双上肢多发性骨折的护理个案

双上肢多发性骨折的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，45岁，已婚，工人，因“高处坠落致双上肢疼痛、活动受限3小时”于2025年5月10日14:00急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、外伤史及药物过敏史。吸烟史20年，每日约10支，未戒烟；饮酒史15年，每日饮白酒约2两，入院后已告知戒酒。（二）主诉与现病史患者3小时前在工地作业时，从约3米高处坠落，双手先着地，当即感双上肢剧烈疼痛，伴活动受限，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无胸闷、气促，无腹痛、腹胀。被工友紧急送至我院急诊，急诊行双上肢X线检查示：左侧肱骨中段粉碎性骨折，左侧尺桡骨中段骨折；右侧肱骨近端骨折（Neer分型Ⅱ型），右侧尺骨鹰嘴骨折。急诊予双上肢夹板外固定、补液、止痛（吗啡5mgimst）等处理后，为求进一步治疗收入我科。患者自发病以来，精神状态差，未进食，未解大小便，体重无明显变化。（三）身体评估1.生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然状态下）。2.一般情况：神志清楚，精神萎靡，急性病容，被动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常分泌物。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理弯曲存在，无畸形及压痛。3.双上肢专科评估：（1）左侧上肢：左上臂中段明显肿胀，周径约32-（右侧同部位周径26-），皮肤张力高，可见皮下瘀斑，*局部压痛（+++），纵向叩击痛（+），可触及骨擦感及异常活动，肘关节、肩关节活动受限。左前臂中段肿胀明显，周径约28-（右侧同部位周径23-），皮肤完整，压痛（+++），可触及骨擦感，腕关节活动受限。左手各指末梢血运良好，皮肤温度正常，感觉存在，指端毛细血管充盈时间约2秒。（2）右侧上肢：右肩部肿胀，肩峰下压痛（+++），肩关节活动受限，尤以外展、上举明显。右肘部后方肿胀，压痛（+++），尺骨鹰嘴处可触及骨擦感，肘关节屈伸活动受限。右手各指末梢血运良好，皮肤温度正常，感觉存在，指端毛细血管充盈时间约2秒。（四）辅助检查1.影像学检查：（1）双上肢X线片（2025-05-10急诊）：左侧肱骨中段可见粉碎性骨折线，骨折块移位明显；左侧尺桡骨中段可见斜形骨折线，骨折端移位；右侧肱骨近端可见骨折线，累及大结节，骨折块移位＜1-（Neer分型Ⅱ型）；右侧尺骨鹰嘴可见横形骨折线，骨折端轻度分离。（2）胸部X线片（2025-05-10急诊）：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。（3）心电图（2025-05-10急诊）：窦性心律，大致正常心电图。2.实验室检查：（1）血常规（2025-05-10急诊）：白细胞计数11.2×10⁹/L，中性粒细胞比例78.5%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白135g/L，血小板计数230×10⁹/L。（2）血生化（2025-05-10急诊）：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素15.6μmol/L，白蛋白38g/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.6mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L。（3）凝血功能（2025-05-10急诊）：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原3.2g/L，D-二聚体0.5mg/L。（五）护理评估总结患者为中年男性，因高处坠落致双上肢多发性骨折，目前存在的主要问题包括：①疼痛：与骨折端移位、软组织损伤有关；②躯体活动障碍：与双上肢骨折、夹板固定有关；③有感染的风险：与创伤、手术有关；④有皮肤完整性受损的风险：与*局部肿胀、夹板固定压迫有关；⑤焦虑：与担心疾病预后、手术效果有关；⑥知识缺乏：与对骨折治疗及康复知识不了解有关。二、护理计划与目标（一）护理诊断与优先顺序1.急性疼痛：与双上肢骨折、软组织损伤相关，为首要护理诊断。2.躯体活动障碍：与双上肢骨折固定、疼痛限制活动相关。3.有感染的风险：与创伤后机体抵抗力下降、手术切口有关。4.有皮肤完整性受损的风险：与*局部组织肿胀、夹板固定压迫相关。5.焦虑：与担心骨折愈合及肢体功能恢复相关。6.知识缺乏：与对骨折治疗、康复训练及并发症预防知识不了解相关。（二）护理目标1.患者疼痛评分降至3分以下（采用NRS评分法），舒适感提高。2.患者在骨折固定期间保持肢体功能位，未发生关节僵硬、肌肉萎缩等并发症；骨折愈合后能逐步恢复双上肢正常活动功能。3.患者手术切口愈合良好，无红肿、渗液等感染征象；体温、血常规等感染指标正常。4.患者双上肢皮肤完整，无压疮、皮肤破损等情况。5.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理。6.患者及家属掌握双上肢骨折的治疗、康复训练及并发症预防知识。（三）具体护理计划1.疼痛护理计划：（1）每4小时采用NRS评分法评估患者疼痛程度，记录疼痛部位、性质、持续时间及诱发因素。（2）保持病室安静、舒适，温度适宜（22-24℃），光线柔和，减少外界刺激。（3）指导患者采用放松疗法，如深呼吸、听轻音乐等，转移注意力，缓解疼痛。（4）遵医嘱使用镇痛药物，如口服塞来昔布胶囊200mgq12h，若疼痛评分＞5分，及时报告医生调整镇痛方案。（5）观察镇痛药物的疗效及不良反应，如胃肠道反应、头晕等，及时处理。2.躯体活动障碍护理计划：（1）协助患者保持舒适体位，双上肢抬高制动，高于心脏水平20-30-，促进静脉回流，减轻肿胀。（2）指导患者进行双上肢肌肉等长收缩训练，如握拳、松拳动作，每日3-4次，每次10-15分钟，防止肌肉萎缩。（3）根据骨折愈合情况，逐步指导患者进行关节活动度训练，如肩关节外展、肘关节屈伸等，避免过度活动影响骨折愈合。（4）协助患者完成日常生活活动，如进食、洗漱等，必要时提供辅助器具，如特制餐具、牙刷等。3.感染预防护理计划：（1）密切观察患者体温变化，每日测量4次体温，若体温＞38.5℃，及时报告医生。（2）术前指导患者清洁皮肤，备皮时严格遵守无菌操作原则；术后保持手术切口敷料清洁干燥，观察切口有无红肿、渗液、异味等，每日更换敷料1次，严格无菌操作。（3）遵医嘱合理使用抗生素，观察药物疗效及不良反应。（4）鼓励患者多饮水，每日饮水量＞1500ml，保持尿路通畅，预防尿路感染；指导患者深呼吸、有效咳嗽，预防肺部感染。4.皮肤完整性护理计划：（1）每日观察双上肢夹板固定部位皮肤情况，检查有无压红、水疱、破损等，每2小时放松夹板1次，每次10-15分钟，放松期间妥善固定肢体，避免骨折移位。（2）保持皮肤清洁干燥，出汗较多时及时擦拭，更换清洁衣物。（3）指导患者避免搔抓皮肤，防止皮肤破损。5.心理护理计划：（1）主动与患者沟通交流，耐心倾听其主诉，了解其焦虑原因。（2）向患者介绍骨折治疗的方法、手术过程及成功案例，增强其治疗信心。（3）鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，缓解其焦虑情绪。6.健康教育计划：（1）向患者及家属讲解双上肢多发性骨折的病因、临床表现、治疗原则及预后。（2）指导患者及家属掌握骨折固定期间的护理要点，如体位护理、夹板护理等。（3）详细讲解康复训练的方法、时间及注意事项，强调循序渐进的原则。（4）告知患者及家属常见并发症的预防措施，如感染、关节僵硬、深静脉血栓等。三、护理过程与干预措施（一）术前护理干预（2025-05-1014:00-2025-05-1208:00）1.疼痛护理：患者入院时NRS疼痛评分为7分，遵医嘱给予口服塞来昔布胶囊200mg，30分钟后复查疼痛评分降至5分。指导患者进行深呼吸放松训练，每小时1次，每次5分钟。17:00时患者疼痛评分升至6分，报告医生后，遵医嘱给予吗啡5mgim，1小时后疼痛评分降至3分。夜间每4小时评估疼痛，评分维持在2-3分，患者睡眠质量尚可。2.体位与肢体护理：协助患者取半坐卧位，双上肢用软枕抬高，高于心脏水平25-，确保肢体处于功能位。每2小时检查夹板固定情况，调整夹板松紧度，观察肢体末梢血运，发现左手食指末梢稍苍白，立即放松夹板15分钟后缓解。指导患者进行握拳、松拳训练，每次10分钟，每日3次，患者能配合完成。3.术前准备：完善各项术前检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能等；指导患者禁食禁水（术前12小时禁食，4小时禁水）；备皮（双上肢及肩部皮肤）；进行术前宣教，告知患者手术时间、手术方式及注意事项，缓解其紧张情绪。患者术前晚出现轻度焦虑，与家属共同安慰后情绪平稳入睡。4.病情观察：密切监测生命体征，体温维持在36.5-37.0℃，脉搏80-90次/分，呼吸18-20次/分，血压120-130/75-85mmHg。观察双上肢肿胀情况，左侧上臂周径较入院时减少1-，左侧前臂周径减少0.5-，右侧肩部及肘部肿胀无明显变化。（二）术中护理配合（2025-05-1208:30-15:00）患者于08:30送入手术室，全麻下行“左侧肱骨中段粉碎性骨折切开复位内固定术+左侧尺桡骨中段骨折切开复位内固定术+右侧肱骨近端骨折切开复位内固定术+右侧尺骨鹰嘴骨折切开复位内固定术”。术中密切配合医生，严格遵守无菌操作原则，监测患者生命体征、血氧饱和度等，确保手术顺利进行。手术历时6.5小时，于15:00结束，患者安返病房。（三）术后护理干预（2025-05-1215:00-2025-05-25出院）1.生命体征监测：术后返回病房，给予心电监护，监测体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度。术后24小时内，体温波动在37.5-38.0℃，考虑为吸收热，给予物理降温（温水擦浴）后体温降至37.2℃。脉搏85-95次/分，呼吸19-21次/分，血压125-135/80-90mmHg，血氧饱和度97%-99%，生命体征平稳。2.切口护理：术后观察手术切口敷料情况，左侧上臂、前臂及右侧肩部、肘部切口敷料均清洁干燥，无渗血、渗液。术后第1天更换切口敷料，见切口边缘整齐，无红肿，给予无菌敷料覆盖。术后第3天再次更换敷料，左侧前臂切口有少量淡黄色渗液，及时报告医生，取渗液做培养，结果为阴性，遵医嘱加强换药，每日2次，术后第5天渗液消失，切口愈合良好。3.疼痛护理：术后患者NRS疼痛评分为6分，遵医嘱给予静脉输注帕瑞昔布钠40mgq12h，疼痛评分降至3分以下。术后第3天改为口服塞来昔布胶囊200mgq12h，疼痛控制良好，评分维持在2-3分。指导患者继续进行放松疗法，如听音乐、与家属聊天等，转移注意力。4.肢体护理：术后双上肢用支具固定，保持功能位，抬高高于心脏水平30-，促进静脉回流，减轻肿胀。每2小时观察肢体末梢血运、感觉及活动情况，患者双手指端血运良好，皮肤温度正常，感觉存在，毛细血管充盈时间约2秒。术后第2天指导患者进行双上肢肌肉等长收缩训练，如上臂肌肉收缩、前臂肌肉收缩等，每次15分钟，每日3次。术后第5天开始指导患者进行肩关节被动活动训练，如前屈、后伸，活动范围从30°逐渐增加至60°；肘关节被动屈伸训练，范围从20°逐渐增加至45°，避免过度活动影响骨折愈合。患者训练时配合良好，无明显不适。5.并发症预防护理：（1）深静脉血栓预防：指导患者进行踝关节屈伸训练，每日3-4次，每次10-15分钟；遵医嘱给予低分子肝素钙注射液4000IU皮下注射qd，术后使用7天。术后第7天复查双上肢血管超声，未见深静脉血栓形成。（2）肺部感染预防：鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，每2小时协助翻身拍背1次，每日给予雾化吸入（生理盐水20ml+氨溴索30mg）2次，稀释痰液。患者术后未发生肺部感染，咳嗽、咳痰症状轻微。（3）压疮预防：每2小时协助患者翻身1次，避免*局部皮肤长期受压。保持床单位清洁干燥、平整，患者皮肤完整，无压疮发生。6.心理护理：术后患者因担心手术效果及康复情况，仍有轻度焦虑。护士每日与患者沟通，告知其骨折愈合x及康复训练效果，展示其训练前后的活动范围对比，增强其信心。家属也积极配合，给予患者关心与支持，患者焦虑情绪逐渐缓解，能主动参与康复训练。7.饮食与营养护理：指导患者进食高蛋白、高维生素、高钙饮食，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜和水果等，促进骨折愈合。每日饮水量保持在1500-2000ml，保持大便通畅。患者术后食欲逐渐恢复，能遵医嘱合理饮食。8.康复训练x：（1）术后1-3天：以肌肉等长收缩训练为主，如握拳、松拳、上臂及前臂肌肉收缩，每次15分钟，每日3次。（2）术后4-7天：逐渐增加关节被动活动训练，肩关节前屈、后伸达60°，外展达45°；肘关节屈伸达60°；腕关节轻度活动。（3）术后8-14天：继续加强关节活动度训练，肩关节前屈、后伸达90°，外展达60°；肘关节屈伸达90°；腕关节活动范围逐渐扩大。同时进行手指的主动活动训练，如抓握、伸展等。（四）出院前护理评估与指导（2025-05-25）1.护理评估：患者生命体征平稳，体温36.7℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压120/75mmHg。双上肢手术切口均已拆线，愈合良好，无红肿、渗液。双上肢肿胀基本消退，左侧上臂周径27-，左侧前臂周径24-，右侧肩部及肘部肿胀消失。双上肢关节活动度：肩关节前屈90°、后伸45°、外展60°；肘关节屈伸90°；腕关节活动正常；手指活动灵活。患者NRS疼痛评分1分，无明显疼痛。精神状态良好，焦虑情绪消失，能独立完成部分日常生活活动。2.出院指导：（1）休息与活动：保证充足睡眠，避免劳累。继续佩戴双上肢支具3个月，避免负重及剧烈运动。坚持康复训练，每日3次，每次30分钟，逐渐增加训练强度和活动范围，避免过度活动。（2）饮食指导：继续进食高蛋白、高维生素、高钙饮食，忌辛辣刺激性食物，戒烟戒酒。（3）切口护理：保持切口部位皮肤清洁干燥，避免搔抓，若出现切口红肿、疼痛、渗液等异常情况，及时就医。（4）定期复查：术后1个月、3个月、6个月到医院复查双上肢X线片，了解骨折愈合情况，根据复查结果调整康复计划。（5）日常生活指导：日常生活中注意保护双上肢，避免再次受伤。必要时使用辅助器具，如助行器、特制餐具等，逐步恢复自理能力。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理及时有效：采用NRS评分法动态评估患者疼痛程度，根据疼痛评分及时调整镇痛方案，从口服药物到静脉用药再到口服维持，疼痛控制良好，患者舒适度明显提高。同时结合放松疗法，减少了镇痛药物的用量，降低了药物不良反应的发生风险。2.康复训练循序渐进：根据患者骨折愈合的不同阶段，制定了个性化的康复训练计划，从肌肉等长收缩到关节被动活动再到主动活动，训练强度和范围逐渐增加，既保证了骨折的稳定愈合，又有效预防了关节僵硬、肌肉萎缩等并发症的发生。3.并发症预防到位：针对深静脉血栓、肺部感染、压疮等常见并发症，采取了一系列预防措施，如使用低分子肝素钙、指导患者进行踝关节屈伸训练、雾化吸入、定时翻身等，患者在住院期间未发生任何并发症，促进了患者的顺利康复。（二）护理不足1.健康教育的深度和广度不够：虽然对患者及家属进行了健康教育，但内容多集中在治疗和康复训练方面，对患者心理状态的持续关注和指导不足。患者在术后仍出现轻度焦虑，虽经干预后缓解，但在健康教育初期未能充分评估患者的心理需求。2.康复训练的个性化程度有待提高：康复训练计划虽根据骨折愈合阶段制定，但未能充分考虑患者的个体差异，如患者的体力、耐力等。在训练过程中，患者曾出现轻微疲劳感，未能及时调整训练强度。3.与多学科团队的沟通协作不足：在患者的治疗和护理过程中，