糖尿病性曼莱尼坏疽的护理个案

糖尿病性曼莱尼坏疽的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者男性，72岁，因“右足破溃伴疼痛1月余，加重3天”于2025年3月10日入院。患者神志清楚，精神萎靡，营养中等，身高165-，体重58kg，体重x（BMI）21.3kg/m²。主诉近1月来右足第3、4趾出现皮肤发黑、破溃，伴有持续性胀痛，夜间明显加重，影响睡眠。3天前破溃处出现脓性分泌物，气味恶臭，疼痛加剧，无法行走，遂来我院就诊。（二）现病史患者1月前无明显诱因出现右足第3、4趾皮肤颜色变深，逐渐发黑，伴有轻微肿胀和疼痛，当时未予重视，自行涂抹“红霉素软膏”治疗，症状无明显改善。随后趾端出现破溃，有少量渗液，疼痛逐渐加重，呈持续性胀痛，夜间难以入眠。3天前破溃处渗液增多，变为脓性，伴有恶臭，右足肿胀明显加剧，蔓延至足背，无法下地活动，遂家属陪同至我院内分泌科就诊。门诊查随机血糖25.3mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）10.2%，右足X线片提示：右足第3、4趾骨骨质破坏，考虑坏疽。为进一步治疗收入院。患者自发病以来，食欲减退，睡眠差，大小便正常，体重近1月下降约3kg。（三）既往史患者有2型糖尿病病史15年，长期口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”和“格列齐特缓释片60mgqd”降糖治疗，血糖控制不佳，未规律监测血糖。有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在140-150/85-90mmHg。否认冠心病、脑血管疾病病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。（四）体格检查体温38.2℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压145/90mmHg。神志清楚，精神差，慢性病容。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。专科检查：右足明显肿胀，皮肤温度升高，足背动脉搏动减弱，胫后动脉搏动未触及。右足第3、4趾呈黑色干性坏疽，趾端破溃，创面大小约3-×2-，深达趾骨，创面内可见大量脓性分泌物，伴有恶臭，创缘皮肤红肿、发硬，压痛明显。右足背皮肤可见弥漫性红肿，范围约8-×6-，皮温增高，压痛阳性。左足皮肤温度正常，足背动脉、胫后动脉搏动可触及，无红肿、破溃。双下肢无明显水肿，感觉轻度减退。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数15.6×10⁹/L，中性粒细胞比例85.3%，淋巴细胞比例10.2%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L。空腹血糖12.8mmol/L，餐后2小时血糖20.5mmol/L，糖化血红蛋白10.2%。肝肾功能：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶38U/L，总胆红素15.2μmol/L，血肌酐88μmol/L，尿素氮6.5mmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L。C反应蛋白（CRP）85mg/L，降钙素原（PCT）1.8ng/ml。血脂：总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.1mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L。2.影像学检查：右足X线片：右足第3、4趾骨骨质密度减低，可见骨质破坏，周围软组织肿胀，未见明显骨折征象。下肢血管超声：右侧gu动脉、腘动脉内膜增厚，可见粥样硬化斑块形成，管腔狭窄约30%；右足背动脉管腔狭窄约50%，血流速度减慢；胫后动脉管腔狭窄约60%，血流信号减弱。3.创面分泌物培养+药敏：结果回报为金黄色葡萄球菌感染，对万古霉素、利奈唑胺敏感，对青霉素、头孢唑林耐药。二、护理计划与目标（一）总体目标通过积极有效的护理干预，控制患者血糖水平，促进右足创面愈合，减轻疼痛，预防感染扩散及并发症的发生，提高患者生活质量，帮助患者掌握糖尿病足的自我护理知识，最终使患者顺利出院并能进行长期自我管理。（二）具体目标1.血糖控制：入院1周内将空腹血糖控制在7.0-8.3mmol/L，餐后2小时血糖控制在10.0mmol/L以下，糖化血红蛋白逐渐下降，出院前稳定在7.5%以下。2.创面愈合：2周内右足创面脓性分泌物明显减少，恶臭消失，创缘红肿消退；4周内创面肉芽组织新鲜，创面面积缩小50%以上；8周内创面基本愈合，坏疽组织脱落，新生皮肤覆盖创面。3.疼痛管理：入院3天内患者疼痛评分由目前的8分（数字疼痛评分法）降至4分以下，夜间能安静入睡，睡眠时长达到6-8小时/天。4.感染控制：入院1周内体温恢复正常（36.3-37.2℃），血常规白细胞计数及中性粒细胞比例降至正常范围，C反应蛋白、降钙素原恢复正常。5.并发症预防：住院期间无败血症、骨髓炎、下肢深静脉血栓等并发症发生。6.知识掌握：出院前患者及家属能准确说出糖尿病足的危险因素、预防措施、创面自我护理方法及血糖监测的重要性，掌握胰岛素的正确注射方法。7.生活质量提升：患者能独立完成日常活动，如洗漱、进食等，能借助助行器短距离行走，焦虑、抑郁情绪得到缓解，对治疗和护理满意度达到90%以上。三、护理过程与干预措施（一）血糖管理护理1.血糖监测：入院后给予患者动态血糖监测，每30分钟记录一次血糖值，同时每日监测空腹血糖、三餐后2小时血糖及睡前血糖，根据血糖变化调整治疗方案。监测过程中密切观察患者有无低血糖反应，如心慌、手抖、出冷汗、意识改变等，一旦出现立即给予50%葡萄糖注射液20-40ml静脉推注，并记录处理过程及结果。2.胰岛素治疗护理：由于患者口服降糖药血糖控制不佳，且存在足部感染，遵医嘱给予胰岛素泵持续皮下输注胰岛素治疗，初始剂量为0.5U/kg/d，基础量与餐前大剂量比例为5:5。护理人员严格按照胰岛素泵操作规范进行安装和调试，每日更换注射部位，观察注射部位有无红肿、硬结、感染等情况。向患者及家属讲解胰岛素泵的工作原理、使用方法及注意事项，指导患者学会自我监测血糖和胰岛素泵的简单操作。根据血糖监测结果，医生逐渐调整胰岛素剂量，入院第3天患者空腹血糖降至9.2mmol/L，餐后2小时血糖降至13.5mmol/L，胰岛素泵基础量调整为12U，餐前大剂量分别调整为6U、5U、5U。3.饮食护理：由营养科医生根据患者的体重、身高、活动量及血糖水平制定个性化饮食方案，每日总热量为1500kcal，碳水化合物占50%，蛋白质占20%，脂肪占30%。指导患者少食多餐，定时定量，避免暴饮暴食。主食以粗粮为主，如燕麦、荞麦、玉米等，避免食用精制米面。蛋白质选择优质蛋白，如鱼、虾、瘦肉、鸡蛋、牛奶等，每日蛋白质摄入量约为58g。脂肪以不饱和脂肪酸为主，如橄榄油、茶籽油等，避免食用动物内脏、油炸食品等高脂肪食物。多吃新鲜蔬菜，如菠菜、芹菜、黄瓜、西红柿等，每日摄入量约500g，避免食用高糖水果。告知患者饮食治疗的重要性，鼓励患者积极配合，家属协助x饮食执行情况。4.运动护理：根据患者病情，急性期（入院1-2周）指导患者卧床休息，避免右足负重，可在床上进行左下肢的主动屈伸运动，每次10-15分钟，每日3次，以促进下肢血液循环。病情稳定后（入院2周后），指导患者借助助行器进行室内短距离行走，每次5-10分钟，每日2次，逐渐增加活动量，但要避免右足过度用力。运动过程中密切观察患者的面色、呼吸、血糖变化，如有不适立即停止运动。（二）创面护理1.创面评估：每日由伤口造口专科护士对患者右足创面进行评估，采用创面评估x（PUSHx）评估创面面积、渗液量、组织类型，记录创面情况并拍照存档。入院时创面PUSH评分为12分（创面面积3-×2-，计4分；渗液量多，计4分；坏死组织占创面50%以上，计4分）。2.清创护理：遵医嘱在无菌操作下进行创面清创，清除创面内的坏死组织、脓性分泌物及异物。首次清创时，用碘伏消毒创面周围皮肤，然后用生理盐水冲洗创面，再用刮匙轻轻刮除坏死组织，直至创面出现新鲜渗血。清创过程中动作轻柔，避免损伤正常组织，同时密切观察患者的生命体征及疼痛反应，必要时给予镇痛药物。清创后用生理盐水再次冲洗创面，用无菌纱布擦干。3.换药护理：根据创面情况选择合适的敷料，入院初期创面渗液较多，给予泡沫敷料吸收渗液，保持创面湿润环境。每日换药1次，换药时严格执行无菌操作技术，先拆除旧敷料，观察创面情况，用生理盐水冲洗创面，然后用碘伏消毒创面周围皮肤，最后敷上新的泡沫敷料，妥善固定。换药过程中注意观察创面有无出血、感染加重等情况。入院1周后，创面渗液明显减少，改为水胶体敷料，每3天换药1次，促进肉芽组织生长和创面愈合。4.*局部用药护理：遵医嘱根据创面分泌物培养结果给予万古霉素软膏*局部涂抹，每日换药时均匀涂抹于创面，厚度约0.1-，以抑制细菌生长。涂抹过程中注意观察患者有无*局部过敏反应，如皮疹、瘙痒等。5.患肢护理：抬高右足，高于心脏水平20-30-，促进静脉回流，减轻患肢肿胀。避免右足受压，使用气垫床，在患肢下方垫软枕，保持患肢舒适。每日观察患肢皮肤温度、颜色、肿胀程度及足背动脉搏动情况，记录观察结果。避免患肢接触过冷或过热的物体，防止烫伤或冻伤。（三）疼痛护理1.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）每日评估患者疼痛情况，分别在晨起、午餐前、晚餐前、睡前各评估一次，记录疼痛评分及疼痛性质、持续时间、诱发因素等。入院时患者疼痛评分为8分，呈持续性胀痛，夜间加重。2.药物镇痛护理：遵医嘱给予患者口服氨酚羟考酮片5mg，每6小时一次，疼痛剧烈时可临时加服5mg。用药后30分钟评估疼痛缓解情况，记录用药效果及不良反应。告知患者药物的作用、用法、用量及可能出现的不良反应，如头晕、恶心、便秘等，指导患者出现不适及时告知医护人员。患者用药后30分钟疼痛评分降至5分，夜间能入睡4-5小时。入院第3天，患者疼痛评分降至3分，改为氨酚羟考酮片5mg，每8小时一次。3.非药物镇痛护理：给予患者舒适的体位，抬高患肢，减轻肿胀引起的疼痛。采用听音乐、聊天等方式转移患者注意力，缓解疼痛。指导患者进行深呼吸放松训练，每次10-15分钟，每日3次，帮助患者放松身心，减轻疼痛感受。保持病室环境安静、整洁，光线柔和，温度适宜，为患者创造良好的休息环境，减少外界因素对疼痛的刺激。（四）感染控制护理1.体温监测：每日监测患者体温4次，分别在晨起、午餐前、晚餐前、睡前各测量一次，体温超过38.5℃时每2小时监测一次，记录体温变化情况。入院时患者体温38.2℃，遵医嘱给予物理降温，用温水擦拭患者额头、腋窝、腹gu沟等大动脉处，每次擦拭15-20分钟，促进散热。2.抗生素应用护理：遵医嘱给予患者静脉输注万古霉素1.0g，每12小时一次，输注时间不少于1小时。用药前严格执行三查七对制度，询问患者有无药物过敏史。用药过程中密切观察患者有无不良反应，如皮疹、瘙痒、耳鸣、肾功能损害等，定期监测肾功能和听力。告知患者抗生素需按疗程使用，不可自行停药或增减剂量，以确保疗效。入院第5天，患者体温恢复正常，血常规白细胞计数降至9.2×10⁹/L，中性粒细胞比例降至65.3%，C反应蛋白降至25mg/L，降钙素原降至0.3ng/ml。3.无菌操作护理：在进行创面清创、换药等操作时，严格执行无菌操作技术，戴无菌手套、口罩、帽子，使用无菌器械和敷料，避免交叉感染。保持创面周围皮肤清洁干燥，每日用温水擦拭患者全身皮肤，更换干净衣物和床单被套，保持病室环境清洁，定期开窗通风，每日紫外线消毒病室一次，每次30分钟。（五）并发症预防护理1.败血症预防：密切观察患者有无败血症的早期表现，如高热、寒战、意识改变、血压下降等，定期监测血常规、血培养等指标。保持创面清洁，避免感染扩散，合理使用抗生素，一旦出现败血症征象，立即报告医生进行处理。2.骨髓炎预防：观察患者有无患肢剧烈疼痛、*局部红肿热痛加重、活动受限等骨髓炎表现，定期复查右足X线片或CT。加强创面护理，及时清除坏死组织，控制感染，避免感染侵犯骨质。3.下肢深静脉血栓预防：指导患者卧床期间进行左下肢的主动屈伸运动和踝关节的背伸跖屈运动，每次10-15分钟，每日3次，促进下肢血液循环。遵医嘱给予低分子肝素钙4000U皮下注射，每日一次，预防血栓形成。每日观察患者双下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度改变等情况，定期监测下肢血管超声。（六）营养支持护理1.营养评估：采用微型营养评定法（MNA）对患者进行营养评估，入院时患者MNA评分为18分，存在轻度营养不良。评估患者的饮食摄入情况、体重变化、实验室检查指标（如血红蛋白、白蛋白等），了解患者的营养状况。2.饮食指导：根据营养评估结果，在血糖控制的前提下，适当增加患者的蛋白质摄入量，由原来的58g/d增加至70g/d，增加鱼、虾、瘦肉、鸡蛋、牛奶等优质蛋白的摄入。鼓励患者多吃富含维生素和矿物质的新鲜蔬菜和水果，如橙子、苹果、香蕉等（在血糖控制稳定的情况下）。指导患者少食多餐，避免空腹时间过长，防止低血糖发生。3.营养制剂补充：遵医嘱给予患者肠内营养制剂（如蛋白粉）10g，每日两次，用温水冲服，补充蛋白质。告知患者营养制剂的作用和服用方法，鼓励患者坚持服用。入院2周后，患者MNA评分升至24分，营养不良状况得到改善，血红蛋白升至135g/L。（七）心理护理1.心理评估：采用焦虑自评x（SAS）和抑郁自评x（SDS）对患者进行心理评估，入院时患者SAS评分为58分，SDS评分为62分，存在中度焦虑和抑郁情绪。患者因足部疼痛、创面愈合缓慢、担心疾病预后等原因，出现情绪低落、烦躁不安、睡眠差等情况。2.沟通交流：护理人员每日与患者进行沟通交流，耐心倾听患者的诉说，了解患者的心理需求和顾虑，给予心理支持和安慰。向患者讲解糖尿病性曼莱尼坏疽的治疗方法、护理措施及预后情况，让患者了解疾病的相关知识，增强治疗信心。鼓励患者家属多陪伴患者，给予患者关心和照顾，让患者感受到家庭的温暖。3.放松训练：指导患者进行渐进式肌肉放松训练，每次20-30分钟，每日2次，帮助患者缓解焦虑、抑郁情绪。训练时让患者取舒适的体位，闭上眼睛，深呼吸，从脚部开始逐渐放松全身肌肉，感受肌肉放松后的舒适感。4.成功案例分享：向患者分享其他糖尿病性曼莱尼坏疽患者的成功治疗案例，让患者看到治愈的希望，增强治疗的信心和决心。入院4周后，患者SAS评分为42分，SDS评分为45分，焦虑、抑郁情绪明显缓解。（八）健康指导1.糖尿病知识指导：向患者及家属讲解糖尿病的病因、临床表现、并发症、治疗方法及血糖监测的重要性。指导患者学会正确使用血糖仪监测血糖，记录血糖变化情况，根据血糖结果调整饮食和运动。告知患者定期复查糖化血红蛋白、肝肾功能、血脂等指标的重要性，一般每3个月复查一次糖化血红蛋白，每6个月复查一次肝肾功能和血脂。2.糖尿病足预防指导：指导患者养成良好的足部护理习惯，每日用温水洗脚，水温控制在37-40℃，时间10-15分钟，洗后用柔软的毛巾擦干，尤其是脚趾缝。避免赤脚行走，穿宽松、舒适、透气的鞋袜，鞋袜要柔软、合脚，避免摩擦足部皮肤。定期修剪趾甲，趾甲不宜剪得过短，避免损伤甲沟。避免足部受到外伤、烫伤或冻伤，如有足部不适及时就医。3.创面自我护理指导：向患者及家属讲解创面自我护理的方法，如换药的步骤、敷料的更换时间、*局部用药的方法等。指导患者观察创面情况，如出现创面渗液增多、红肿、疼痛加剧等情况，及时就医。告知患者创面愈合后要继续加强足部护理，防止再次发生溃疡和坏疽。4.胰岛素注射指导：指导患者及家属学会正确的胰岛素注射方法，包括注射部位的选择（腹部、上臂外侧、大腿外侧等）、注射部位的轮换、胰岛素的抽取、注射角度和深度等。告知患者胰岛素的储存方法，未开封的胰岛素应冷藏保存，已开封的胰岛素可在室温下保存，避免阳光直射和高温。指导患者注射胰岛素后要按时进餐，防止低血糖发生。四、护理反思与改进（一）护理成效总结患者经过8周的精心治疗和护理，病情得到明显改善。血糖控制方面：空腹血糖稳定在7.2-8.0mmol/L，餐后2小时血糖稳定在8.5-9.8mmol/L，糖化血红蛋白降至7.3%。创面愈合方面：右足创面脓性分泌物消失，创缘红肿消退，创面肉芽组织新鲜，创面面积缩小至1-×0.8-，PUSH评分降至3分，坏疽组织大部分脱落，新生皮肤开始覆盖创面。疼痛管理方面：患者疼痛评分稳定在2分以下，夜间能安静入睡，睡眠时长达到7-8小时/天。感染控制方面：体温持续正常，血常规、C反应蛋白、降钙素原等炎症指标均恢复正常。并发症预防方面：住院期间未发生败血症、骨髓炎、下肢深静脉血栓等并发症。营养状况方面：患者食欲改善，体重增加2kg，MNA评分升至27分，营养状况良好。心理状况方面：患者焦虑、抑郁情绪明显缓解，SAS评分为35分，SDS评分为38分，对治疗和护理满意度达到95%。患者及家属能准确说出糖尿病足的预防措施、创面自我护理方法及胰岛素的正确注射方法，掌握了糖尿病的自我管理知识。（二）护理过程中存在的问题1.创面评估不够精准：在护理初期，由于对创面评估x（PUSHx）的应用不够熟练，对创面组织类型的判断不够准确，导致敷料选择和换药频率的调整不够及时，影响了创面愈合的速度。2.患者血糖波动较大：入院初期，患者因感染、疼痛等因素导致血糖波动较大，虽然采用了胰岛素泵治疗，但由于对胰岛素剂量的调整不够及时，导致血糖控制不够理想，影响了创面的愈合。3.患者依从性有待提高：在饮食和运动方面，患者初期存在不严格遵守饮食方案、运动量不足等情况，影响了血糖控制和创面愈合。在创面护理方面，患者有时会自行触摸创面，增加了感染的风险。4.健康指导的效果不够理想：在健康指导过程中，由于采用的教学方法比较单一，主要以口头讲解为主，患者及家属对知识的