用力收缩前臂肌肉，保持5秒后放松，每次10分钟，每2小时一次。观察患肢末梢血液循环良好。18:00，患者进食普通饮食，食欲良好。协助患者洗漱、翻身，保持皮肤清洁干燥。3.术后第2-3天（3月18日-3月19日）：患者生命体征平稳，NRS疼痛评分0分，左腕部肿胀基本消退。继续指导患者进行手指屈伸、握拳及前臂肌肉等长收缩训练，活动时间逐渐延长至每次15分钟，活动频率不变。患者可自行完成进食、洗漱等日常生活活动。协助患者下床站立，在护士陪同下缓慢行走，注意保护患肢，避免摔倒。4.术后第4-6天（3月20日-3月22日）：患者一般情况良好，手术切口无红肿、渗液，愈合良好。指导患者进行腕关节的轻度活动，如腕关节的背伸、掌屈，活动范围由小到大，每次10-15分钟，每日3-4次。同时继续加强手指及前臂肌肉的功能锻炼。患者可独立完成日常生活活动，情绪乐观，对治疗效果满意。（四）出院前护理（2025年3月23日）患者术后恢复良好，左腕部无疼痛、肿胀，腕关节活动度逐渐增加，可完成腕关节背伸30°、掌屈40°。手术切口愈合良好，已拆线。责任护士为患者及家属进行出院健康教育：1.休息与活动：保证充足的休息，避免过度劳累。继续进行腕关节功能锻炼，逐渐增加活动范围和强度，避免剧烈运动及重体力劳动，防止骨折再次移位。术后1个月内避免腕关节负重。2.饮食指导：继续进食高蛋白、高钙、富含维生素的食物，如牛奶、瘦肉、鱼虾、豆制品、新鲜蔬菜水果等，促进骨折愈合。3.伤口护理：保持手术切口清洁干燥，避免沾水，如有红肿、渗液、疼痛加重等情况及时就医。4.复查时间：术后1个月、3个月、6个月到医院复查X线，了解骨折愈合情况，根据复查结果调整康复锻炼计划。5.用药指导：如出院后仍有轻微疼痛，可遵医嘱口服布洛芬缓释胶囊，注意药物的用法用量及不良反应。患者及家属表示已掌握出院后相关护理及康复知识，对护理工作表示满意。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理及时有效：入院后立即采用冷敷、抬高患肢及药物镇痛等综合措施，有效缓解了患者的疼痛，NRS疼痛评分从7分降至3分以下，提高了患者的舒适度。在疼痛评估过程中，严格按照每4小时评估一次并记录，根据疼痛评分及时调整护理措施，体现了个体化的疼痛护理。2.肿胀护理措施得当：通过抬高患肢、指导患者进行手指屈伸活动、避免患肢输液等措施，患者左腕部肿胀在入院后48-72小时内逐渐减轻，皮肤张力恢复正常，未出现骨筋膜室综合征等严重并发症。密切观察患肢末梢血液循环，每2小时观察一次并记录，确保了患肢的血液供应。3.康复锻炼指导规范：根据患者骨折愈合的不同阶段，制定了详细的康复锻炼计划，并由责任护士亲自指导患者进行锻炼。从早期的手指屈伸、握拳活动，到中期的前臂肌肉等长收缩训练，再到后期的腕关节功能锻炼，循序渐进，促进了患者患肢功能的恢复。患者出院时腕关节活动度良好，可完成简单的日常生活活动。4.心理护理到位：主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉求，向患者及家属详细解释病情、治疗方案及预后，消除了患者的焦虑情绪。鼓励患者家属给予情感支持，介绍成功治愈的案例，增强了患者战胜疾病的信心，患者能积极配合治疗及护理。（二）护理不足1.健康教育的深度和广度有待加强：虽然向患者及家属进行了健康教育，但在康复锻炼的细节指导上还不够深入，如腕关节活动的具体角度、力度等没有进行更精确的量化指导。对患者家属的培训不够全面，家属在协助患者进行康复锻炼时存在方法不当的情况。2.深静脉血栓预防措施的落实不够彻底：虽然指导患者进行了患肢肌肉的等长收缩训练