糖尿病性前期基膜肥厚性肾小球肾病的护理个案

糖尿病性前期基膜肥厚性肾小球肾病的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本情况患者男性，58岁，因“发现血糖升高10年，双下肢水肿1月余，尿中泡沫增多2周”于2025年3月15日入院。患者10年前体检时发现空腹血糖8.2mmol/L，餐后2小时血糖12.5mmol/L，诊断为“2型糖尿病”，初始口服二甲双胍缓释片0.5gbid治疗，血糖控制不佳，近3年加用胰岛素注射液（诺和灵30R）早18U、晚16U皮下注射，空腹血糖波动在7.5-9.0mmol/L，餐后2小时血糖11.0-13.5mmol/L。1月前无明显诱因出现双下肢对称性凹陷性水肿，从脚踝逐渐蔓延至膝关节以下，休息后稍缓解，活动后加重。2周前发现尿中泡沫增多，呈持续性，不易消散，无肉眼血尿、尿频尿急尿痛，无腰痛、发热、乏力等不适。为进一步诊治来我院就诊，门诊查尿常规：尿蛋白（+++），尿糖（++）；尿微量白蛋白/肌酐比值（ACR）850mg/g；血肌酐135μmol/L，估算肾小球滤过率（eGFR）58ml/min·1.73m²；糖化血红蛋白（HbA1c）8.8%。门诊以“2型糖尿病，糖尿病肾病V期？”收入我科。（二）现病史患者近1月来双下肢水肿逐渐加重，夜间可平卧，无胸闷、气促。食欲尚可，睡眠欠佳，因担心病情辗转难眠，每晚睡眠约5小时。大便正常，小便量较前减少，约800-1000ml/日，尿色淡黄，泡沫多。体重近1月增加5kg，目前体重78kg，身高172-，体重x（BMI）26.4kg/m²。（三）既往史高血压病史8年，最高血压165/95mmHg，长期口服缬沙坦胶囊80mgqd，血压控制在130-140/80-85mmHg。否认冠心病、脑血管疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。（四）个人史与家族史吸烟30年，平均20支/日，未戒烟。饮酒20年，平均每日饮白酒约100ml，近1月因水肿停止饮酒。否认粉尘、毒物接触史。父亲患有2型糖尿病、高血压，母亲健康。（五）身体评估1.生命体征：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压1x/82mmHg。2.一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。3.皮肤黏膜：双下肢膝关节以下可见对称性凹陷性水肿，皮肤温度正常，无破损、溃疡及色素沉着。4.眼部：眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。眼底检查示：视网膜可见散在微血管瘤，少量硬性渗出，未见新生血管及出血。5.心血管系统：心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤。心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。6.呼吸系统：胸廓对称，呼吸平稳，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。7.腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。8.四肢与神经系统：四肢无畸形，关节无红肿，活动自如。双下肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（六）辅助检查1.实验室检查（1）血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L。（2）尿常规：尿蛋白（+++），尿糖（++），尿潜血（-），尿比重1.025，尿沉渣镜检：红细胞0-2/HP，白细胞0-1/HP，管型（-）。（3）尿微量白蛋白/肌酐比值（ACR）：850mg/g（正常<30mg/g）。（4）血生化：总蛋白58g/L，白蛋白32g/L，球蛋白26g/L，总胆固醇6.5mmol/L，甘油三酯2.3mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.2mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L，血肌酐135μmol/L，尿素氮8.2mmol/L，尿酸420μmol/L，空腹血糖8.5mmol/L，餐后2小时血糖12.8mmol/L，血钾4.2mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.1mmol/L，血磷1.5mmol/L。（5）糖化血红蛋白（HbA1c）：8.8%（正常4.0%-6.5%）。（6）凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.5g/L，D-二聚体0.3mg/L。2.影像学检查（1）肾脏超声：双肾大小正常，左肾长径10.5-，宽径5.0-，右肾长径10.3-，宽径4.8-，皮质回声增强，皮髓质分界欠清晰，集合系统无分离。（2）胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小正常，膈面光滑，肋膈角锐利。3.病理检查肾穿刺活检病理示：光镜下可见20个肾小球，其中1个肾小球球性硬化，其余肾小球基底膜弥漫性增厚，系膜基质轻度增生，系膜细胞无明显增生，未见系膜区免疫复合物沉积。肾小管上皮细胞空泡变性，部分肾小管萎缩，肾间质轻度水肿，无明显炎症细胞浸润。免疫荧光：IgG（-），IgA（-），IgM（-），C3（-），C4（-），Fib（-），κ（-），λ（-）。电镜：肾小球基底膜弥漫性均匀增厚，厚度约550nm（正常250-350nm），上皮细胞足突部分融合，无电子致密物沉积。病理诊断：糖尿病性前期基膜肥厚性肾小球肾病。（七）护理评估1.营养状况：患者白蛋白32g/L，低于正常范围，存在低蛋白血症，BMI26.4kg/m²，属于超重，营养状况中等偏下。2.心理状态：患者因病情迁延、担心肾功能进一步恶化及治疗效果，出现焦虑情绪，睡眠欠佳。3.睡眠状况：每晚睡眠约5小时，睡眠质量差，易醒。4.自理能力：患者生活能自理，但因双下肢水肿，活动耐力稍下降。5.知识掌握程度：对糖尿病肾病的病因、发展过程、治疗及护理知识了解较少，缺乏自我管理能力。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.体液过多与肾小球滤过率下降导致水钠潴留有关。2.营养失调：低于机体需要量与大量蛋白尿导致蛋白丢失、摄入不足有关。3.焦虑与担心病情预后、治疗效果有关。4.知识缺乏与对糖尿病肾病的疾病知识、治疗及护理方法不了解有关。5.有感染的危险与机体抵抗力下降、皮肤水肿有关。6.有皮肤完整性受损的危险与双下肢水肿、皮肤弹性差有关。（二）护理目标1.短期目标（住院期间）（1）患者双下肢水肿明显减轻或消退，每日尿量维持在1000-1500ml。（2）患者白蛋白水平逐渐升高，营养状况得到改善。（3）患者焦虑情绪缓解，睡眠质量提高，每晚睡眠达7-8小时。（4）患者能掌握糖尿病肾病的基本知识、饮食、用药及自我监测方法。（5）患者住院期间无感染发生。（6）患者双下肢皮肤保持完整，无破损、感染。2.长期目标（出院后3-6个月）（1）患者血糖、血压控制在目标范围内，空腹血糖<7.0mmol/L，餐后2小时血糖<10.0mmol/L，HbA1c<7.0%，血压<130/80mmHg。（2）患者尿蛋白水平降低，ACR<300mg/g，肾功能稳定，血肌酐、尿素氮无明显升高。（3）患者营养状况良好，白蛋白维持在正常范围。（4）患者能坚持健康的生活方式，自我管理能力提高。三、护理过程与干预措施（一）一般护理1.休息与活动：根据患者水肿程度及体力状况合理安排休息与活动。急性期嘱患者卧床休息，抬高双下肢15-30°，以促进静脉回流，减轻水肿。待水肿减轻后，指导患者进行适当的活动，如床上踝泵运动、床边站立、缓慢行走等，避免剧烈运动。活动量以患者不感到疲劳为宜，每日活动时间逐渐增加，从15-20分钟开始，逐渐增加至30-60分钟。2.饮食护理：给予低盐、低脂、适量优质蛋白饮食。根据患者体重、身高、活动量计算每日所需热量，患者BMI26.4kg/m²，属于超重，每日热量按25-30kcal/kg计算，约1950-2340kcal。蛋白质摄入量根据肾功能情况调整，eGFR58ml/min·1.73m²，蛋白质摄入量为0.8-1.0g/kg·d，约62-78g/d，以优质蛋白为主，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼类等，避免植物蛋白摄入过多。碳水化合物占总热量的50%-60%，约244-351g/d，选择低升糖x（GI）食物，如燕麦、糙米、全麦面包等。脂肪占总热量的20%-30%，约43-78g/d，以不饱和脂肪酸为主，如橄榄油、茶籽油、鱼油等，减少动物脂肪摄入。每日食盐摄入量控制在3g以内，避免食用腌制食品、咸菜、酱油等高盐食物。限制高钾食物摄入，如香蕉、橙子、土豆、菠菜等，根据血钾水平调整。增加膳食纤维摄入，每日25-30g，多吃新鲜蔬菜、水果（选择低钾水果）。嘱患者戒烟，避免饮酒。3.病情观察：密切监测患者生命体征，尤其是血压、血糖变化，每日测量血压4次（晨起、上午、下午、睡前），记录血糖变化（空腹、三餐后2小时、睡前）。观察患者双下肢水肿情况，每日测量下肢周径（膝关节上10-、膝关节下10-），记录水肿程度变化。准确记录24小时出入量，观察尿量、尿色、尿泡沫情况。监测患者体重变化，每日晨起空腹、穿同一件衣服、使用同一台秤测量体重。定期复查血常规、尿常规、尿ACR、血生化、糖化血红蛋白等指标，观察肾功能、电解质、营养状况变化。（二）用药护理1.降糖药物：患者目前使用胰岛素注射液（诺和灵30R）早18U、晚16U皮下注射，住院期间根据血糖监测结果调整胰岛素剂量。指导患者正确注射胰岛素，选择腹部、上臂外侧、大腿外侧等部位轮换注射，注射部位距上次注射点至少2-，避免在同一部位反复注射导致皮下脂肪增生或萎缩。告知患者胰岛素的储存方法，未开封的胰岛素置于2-8℃冰箱冷藏保存，已开封的胰岛素室温（<25℃）保存，避免阳光直射和高温。观察胰岛素的不良反应，如低血糖反应，告知患者低血糖的症状（心慌、手抖、出冷汗、饥饿感、头晕等）及处理方法（立即进食含糖食物，如糖果、饼干、含糖饮料等，严重时及时就医）。2.降压药物：患者口服缬沙坦胶囊80mgqd，缬沙坦属于血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），具有降低血压、减少尿蛋白、延缓肾功能恶化的作用。指导患者按时服药，不可自行增减剂量或停药。观察药物不良反应，如头晕、乏力、低血压等，告知患者服药后避免突然改变体位，防止体位性低血压。定期监测血压变化，根据血压情况调整药物剂量。3.利尿剂：患者双下肢水肿明显，遵医嘱给予呋塞米片20mgpoqd。指导患者晨起服药，避免夜间服药影响睡眠。观察利尿剂的不良反应，如低钾血症、低钠血症、高尿酸血症等，定期监测电解质、尿酸水平。告知患者多食含钾丰富的食物（如香蕉、橙子、菠菜等），但需根据血钾水平调整。4.降脂药物：患者血脂升高，遵医嘱给予阿托伐他汀钙片20mgpoqn。指导患者睡前服药，观察药物不良反应，如肝功能异常、肌肉疼痛等，定期监测肝功能、肌酸激酶水平。5.改善肾功能药物：遵医嘱给予肾衰宁胶囊4粒potid。指导患者饭后服药，观察药物不良反应，如胃肠道不适等。（三）症状护理1.水肿护理：保持皮肤清洁干燥，避免皮肤破损。指导患者穿宽松、柔软、透气的棉质衣物，避免穿紧身衣物。协助患者定时翻身，每2小时翻身一次，避免*局部皮肤长期受压。使用软枕垫于双下肢下方，抬高患肢，促进静脉回流。避免搔抓皮肤，防止皮肤破损引起感染。观察皮肤有无红肿、破损、感染等情况，发现异常及时处理。2.皮肤护理：每日用温水清洗皮肤，水温37-40℃，避免使用刺激性肥皂和沐浴露。清洗后用柔软的毛巾轻轻擦干，尤其是皮肤褶皱处。对于水肿部位，轻轻按摩，促进血液循环，但避免用力揉搓。指导患者注意个人卫生，勤换内衣裤。3.眼部护理：患者眼底检查示视网膜可见散在微血管瘤，少量硬性渗出，嘱患者避免长时间用眼，注意眼部休息。指导患者定期进行眼底检查，监测糖尿病视网膜病变x情况。告知患者如有视力模糊、视物变形、眼前黑影等症状，及时就医。（四）心理护理1.与患者建立良好的护患关系，主动与患者沟通交流，了解患者的心理状态和需求。耐心倾听患者的诉说，给予情感支持和安慰，鼓励患者表达内心的感受。2.向患者讲解糖尿病肾病的疾病知识、治疗方案及预后，让患者了解疾病的可治性和可控性，增强患者战胜疾病的信心。3.介绍治疗成功的案例，让患者从中获得鼓励和启发。鼓励患者家属给予患者关心和支持，共同帮助患者度过难关。4.指导患者采取有效的放松方法，如深呼吸、听轻音乐、冥想等，缓解焦虑情绪，改善睡眠质量。必要时遵医嘱给予镇静催眠药物。（五）健康指导1.疾病知识指导：向患者及家属讲解糖尿病肾病的病因、发病机制、临床表现、诊断方法、治疗原则及预防措施。告知患者糖尿病肾病是糖尿病的常见并发症，早期发现、早期治疗对延缓疾病x至关重要。2.用药指导：告知患者各种药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，指导患者按时服药，不可自行增减剂量或停药。强调胰岛素注射的正确方法和注意事项，告知患者低血糖的预防和处理方法。3.饮食指导：详细向患者及家属讲解饮食治疗的重要性和具体要求，根据患者的口味和饮食习惯制定个性化的饮食方案。指导患者学会计算每日所需热量和各种营养素的摄入量，学会选择食物种类和控制食物分量。告知患者定期监测体重、血糖、血压、肾功能等指标，根据指标变化调整饮食方案。4.运动指导：指导患者根据自身情况选择合适的运动方式，如散步、慢跑、骑自行车、太极拳等。运动强度以运动后心率不超过（170-年龄）次/分为宜，运动时间每次30-60分钟，每周至少运动5次。告知患者运动时注意安全，避免剧烈运动和空腹运动，随身携带糖果或饼干，以防低血糖发生。5.自我监测指导：指导患者学会自我监测血糖、血压，记录监测结果。告知患者血糖监测的时间点（空腹、三餐后2小时、睡前）和方法，血压监测的时间点（晨起、上午、下午、睡前）和方法。指导患者观察尿量、尿色、尿泡沫情况，定期复查尿常规、尿ACR、血生化、糖化血红蛋白等指标。6.定期复查指导：告知患者出院后定期复查的重要性，复查项目包括血常规、尿常规、尿ACR、血生化、糖化血红蛋白、肾脏超声、眼底检查等。复查时间：出院后1周、2周、1个月、3个月各复查一次，病情稳定后每3-6个月复查一次。如有不适，及时就医。四、护理反思与改进（一）护理效果总结患者住院治疗21天，经过上述护理干预后，病情得到明显改善。双下肢水肿基本消退，每日尿量维持在1200-1500ml。复查血常规：血红蛋白1xg/L；尿常规：尿蛋白（++），尿糖（+）；尿ACR520mg/g；血生化：总蛋白62g/L，白蛋白35g/L，血肌酐128μmol/L，尿素氮7.5mmol/L，空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小时血糖9.8mmol/L，糖化血红蛋白8.0%；血压控制在125-130/75-80mmHg。患者焦虑情绪缓解，睡眠质量提高，每晚睡眠达7-8小时。患者及家属掌握了糖尿病肾病的基本知识、饮食、用药及自我监测方法，住院期间无感染及皮肤完整性受损发生。（二）护理亮点1.个体化饮食方案：根据患者的体重、肾功能、血糖、血脂等情况，制定了个性化的低盐、低脂、适量优质蛋白饮食方案，并根据患者的口味和饮食习惯进行调整，提高了患者的饮食依从性。2.多学科协作：与医生、营养师、药师等多学科团队密切协作，共同为患者制定治疗和护理方案，确保患者得到全面、系统的治疗和护理。3.心理干预：针对患者的焦虑情