小儿皮肤癌的护理个案

小儿皮肤癌的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患儿男性，5岁，因“发现左额部皮肤肿物2年，进行性增大6个月”于2025年3月10日入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，否认出生时皮肤异常。父母非近亲结婚，家族中无皮肤肿瘤病史，无遗传病史。患儿平素体健，否认药物过敏史，按国家计划免疫程序完成预防接种。（二）主诉与现病史患儿家长诉2年前无意中发现患儿左额部有一约0.3-×0.2-大小淡褐色丘疹，表面光滑，无明显瘙痒、疼痛，未予特殊处理。此后肿物缓慢增大，6个月前开始增大速度加快，至入院时肿物大小约1.5-×1.2-，呈暗红色结节状，表面粗糙，偶有少量渗血，触碰时患儿哭闹明显。家长遂带患儿至当地医院就诊，行皮肤肿物活检，病理提示：基底细胞癌（结节型）。为求进一步治疗，转诊至我院，门诊以“左额部基底细胞癌”收入院。自发病以来，患儿精神状态尚可，食欲、睡眠正常，大小便无异常，体重无明显变化。（三）身体评估T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP95/60mmHg，体重19kg，身高110-。神志清楚，精神可，发育正常，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，左额部可见一1.5-×1.2-暗红色结节，边界欠清，质地较硬，表面粗糙，可见少量血性渗出物，周围皮肤轻度红肿，触痛（+）。双侧颈部、腋窝、腹gu沟淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，神经系统检查未见异常。（四）辅助检查1.病理检查：外院皮肤肿物活检示（左额部）基底细胞癌，结节型，肿瘤细胞呈巢状分布，细胞核大，核仁明显，可见核分裂象，肿瘤浸润至真皮浅层。免疫组化：CK7（+），CK20（-），S-100（-），Ki-67x约15%。2.影像学检查：头颅CT平扫+增强示左额部皮下软组织结节，大小约1.6-×1.3-×0.8-，边界欠清，增强扫描轻度强化，邻近颅骨未见骨质破坏，颅内结构未见明显异常。胸部CT平扫示双肺纹理清晰，未见明显结节及肿块影，纵隔淋巴结无肿大。腹部B超示肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常，腹腔淋巴结无肿大。3.实验室检查：血常规：WBC6.8×10⁹/L，N0.55，L0.40，Hb125g/L，PLT230×10⁹/L。血生化：ALT25U/L，AST22U/L，总胆红素8.5μmol/L，白蛋白40g/L，肌酐35μmol/L，尿素氮3.2mmol/L。凝血功能：PT11.5s，APTT35.2s，TT16.8s，FIB2.5g/L。肿瘤标志物：AFP2.1ng/mL，CEA1.5ng/mL，均在正常范围。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.皮肤完整性受损：与皮肤肿瘤生长、表面渗血及后续手术治疗有关。2.疼痛：与肿瘤压迫周围组织、手术创伤有关。3.焦虑：与患儿对医院环境陌生、害怕治疗及家长担心疾病预后有关。4.知识缺乏：家长缺乏小儿皮肤癌的疾病知识、治疗配合及术后护理知识。5.有感染的风险：与皮肤破损、手术切口及患儿免疫力相对较低有关。6.营养失调的风险：低于机体需要量，与手术创伤、应激反应有关。（二）护理目标1.患儿皮肤破损处渗血停止，创面保持清洁干燥，术后切口愈合良好，无感染发生。2.患儿疼痛得到有效缓解，哭闹次数减少，能配合治疗护理。3.患儿及家长焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗。4.家长掌握小儿皮肤癌的相关知识、治疗配合要点及术后护理方法。5.患儿住院期间无感染征象，体温、血常规等指标正常。6.患儿营养状况维持良好，体重无明显下降，术后能正常进食。（三）护理措施计划1.皮肤完整性受损护理：保持患处清洁干燥，避免摩擦、搔抓；遵医嘱**局部涂抹止血、消炎药物；术前做好皮肤准备，术后加强切口护理，观察切口愈合情况。2.疼痛护理：评估患儿疼痛程度，采用数字评分法（NRS）或脸谱评分法（Wong-Baker）进行评分；根据疼痛评分采取相应的镇痛措施，如分散注意力、遵医嘱使用镇痛药物；观察镇痛效果及不良反应。3.心理护理：为患儿创造舒适、熟悉的住院环境，多与患儿沟通交流，给予鼓励和安慰；向家长详细介绍疾病的治疗方案、预后情况，缓解家长的焦虑情绪，争取家长的配合。4.健康教育：采用通俗易懂的语言向家长讲解小儿皮肤癌的病因、临床表现、治疗方法及预后；指导家长术前术后的护理要点，如饮食、休息、创面护理等；告知家长定期复查的重要性及复查时间。5.感染预防护理：严格执行无菌操作技术；保持病室环境清洁，定期通风消毒；观察患儿体温、创面情况及血常规变化，发现感染征象及时报告医生；遵医嘱合理使用抗生素。6.营养支持护理：评估患儿的营养状况，制定合理的饮食计划；给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物；术前术后根据患儿的进食情况调整饮食，必要时给予静脉营养支持。三、护理过程与干预措施（一）术前护理干预1.皮肤护理：入院后每日用生理盐水清洁左额部肿物表面及周围皮肤，去除表面渗出物，然后用无菌纱布轻轻覆盖，避免摩擦。遵医嘱**局部涂抹重组人表皮生长因子凝胶，促进创面修复，每日2次。观察肿物渗血情况，发现渗血增多时及时报告医生，给予压迫止血。经过3天的护理，患儿肿物表面渗血明显减少，周围皮肤红肿减轻。2.疼痛护理：采用Wong-Baker脸谱评分法评估患儿疼痛程度，入院时评分为3分（轻度疼痛）。护理人员经常与患儿玩耍，如讲故事、玩玩具等，分散其注意力，缓解疼痛。告知家长避免触碰肿物，减少疼痛刺激。每日评估疼痛评分2次，均维持在2-3分，患儿哭闹次数明显减少。3.心理护理：患儿入院后对陌生环境感到害怕，出现哭闹、拒食等情况。护理人员主动与患儿建立良好的护患关系，每天花30分钟与患儿交流，陪其玩玩具、看动画片。向家长详细介绍手术的过程、麻醉方式及术后恢复情况，用成功案例鼓励家长，缓解其焦虑情绪。经过2天的心理干预，患儿能主动与护理人员交流，家长焦虑情绪明显缓解，表示愿意配合治疗。4.术前准备：协助患儿完成各项术前检查，如血常规、血生化、凝血功能、影像学检查等，确保检查结果准确无误。术前1天为患儿进行皮肤准备，剃除左额部肿物周围5-范围内的头发，用肥皂水清洁头部皮肤，然后用75%乙醇消毒。告知患儿及家长术前禁食禁水时间（术前6小时禁食，4小时禁水），并做好解释工作。术前晚遵医嘱给予患儿地西泮0.3mg/kg口服，保证患儿充足睡眠。5.健康教育：向家长讲解术前注意事项，如禁食禁水的目的、皮肤准备的重要性等；指导家长术前为患儿更换宽松、柔软的衣物，避免穿套头衫。告知家长术后可能出现的情况，如疼痛、切口肿胀等，让家长有心理准备。（二）术中配合与护理患儿于2025年3月15日在全麻下行“左额部基底细胞癌扩大切除术+**局部皮瓣转移修复术”。术中护理人员密切配合医生，严格执行无菌操作。术前核对患儿信息，协助患儿采取合适的手术体位（仰卧位，头偏向右侧）。建立静脉通路，确保输液通畅。术中密切观察患儿的生命体征，如心率、血压、血氧饱和度等，及时向麻醉医生报告异常情况。手术历时120分钟，过程顺利，术中出血约10ml，未输血。术后将患儿安全送回病房，与病房护理人员做好交接工作，告知手术情况、术中生命体征及术后注意事项。（三）术后护理干预1.生命体征监测：术后返回病房后，给予患儿持续心电监护，监测心率、血压、血氧饱和度、呼吸等生命体征，每30分钟记录1次，平稳后改为每1小时记录1次。患儿术后体温波动在36.5-37.2℃，心率85-100次/分，呼吸18-22次/分，血压90-100/55-65mmHg，血氧饱和度98%-100%，生命体征平稳。2.切口护理：术后左额部切口用无菌纱布覆盖，绷带适当加压包扎，观察切口有无渗血、渗液情况。每日更换切口敷料，更换时严格执行无菌操作，观察切口愈合情况，有无红肿、硬结、分泌物等感染征象。术后第1天切口敷料干燥，无渗血渗液；术后第3天切口周围皮肤轻度肿胀，无红肿、分泌物，遵医嘱**局部冷敷，每次15-20分钟，每日3次，肿胀逐渐消退；术后第7天切口愈合良好，拆线，拆线后用硅酮凝胶涂抹切口，预防瘢痕形成。3.疼痛护理：术后采用Wong-Baker脸谱评分法评估患儿疼痛程度，术后6小时内评分为4分（中度疼痛）。遵医嘱给予患儿布洛芬混悬液5ml口服，30分钟后再次评估疼痛评分降至2分。之后每日评估疼痛评分3次，根据评分情况给予相应的镇痛措施，如分散注意力、口服镇痛药等。术后第2天疼痛评分降至1分，患儿能安静休息，配合护理。4.饮食护理：术后6小时患儿清醒后，给予少量温开水，观察无恶心、呕吐等不适后，逐渐给予流质饮食（如米汤、牛奶），术后第1天改为半流质饮食（如粥、烂面条），术后第2天过渡到普通饮食。饮食以高热量、高蛋白、高维生素、易消化为原则，如鸡蛋、鱼肉、瘦肉、新鲜蔬菜和水果等。鼓励患儿少食多餐，保证营养摄入。术后患儿食欲良好，无恶心、呕吐等消化道症状，体重维持在19kg。5.活动与休息护理：术后第1天鼓励患儿在床上适当活动，如翻身、四肢活动；术后第2天可下床在病房内活动，但避免剧烈运动。保证患儿充足的休息，每日睡眠时间不少于10小时。创造安静、舒适的休息环境，避免噪音干扰。6.感染预防护理：保持病室环境清洁，每日开窗通风2次，每次30分钟，定期用含氯消毒剂擦拭地面、床头柜等。严格执行无菌操作技术，更换切口敷料时戴无菌手套、口罩。观察患儿体温变化，每日测量体温4次，术后体温均在正常范围。遵医嘱给予头孢呋辛钠0.5g静脉滴注，每日2次，预防感染，用药3天。术后血常规检查示WBC6.5×10⁹/L，N0.52，L0.43，无感染征象。7.心理护理：术后患儿因切口疼痛及身体不适，情绪略显烦躁。护理人员多关心、安慰患儿，陪其玩玩具、看动画片，分散其注意力。向家长展示患儿切口愈合情况，告知术后恢复良好，增强家长的信心。患儿情绪逐渐稳定，能积极配合术后护理。（四）出院指导与随访护理1.出院指导：患儿于2025年3月22日出院，出院时左额部切口愈合良好，无红肿、分泌物。向家长详细讲解出院后的护理要点：①切口护理：继续涂抹硅酮凝胶，每日2次，坚持使用3-6个月，预防瘢痕增生；避免切口部位暴晒、摩擦，保持清洁干燥。②饮食护理：继续给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，避免辛辣刺激性食物。③活动护理：避免剧烈运动，可进行适当的户外活动，增强体质。④病情观察：观察切口周围皮肤有无异常，如出现红肿、疼痛、渗液或肿物复发，及时就诊。⑤复查时间：术后1个月、3个月、6个月、1年到医院复查，复查项目包括皮肤检查、头颅CT等。2.随访护理：建立患儿随访当案，记录患儿的基本信息、手术情况、出院时间及复查计划。术后1个月电hua随访患儿家长，了解患儿切口愈合情况，有无瘢痕增生，饮食、睡眠、活动情况，家长表示患儿切口愈合良好，已开始上幼儿园，无明显不适。提醒家长按时带患儿复查。术后3个月门诊随访，患儿左额部切口瘢痕不明显，无肿物复发迹象，头颅CT检查未见异常。四、护理反思与改进（一）护理成效总结通过对该患儿的精心护理，取得了较好的护理成效。患儿术前皮肤肿物渗血得到有效控制，周围皮肤红肿减轻；术中配合顺利，生命体征平稳；术后切口愈合良好，无感染发生，疼痛得到有效缓解；患儿及家长焦虑情绪明显缓解，能积极配合治疗护理；家长掌握了小儿皮肤癌的相关知识及术后护理方法。出院后随访显示患儿恢复良好，无肿物复发迹象。（二）护理过程中存在的问题1.疼痛评估的精准性有待提高：虽然采用了Wong-Baker脸谱评分法评估患儿疼痛程度，但患儿年龄较小，对疼痛的表达能力有限，可能导致疼痛评分存在一定的偏差。2.健康教育的深度和广度不够：在健康教育过程中，主要向家长讲解了疾病的治疗和护理要点，但对于小儿皮肤癌的病因预防、长期随访的重要性及瘢痕护理的详细方法等方面讲解不够深入，家长对部分知识的理解和掌握还不够透彻。3.心理护理的个性化不足：对患儿的心理护理主要采用分散注意力的方法，缺乏针对患儿年龄特点和性格特征的个性化心理干预措施，心理护理的效果还有提升空间。（三）护理改进措施1.提高疼痛评估的精准性：加强护理人员对儿童疼痛评估方法的培训，除了使用Wong-Baker脸谱评分法外，结合患儿的行为表现（如哭闹、面部表情、肢体活动等）和生理指标（如心率、血压、血氧饱和度等）进行综合评估，提高疼痛评估的准确性。同时，增加疼痛评估的频次，尤其是在术后疼痛高峰期，及时发现并处理患儿的疼痛。2.深化健康教育内容，拓展教育方式：制定详细的健康教育计划，增加小儿皮肤癌病因预防（如避免过度日晒、避免接触有害物质等）、长期随访的具体内容和意义、瘢痕护理的进阶方法（如瘢痕按摩、压力治疗等）等内容。采用多种教育方式，如发放图文并茂的健康