糖尿病性肌坏死的护理个案

糖尿病性肌坏死的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，68岁，因“右下肢疼痛、肿胀3天，加重伴活动受限1天”于2025年3月10日入院。患者既往有2型糖尿病病史15年，长期口服“二甲双胍缓释片0.5gbid、格列齐特缓释片60mgqd”降糖治疗，血糖控制情况不详，未规律监测血糖。否认高血压、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。（二）主诉与现病史患者3天前无明显诱因出现右下肢肌肉疼痛，以大腿后侧为主，呈持续性胀痛，活动后加重，休息后稍缓解，伴*局部肿胀，无皮肤发红、发热，无麻木、感觉异常。自行外敷“活血止痛膏”后症状无明显改善。1天前上述症状加重，疼痛剧烈，VAS评分达8分，右下肢活动明显受限，无法站立及行走，伴夜间失眠，遂来我院急诊就诊。急诊查随机血糖22.3mmol/L，血常规：白细胞计数11.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比78.2%；血生化：肌酐135μmol/L，尿素氮8.2mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠132mmol/L；肌酸激酶（CK）2850U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）35U/L，乳酸脱氢酶（LDH）320U/L；D-二聚体1.8mg/L（FEU）。下肢血管超声提示：右下肢gu动脉、腘动脉粥样硬化斑块形成，管腔狭窄约30%，血流信号尚可，未见血栓形成。急诊以“糖尿病性肌坏死？2型糖尿病”收入我科。（三）既往史与个人史既往史：2型糖尿病病史15年，如上述治疗情况；否认高血压、高脂血症、冠心病等慢性疾病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认输血史；预防接种史随当地。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，无吸烟、饮酒史，无特殊职业暴露史。婚姻史：已婚，配偶健康，育有1子1女，均体健。家族史：父母已故，父亲因“脑梗死”去世，母亲因“糖尿病肾病”去世，否认家族性遗传疾病史。（四）护理评估1.生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。2.一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神萎靡，急性病容，被动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。3.专科查体：右下肢明显肿胀，以大腿后侧为著，皮肤张力增高，皮温较对侧稍高，未见皮肤破损及发绀。右大腿后侧压痛明显，叩击痛阳性，肌肉紧张，可触及条索状硬结，范围约8-×5-。右髋关节、膝关节活动受限，髋关节后伸、外展受限明显，膝关节屈曲可达90°，伸直稍受限。右足背动脉搏动可触及，搏动强度稍弱于左侧，双下肢感觉对称，无麻木、减退。4.心理社会状况：患者因突发下肢剧烈疼痛、活动受限，担心病情严重及预后，出现焦虑、恐惧情绪，夜间失眠。家属对疾病认知不足，表现出担忧，积极配合治疗护理。患者家庭经济条件尚可，能承担治疗费用。5.辅助检查：①实验室检查：血常规（2025-3-10急诊）：白细胞计数11.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比78.2%，淋巴细胞百分比18.5%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L；随机血糖22.3mmol/L；血生化：肌酐135μmol/L（参考值44-133μmol/L），尿素氮8.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），尿酸420μmol/L（参考值150-416μmol/L），血钾3.8mmol/L，血钠132mmol/L（参考值137-147mmol/L），氯98mmol/L，钙2.2mmol/L；肝功能：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶52U/L，总胆红素18μmol/L；肌酸激酶（CK）2850U/L（参考值26-140U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）35U/L（参考值0-24U/L），乳酸脱氢酶（LDH）320U/L（参考值120-250U/L）；C反应蛋白（CRP）56mg/L（参考值0-10mg/L）；降钙素原（PCT）0.3ng/mL（参考值0-0.5ng/mL）；D-二聚体1.8mg/L（FEU）（参考值0-0.55mg/L）。②影像学检查：下肢血管超声（2025-3-10急诊）：右下肢gu动脉、腘动脉内膜增厚，可见多个强回声斑块，最大约0.8-×0.3-，gu动脉管腔狭窄约30%，腘动脉管腔狭窄约25%，血流信号尚可，未见血栓形成；右下肢深静脉未见扩张、血栓形成，血流充盈好。右下肢肌肉MRI（2025-3-11）：右侧gu二头肌、半腱肌见斑片状长T1、长T2信号影，抑脂序列呈高信号，边界欠清，提示肌肉水肿、炎症改变，考虑糖尿病性肌坏死可能，未见明显肌撕裂及血肿征象。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与糖尿病性肌坏死导致肌肉缺血、炎症反应有关。2.肢体肿胀：与肌肉坏死、炎症渗出有关。3.血糖过高：与糖尿病病史、药物治疗不规律、应激状态有关。4.有感染的危险：与血糖控制不佳、机体抵抗力下降、肌肉坏死有关。5.躯体活动障碍：与下肢疼痛、肿胀、活动受限有关。6.焦虑：与疼痛剧烈、担心病情预后有关。7.知识缺乏：与对糖尿病性肌坏死疾病认知不足、自我护理知识缺乏有关。（二）护理目标1.短期目标（入院1-3天）：患者疼痛明显缓解，VAS评分降至4分以下；右下肢肿胀有所减轻；血糖控制在8-12mmol/L；未发生感染；患者焦虑情绪有所缓解，能配合治疗护理；掌握糖尿病性肌坏死的基本认知及卧床休息的重要性。2.中期目标（入院4-7天）：患者疼痛基本消失，VAS评分降至2分以下；右下肢肿胀明显消退；血糖稳定在7-10mmol/L；肢体活动能力逐渐恢复，可在床上进行简单的肢体活动；焦虑情绪缓解，睡眠改善；掌握血糖监测方法及饮食、运动注意事项。3.长期目标（出院前及出院后）：患者右下肢肿胀完全消退，肌肉功能恢复正常，可独立行走；血糖长期稳定在目标范围（空腹4.4-7.0mmol/L，非空腹＜10.0mmol/L）；无感染等并发症发生；患者及家属掌握疾病自我管理知识，能自觉遵医嘱用药、监测血糖，定期复查；心理状态良好，回归正常生活。（三）护理措施计划1.疼痛护理：评估疼痛程度、性质、持续时间，遵医嘱使用镇痛药物，配合非药物镇痛措施；观察镇痛效果及不良反应。2.肿胀护理：抬高患肢，促进静脉回流；*局部冷敷或热敷（根据病情阶段选择）；观察肿胀消退情况及皮肤温度、颜色变化。3.血糖管理：遵医嘱给予胰岛素治疗，监测血糖变化，根据血糖结果调整胰岛素剂量；给予饮食指导，控制总热量摄入；指导患者规律运动（病情允许时）。4.感染预防：监测体温、血常规、CRP等感染指标；保持皮肤清洁干燥，避免皮肤破损；遵医嘱使用抗生素（必要时）；严格执行无菌操作。5.活动指导：根据患者病情制定个性化活动计划，急性期卧床休息，缓解期逐渐增加活动量；指导患者进行肢体功能锻炼，防止肌肉萎缩。6.心理护理：与患者及家属沟通交流，了解其心理状态，给予心理支持；讲解疾病相关知识及治疗成功案例，增强患者信心。7.健康宣教：向患者及家属讲解糖尿病性肌坏死的病因、临床表现、治疗及预后；指导血糖监测、药物使用、饮食、运动等自我管理知识；告知定期复查的重要性。三、护理过程与干预措施（一）疼痛管理干预入院当天，患者右下肢疼痛剧烈，VAS评分8分，遵医嘱给予盐酸曲马多缓释片100mg口服q12h镇痛治疗，并告知患者药物的作用、用法及可能出现的不良反应（如恶心、头晕、便秘等）。同时采取非药物镇痛措施：协助患者取舒适体位，抬高右下肢，使髋关节微屈，膝关节稍伸直，减轻肌肉牵拉；给予右下肢*局部冷敷（急性期48小时内），用毛巾包裹冰袋敷于肿胀疼痛部位，每次15-20分钟，每日3次，注意观察皮肤情况，防止冻伤。护理人员每2小时评估一次疼痛程度，记录疼痛变化情况。入院第2天，患者疼痛有所缓解，VAS评分降至5分，未出现明显药物不良反应，继续原镇痛方案，并增加音乐疗法，指导患者听舒缓音乐，转移注意力。入院第3天，患者VAS评分降至3分，遵医嘱将盐酸曲马多缓释片剂量调整为50mg口服q12h。入院第5天，患者疼痛基本消失，VAS评分1分，停用镇痛药物，仅通过体位调整及放松训练缓解轻微不适。（二）肿胀消退护理入院后立即协助患者抬高右下肢，高于心脏水平20-30-，在患肢下方垫软枕，保持肢体舒适，促进静脉回流，减轻肿胀。急性期（入院前48小时）给予*局部冷敷，如上述疼痛护理中所述。入院48小时后，患者右下肢肿胀仍较明显，皮肤张力稍高，改为*局部热敷，用温热毛巾（温度40-45℃）敷于肿胀部位，每次20-30分钟，每日3次，促进*局部血液循环，加速炎症渗出吸收。同时密切观察患肢皮肤温度、颜色、感觉及肿胀程度变化，每日测量患肢大腿周径（髌骨上缘15-处）并记录，与健侧对比。入院时患肢大腿周径为52-，健侧为45-；入院第3天，患肢周径降至49-；入院第7天，患肢周径降至46-，与健侧基本一致，肿胀完全消退。期间未出现皮肤破损、感染等情况。（三）血糖精细化管理入院后鉴于患者血糖明显升高（随机血糖22.3mmol/L），遵医嘱给予胰岛素泵持续皮下输注胰岛素治疗，初始基础量设定为12U/24h，餐前大剂量根据血糖情况调整。同时建立血糖监测当案，监测空腹、三餐前30分钟、三餐后2小时及睡前血糖，共7次/日，根据血糖结果及时调整胰岛素剂量。入院第1天血糖监测结果：空腹18.5mmol/L，早餐前17.2mmol/L，早餐后2小时21.3mmol/L，午餐前16.8mmol/L，午餐后2小时19.5mmol/L，晚餐前15.6mmol/L，晚餐后2小时18.2mmol/L，睡前16.1mmol/L。遵医嘱将胰岛素泵基础量调整为15U/24h，早餐前大剂量6U，午餐前5U，晚餐前5U。入院第2天血糖：空腹14.2mmol/L，早餐后2小时16.8mmol/L，午餐后2小时15.3mmol/L，晚餐后2小时14.5mmol/L，睡前13.8mmol/L。继续调整基础量至18U/24h，早餐前大剂量7U，午餐前6U，晚餐前6U。入院第3天血糖：空腹11.5mmol/L，三餐后2小时分别为13.2mmol/L、12.8mmol/L、12.1mmol/L，睡前11.2mmol/L。基础量调整为20U/24h，餐前大剂量分别为8U、7U、7U。入院第5天，患者血糖逐渐稳定，空腹8.2mmol/L，三餐后2小时分别为9.5mmol/L、9.1mmol/L、8.8mmol/L，睡前8.5mmol/L，将胰岛素泵治疗改为多次皮下注射胰岛素：门冬胰岛素早餐前8U、午餐前7U、晚餐前7U，甘精胰岛素睡前12U。之后根据血糖情况微调剂量，出院前患者血糖稳定在空腹6.5-7.0mmol/L，三餐后2小时8.0-9.5mmol/L。同时给予饮食指导：根据患者身高160-，体重65kg，计算每日总热量为1560kcal（24kcal/kg），碳水化合物占50%-55%，蛋白质占15%-20%，脂肪占25%-30%。合理分配三餐，早餐占20%-25%，午餐占30%-35%，晚餐占30%-35%，加餐占10%。选择低升糖x食物，如粗粮、杂豆、绿叶蔬菜等，避免高糖、高脂肪、高盐食物。指导患者规律进餐，定时定量，戒烟限酒。入院第3天，邀请营养师进行床边营养评估，根据患者饮食喜好制定个性化饮食方案，患者及家属表示理解并愿意配合。（四）感染预防与伤口护理入院后密切监测患者体温变化，每日测量4次体温，观察有无发热。定期复查血常规、CRP、PCT等感染指标，入院第1天CRP56mg/L，入院第3天复查CRP降至32mg/L，入院第7天降至10mg/L以下，PCT始终在正常范围内，血常规白细胞计数及中性粒细胞百分比逐渐恢复正常。保持患者右下肢皮肤清洁干燥，每日用温水擦拭患肢，避免使用刺激性肥皂，擦拭后用柔软毛巾轻轻拍干。指导患者避免搔抓患肢皮肤，防止皮肤破损。因患者未出现皮肤破损及感染征象，未使用抗生素治疗。护理操作过程中严格执行无菌原则，如静脉穿刺、胰岛素注射等，防止医源性感染。（五）躯体活动与功能锻炼指导急性期（入院前3天）指导患者绝对卧床休息，避免右下肢负重及剧烈活动，防止肌肉进一步损伤。协助患者进行床上翻身，每2小时一次，避免长时间压迫患肢，防止压疮发生。同时指导患者进行左下肢及双上肢的主动活动，如左下肢直腿抬高、踝关节屈伸，双上肢握拳、抬臂等，每次10-15分钟，每日3次，促进血液循环，维持肌肉功能。入院第4天，患者疼痛、肿胀明显缓解，开始指导右下肢被动活动：由护理人员协助进行右髋关节、膝关节的屈伸活动，动作轻柔缓慢，每次每个关节活动5-10次，每日2次，避免过度用力。入院第5天，指导患者进行右下肢主动辅助活动，如在护理人员协助下进行右下肢直腿抬高，抬高角度从30°开始，逐渐增加至60°，每次10次，每日3次。入院第7天，患者可自行进行右下肢主动活动，髋关节、膝关节活动度基本恢复正常，指导患者在床上坐起，逐渐过渡到床边站立。入院第10天，患者可在助行器辅助下行走，每次5-10分钟，每日2次，逐渐增加行走时间和距离。出院前，患者可独立行走，肢体活动功能完全恢复。（六）心理护理干预入院初期，患者因疼痛剧烈、活动受限，表现出明显的焦虑、恐惧情绪，夜间失眠。护理人员主动与患者沟通交流，耐心倾听其主诉，给予情感支持和安慰。向患者及家属详细讲解糖尿病性肌坏死的病因、治疗方案及预后，展示相关疾病治疗成功的案例，增强患者治疗信心。每日安排固定时间与患者聊天，了解其心理状态变化，及时给予心理疏导。鼓励家属多陪伴患者，给予家庭支持。入院第2天，患者焦虑情绪有所缓解，能主动与护理人员交流病情。入院第5天，患者睡眠质量改善，夜间可连续睡眠6-7小时，情绪稳定，积极配合治疗护理。（七）健康宣教与出院指导在患者住院期间，分阶段进行健康宣教：入院初期重点讲解疾病相关知识、卧床休息的重要性及疼痛、肿胀护理的配合方法；病情稳定后重点讲解血糖监测方法、胰岛素注射技术、饮食及运动指导；出院前重点讲解出院后的自我管理及定期复查事项。血糖监测指导：教会患者使用血糖仪测量血糖，包括采血方法、血糖仪校准、结果记录等，告知血糖监测的时间点及正常范围，指导患者根据血糖结果及时调整饮食和运动。胰岛素注射指导：演示胰岛素注射部位的选择（腹部、大腿外侧、上臂外侧等）、注射方法（皮下注射）、注射部位轮换及胰岛素的储存方法，告知患者注射胰岛素后可能出现的不良反应及应对措施。饮食指导：强调饮食控制的重要性，指导患者如何根据食物交换份法选择食物，避免高糖、高脂肪食物，保持饮食均衡。运动指导：指导患者选择适合自己的运动方式（如散步、太极拳等），掌握运动强度（以运动后心率不超过170-年龄为宜）、运动时间（每次30分钟左右，每周至少5次）及运动注意事项（避免空腹运动、运动时携带糖果等）。出院指导：告知患者出院后继续遵医嘱服用降糖药物（出院时医嘱：门冬胰岛素早餐前8U、午餐前7U、晚餐前7U，甘精胰岛素睡前12U），不可自行增减剂量或停药；定期监测血糖，每周至少监测3天7次血糖，每月复查血常规、肝肾功能、电解质、糖化血红蛋白等指标；注意保护下肢，避免外伤、挤压，选择宽松舒适的鞋袜，保持足部清洁干燥；适当进行肢体功能锻炼，逐渐增加活动量，避免过度劳累；如出现下肢疼痛、肿胀、麻木、皮肤破损或血糖明显异常等情况，及时就医。四、护理反思与改进（一）护理成效总结通过对该患者的精心护理，取得了较好的护理成效：患者入院时右下肢剧烈疼痛（VAS8分）、明显肿胀，经过疼痛管理和肿胀护理，出院时疼痛完全消失，肿胀消退，患肢功能恢复正常，可独立行走；血糖从入院时的22.3mmol/L逐渐稳定在目标范围，空腹6.5-7.0mmol/L，餐后2小时8.0-9.5mmol/L；未发生感染、压疮等并发症；患者焦虑情绪缓解，心理状态良好；掌握了糖尿病性肌坏死的相关知识及糖尿病自我管理技能，能自觉遵医嘱用药、监测血糖，定期复查。患者及家属对护理工作表示满意。（二）护理过程中存在的问题1.疼痛评估的精准度有待提高：在入院初期，主要采用VAS评分法评估患者疼痛程度，但该方法受患者主观因素影响较大，对于老年患者可能存在表达不准确的情况，未能结合疼痛行为评估x等其他评估工具进行综合评估，影响疼痛干预的精准性。2.血糖监测的依从性有待加强：入院初期，患者因对血糖监测的重要性认识不足，存在抵触情绪，有时不能按时完成血糖监测，影响胰岛素剂量的及时调整。3.健康宣教的效果评估不够全面：在健康宣教过程中，虽然向患者及家属讲解了相关知识，但主要通过提问的方式进行效果评估，未能采用书面测试、操作演示等多种方式进行综合评估，难以准确掌握患者及家属的知识掌握程度和技能操作水平。4.多学科协作不够紧密：糖尿病性肌坏死的治疗护理涉及内分泌科、骨科、康复科等多个学科，但在患者住院期间，主要以内分泌科护理为主，与骨科、康复科的协作沟通不够及时紧密，在肢体功能锻炼方案的制定和调整上缺乏多学科的专业指导。（三）护理改进措施1.优