品管圈QCC成果汇报之降低用药错误发生率

科室：XX科│汇报人：AAA降低用药错误发生率01

品管圈介绍主题选定计划拟定现况把握与目标设定解析及真因验证对策拟定对策实施与讨论效果确认标准化10

检讨与改进目

录CONTENT品管圈介绍01品管圈工作小组BBBCCCDDDEEEFFFGGGHHHQQQWWWRRR组长：AAA辅导员：OOO1.成员介绍1.成员介绍圈名:XX圈 成立时间：2020.3.15 圈成员总数：11人圈长：AAA辅导员：OOO圈秘书：BBB圈员：BBB、CCC、DDD、EEE、FFF、GGG、钟丽、

QQQ、WWW、RRR圈主题：XXXXXX会议频率：每月召开1次或两次会议地点：XXXXX会议主持：AAA活动期限：2020.3-2020.12序号人员名单姓名职称职务1圈

长AAAXX圈长2圈

员BBBXX圈秘3CCCXX数据收集与执行4DDDXX数据收集与执行5EEEXX资料分析6FFFXX数据整理7GGGXX数据整理8HHHXX数据整理9QQQXX数据整理10WWWXX数据整理制作人：AAA制作时间：2020年04月08日2.圈名选定过程圈名得票数最后选定XXX圈1XXXX圈3XXXX圈7制作人：AAA制作时间：2020年04月08日3.圈徽解释与意义图名意义图的寓意主题选定选定主题主题释义选题背景选题理由02头脑风暴降低用药错误发生率降低患者收费误差提高患者标本留取率降低病房红灯使用率1.主题讨论主要评价题目可行性迫切性圈能力总分选定降低用药错误发生率456048153★降低病房红灯使用率36273396提高患者标本留取率30363096降低患者收费误差发生率27332787评价说明分数可行性迫切性圈能力1不可行半年后再说需多部门配合3较可行下次解决需一个部门配合5可行尽快解决自行能解决备注：以评价法进行主题评价，共12人参与选题过程。票选分数：5分为最高、3分普通、1分最低，总分最高为本期活动主题。2.主题选定制作人：AAA制作时间：2020年05月08日3.选题背景用药错误的危害性我国每年有250万人因错误用药而损害健康，其中20万人因为用药错误而死亡，是交通事故致死人数的2倍。而对于住院患者而言，患者处于医院治疗的过程中，如果在护理过程由于用药的错误，不仅对其治疗效果起不起作用，有时反而会加重病情，增加医院在医疗方面的风险。4.用药错误的名词解释用药错误(medication

errors)是指在药物治疗过程中，医疗专业人员、患者或消费者不适当地使用药物，造成患者损伤的可预防事件此类事件的发生可能与专业医疗行为、健康医疗产品(药品、给药装置等)、工作流程等有关，包括处方的开具、医嘱的建立和沟通，产品的标识、包装与命名，药品的调剂、分送与给药，患者的安全教育与药疗监测等5.参考文献作者文献出版主要内容参考意义魏凤玲临床护士用药错误原因分析及管理措施2009.中国护理管理药物治疗是临床护理工作的重要内容.护士作为药物治疗的直接执行者和观察者,在整个过程中始终处于第一线.分阶段阐述用药的常见错误,分析原因,并从事前、事中、事后3个层次进行管理,确保用药安全.事前规范用药制度,提高护士的责任心,组织学习更新药物知识;事中细化护士用药程序和药品管理方法,加强监督,用一个部门贯穿护士,医生、药师之间的交流与合作;事后明晰责任.安全、合理、有效的临床用药具有重要意义.通过对本文的解读，进一步了解了到护理的

过程中，责任护士对于用药的管理与重要性，并进一步建立起流程理行管理的过程，对于

本次进行品管圈活动有一定的指导意义。周波波PDCA循环管理方法在门诊药房用药错误监测中的应用2011（12）.医药导报目的探讨计划（plan）-实施（do）-检查（check）-处置（action）,即PDCA循环管理方法在医院门诊药房用药错误监测中的运用,以达到减少

用药错误、提高用药安全的目的。方法按照PDCA循环的计划、实施、检查、处置程序,对门诊药房用药错误可能发生的处方错误和配方错误环节进行分析讨论和总结,不断提高用药质量。结果改善前配药错误为每1万人169.30次,改善后每个月平均差错为每1万人29.75次,实际降幅达82.4%。改善前不合格处方占当期处方数的2.09%,改善后不合格处方占当期处方数的0.71%,实际降幅达66.0%。结论将PDCA循环管理方法应用于门诊药房用药错误监测中,要坚持PDCA循环的计划、执行、检查、处置程序,循序渐进,循环往复,不断提高门诊药房管理质量。对本文的解读后，结合自身科室的实际情况进行分析，有针对性地制定相对性的PDCA策略，进一步降低用药错误发生的机率。郭晓燕，徐芳避免临床用药差错的护理防范措施探讨2003.护理研究随着人类疾病的不断衍变,药物更新换代也随之加快与增多。尽管用药合

理与否受到许多因素的影响,但护士的用药监护在临床上都是至关重要的。为了避免临床用药差错的发生,参阅国内外文献资料,结合自身临床护理

实践,就一些易发生差错的环节,总结出防范意见与完善措施。解读本文后，通过对文中提及的各种临床用药错误的发展进行防范的措施，有利于结合自身情况情况进行有针对性的改进。制作人：AAA制作时间：2020年05月08日对医院而言降低住院患者用药差错发生率，能提高患者对医院的信任度，提升医院的整体品牌形象对科室而言降低患者投诉率，改善工作效率和品质，提高病区整体形象。对个人而言减轻工作压力，增加患者对医护人员的信任，体现职业价值感。对患者而言享受安全优质的服务，确保治疗和护理的顺利实施，构建良好的医患关系。6.选题意义计划拟定计划拟定表03WHATWHEN（2020年）WHOHOW主题日期1、2月3、4月5月6月7月8月9月10月负责人PDCA工具周数1

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周确定成员P主题选定OOO评价法、头脑风暴计划拟定AAA头脑风暴、甘特图现况把握AAA查检表、柏拉图目标设定OOO条形图解析AAA鱼骨图、柏拉图对策拟定AAA头脑风暴、小组讨论D 实施与检讨AAAPDCAC 效果确认OOO柏拉图、雷达图A标准化AAA头脑风暴、小组讨论检讨与改进30%40%20%10%计划实施制作人：AAA制作时间：2020年06月08日AAA 小组讨论1.计划拟定表现况把握与目标设定04数据来源：2020年1-4月用药错误统计表1.现状把握数据来源：2020年1-4月用药错误统计表周期开始时间结束时间总调查量不良事件合计剂量错误遗漏给药对象错误重复给药12020.1.12020.1.3134321622020.2.12020.2.28342221732020.3.12020.3.3134121442020.4.12020.4.303421216合计136875323每周期平均次数21.751.250.755.75累计百分比34.78%65.21%86.95%100%2.调查表科室用药错误的发生率：16.9%科室用药错误发生率＝用药错误发生次数总用药患者*100%制作人：AAA制作时间：2020年06月08日结根据80/20法则，剂量错误、遗漏和对象错误是主要原因，因此将改善的重点定为剂量错误、遗漏给药和对象错误。2.调查表：柏拉图圈员AAABBBCCCDDDEEEFFFGGG钟丽QQQWWWRRR总分555555331143分值平均分543/11=3.9评分标准能自行解决需要一个单位配合需要多数单位配合参考分值圈能力533.9/5*100=78%1目标设定目标改善前用药错误的发生率为23例，占总数136例的16.9%圈员能力表目标值=现状值-（现况值*改善重点*圈能力）3.设定理由制作人：AAA制作时间：2020年06月08日计算方法：目标值=现状值-改善值=现状值-（现状值×改善重点×圈能力）=

16.9%

-（16.9%×86.95%×78%）=

5.5%严重给药错误次数控制为零，逐步实现给药错误零发生4.设定目标值降低11.4%解析与真因验证05患者人员健康教育不到位患者及家属不配合护患比例巡视不足年轻护士、护生业务不熟缺乏经验和指导能力医护沟通人力节假日排班不足巡视不足惯性思维责任心护士工作态度懈怠其他制度有些手写瓶签辨认出错药品医生

医嘱下达晚执行口头医嘱输液卡未及时签字执行未充分执行交接班制度未执行查对制度标准缺乏操作细则质控质控小组未充分发挥作用1.要因分析：鱼骨图2.根因分析法要因中要因小要因圈员1圈员2圈员3圈员4圈员5圈员6圈员7圈员8圈员9圈员10圈员11总分备注患者患者及家属不配合健康教育不到位3333515353135护患比例巡视不足5333113353133护士能力年轻护士、护生业务不熟，缺乏经验和指导55535553535481医护沟通55535553515462人力节假日排班不足3533111353129巡视不足3535555333141责任心惯性思维1533355353137护士工作态度懈怠3533331353133其他医生医嘱下达晚5333351313131药品有些手写瓶签辨认出错1133111353123制度执行输液卡未及时签字1533315353133执行口头医嘱1533311353131未充分执行交接班制度1531355353135未执行查对制度55535553531453标准缺乏操作细则1533351313129质控质控小组未充分发挥作用5533555353143根据真因拟定对策，按照“5.3.1”评分原则打分，总分根据80/20原则，大于44分为执行对策制作人：AAA制作时间：2020年07月08日对策拟定06问题原因对策担当剂量错误未执行查对制度就查对制度的落实，对全科护士实行奖惩制度年轻护士、护生业务不熟对实习生及新入职护士进行业务培训，开展业务知识和操作技能训练；缺乏经验和指导对实习生放手不放眼，加强监督指导。惯性思维指导全体人员尤其是年资较高的护士摒弃惯性思维，充分发挥质控小组的作用。遗漏给药未充分执行交接班制度制订严格的交接班流程人力缺乏（巡视不足）实现弹性排班制度，在高峰时段或节假日动态增加人手。未执行查对制度严格实施药品拿取使用规程1.对策拟定制作人：AAA制作时间：2020年07月08日问题原因对策担当重复给药医嘱差错，医护沟通不足增加护理人员沟通执行口头医嘱就执行口头医嘱，对全科护士实行奖惩制度输液卡未及时签字针对该问题加强监督，实行必要的奖惩措施，发挥质控小组的作用。医生下达医嘱晚及时与医生沟通，争取及早集中下达医嘱，为后续护理工作留出时间。护患沟通不足，健康教育不到位固定管床护士；加强对病人的入院宣教；住院期间加强对病人的健康教育，尤其是药品的药理作用、剂量，使病人发挥积极的监督作用；发挥质控小组的作用。1.对策拟定制作人：AAA制作时间：2020年07月08日对策实施与讨论07对策1对策名称对新入科进行业务培训和训练主要原因年轻护士、护生业务不熟改善前：由于年轻护士、实习生业务不熟，易发生剂量错误、遗漏、重复给药、对象错误等用药错误，出错不能应对。对策内容：分别从六个层面对年轻护士进行培训：重视职业情操培训，培养“慎独”精神；加强专业理论知识培训；重视护理操作技能培训；重视语言沟通技能培训；重视培养服务意识；进行护士礼仪培训。对策实施：负责人：CCC实施时间：2020年7月实施地点：XX科对策处理：经过实施确认，以上措施可行，并将考核结果每月进行汇总和总结。对策效果确认：PAC1.对策实施与讨论制作人：AAA制作时间：2020年07月08日对策2对策名称严格实施药品发放使用规程主要原因未执行查对制度改善前：发生剂量错误、遗漏、重复给药、对象错误等用药错误。对策内容：在工作中，强化“三查七对”意识；对有疑问的医嘱，必要时询问医生；配药前认真检查药液质量，有效期，瓶体完整性、液体形态是否正常；输液前再次

检查液体质量，并核对患者姓名、药名、剂量、浓度、

时间和用法。对策实施：负责人：DDD实施时间：2020年8月实施地点：XX科对策处理：经过实施确认，以上措施可行，并将考核结果每月进行汇总和总结。对策效果确认：PAC1.对策实施与讨论制作人：AAA制作时间：2020年07月08日对策3对策名称增加护理人员沟通主要原因医嘱差错，医护沟通不足改善前：由于医嘱差错，易发生剂量错误、遗漏、重复给药、对象错误等用药错误。对策内容：1、成立讨论小组，医生、护士定期就出现问题进行讨论，找出改善对策。2、护理人员通过角色扮演等培训形式，提高沟通能力。对策实施：负责人：OOO实施时间：2020年9月实施地点：XX科对策处理：经过实施确认，以上措施可行，并将考核结果每月进行汇总和总结。对策效果确认：PADC1.对策实施与讨论制作人：AAA制作时间：2020年07月08日效果确认08人员（Who）：负责收集数据的圈员全体圈员时间（When): 收集数据的时间2020-07——2020-09标题(What）：查检的任务降低用药错误的发生率理由（Why）：收据数据的理由用药错误是我科目前存在的较大的医疗风险事件地点(Where)：在什么地方进行査检？圈员所在的XX科方法（How）用药错误统计表用5W1H的方式来检验内容是否完整制作人：AAA制作时间：2020年08月6日周期开始时间结束时间总调查量不良事件合计剂量错误遗漏重复给药对象错误12020.072020.095600101合计00001每周期平均次数00101合计563用药错误发生率：5.3%现状调查检查数据汇总（改善后）制作人：AAA制作时间：2020年08月6日1.有型效果时间：2020年7月1日至2020年9月30日收集对象：XX科第三季度用药错误事件改进后查检表的制定降低11.6%1.有型效果目标达成率=│改进前-改进后│÷│改进前-目标值│*100%=│

16.9%

-5.3%│÷│16.9%-5.5%│*100%=101.75%进步率=│改进前-改进后│÷改进前*100%=│

16.9%

-5.3%

│÷5.5*100%=

68.63%项目评分标准改善前改善后1-23-45-67-89-10总分总分QCC手法不懂知道了解运用活用72110团队精神自我犹豫体会互助团结80115荣誉责任心欠缺稍有一般较好强72110沟通能力独断询问谘商协调积极85109发掘问题放任注意提出思考求解75118学习能力欠缺稍有一般较好强751101.无型效果制作人：AAA制作时间：2020年08月06日标准化09强化护理人员培训体制重视职业情操培训专业理论知识培训服务意识和礼仪培训护理操作技能培训语言沟通技能培训1.标准化HEALTHINSURANCE检讨与改进10活动项目优点缺点或今后努力方向主题选定圈员能多方面多角度发现问题评分制应更科学合理以体现问题的迫切性、重要性、可行性；主题释义应规范清晰活动计划拟定计划制订清