呼吸内科支气管哮喘急性发作处理流程指南

演讲人：日期:呼吸内科支气管哮喘急性发作处理流程指南CATALOGUE目录01概述与识别02初始评估03急救治疗04监测与响应05后续管理06出院与随访01概述与识别突发性气道痉挛指患者因气道高反应性导致支气管平滑肌急剧收缩，伴随黏膜水肿和黏液分泌增多，引发气流受限的急性恶化事件。典型表现为呼气性呼吸困难、喘鸣音及血氧饱和度下降。病理生理学基础急性发作的核心机制为Th2型免疫反应介导的嗜酸性粒细胞浸润，炎症因子（如IL-4、IL-5、IL-13）释放导致气道重塑和支气管收缩，需与慢性持续期炎症区分。临床分级标准根据《全球哮喘防治倡议》（GINA），分为轻度（PEF≥80%预计值）、中度（50%≤PEF<80%）、重度（PEF<50%）及危重（沉默肺、意识障碍）四个等级。哮喘急性发作定义常见症状辨识典型三联征喘息（呼气相为主的高调哮鸣音）、咳嗽（夜间或运动后加重）、胸闷（胸部紧缩感），部分患者可闻及双肺弥漫性哮鸣音，危重时反而出现“静默胸”。伴随症状呼吸频率增快（＞30次/分）、辅助呼吸肌参与（如肋间肌收缩）、发绀（血氧饱和度＜90%），严重者可出现奇脉（吸气时收缩压下降＞12mmHg）。不典型表现老年患者可能以干咳或活动耐力下降为首发症状；儿童易合并鼻翼扇动、三凹征，需与毛细支气管炎鉴别。初步风险评估生命体征监测重点评估呼吸频率、心率、血氧饱和度及血压，若出现呼吸衰竭（PaO2＜60mmHg或PaCO2＞45mmHg）需紧急气管插管。肺功能快速评估使用峰流速仪（PEF）测定，较基线值下降＞20%提示急性发作；床旁血气分析可明确是否存在呼吸性酸中毒（pH＜7.35）。高危因素识别既往有气管插管史、近1年内因哮喘住院、合并心血管疾病或精神障碍者，死亡风险显著增加，需优先转入ICU。02初始评估病史采集要点症状特征与持续时间详细询问患者喘息、气促、胸闷或咳嗽的发作频率、持续时间及昼夜规律，记录是否伴随夜间或清晨加重，以及既往类似发作史和诱因（如过敏原、感染、运动等）。既往治疗与用药史了解患者长期控制药物（如吸入性糖皮质激素、长效β₂受体激动剂）和急救药物（如短效β₂受体激动剂）的使用情况，包括剂量、依从性及近期调整情况。危险因素与合并症评估吸烟史、职业暴露、家族哮喘史，以及合并过敏性鼻炎、胃食管反流病等可能加重哮喘的疾病。体格检查标准呼吸系统体征重点观察呼吸频率（是否＞30次/分）、辅助呼吸肌参与（如三凹征）、哮鸣音（弥漫性或局限性）、呼气相延长，以及是否存在沉默胸（提示严重气道阻塞）。其他系统检查注意口唇发绀、皮下气肿（警惕气胸）、下肢水肿（可能与右心衰竭相关）等并发症表现。循环与意识状态监测心率（是否＞120次/分）、血压（奇脉＞12mmHg提示重度发作）、血氧饱和度（SpO₂＜90%需警惕呼吸衰竭），评估意识状态（如烦躁、嗜睡）。严重程度分级轻度发作患者可平卧，说话成句，呼吸频率轻度增加，SpO₂＞95%，双肺散在哮鸣音，PEF占预计值≥80%，对短效β₂激动剂反应良好。02040301重度发作端坐呼吸，单字发音，呼吸频率＞30次/分，SpO₂＜90%，哮鸣音减弱或消失，PEF＜50%，伴意识改变，需紧急静脉用药及氧疗。中度发作活动受限，说话断续，呼吸频率明显增快，SpO₂90%-95%，哮鸣音响亮弥漫，PEF占预计值50%-79%，需加用口服糖皮质激素。危重发作出现呼吸衰竭（PaCO₂正常或升高）、休克、沉默胸、意识模糊，需立即气管插管及机械通气支持。03急救治疗氧疗实施规范目标氧饱和度控制通过鼻导管或面罩给予高流量氧气，维持患者血氧饱和度在94%-98%范围内，避免因低氧血症导致器官功能损害。动态监测与调整持续监测动脉血气分析及脉搏血氧仪数据，及时调整氧流量，防止二氧化碳潴留或氧中毒等并发症。氧疗设备选择根据患者病情严重程度选择合适设备，轻中度发作可采用鼻导管（流量2-6L/min），重度发作需使用储氧面罩（流量6-10L/min）或文丘里面罩（精确调节FiO₂）。雾化吸入沙丁胺醇或特布他林，每20分钟重复一次，连续3次，快速缓解支气管痉挛，改善通气功能。支气管舒张剂应用短效β₂受体激动剂（SABA）首选对于重度发作患者，推荐SABA与异丙托溴铵联合雾化，通过双重机制扩张支气管，增强治疗效果。联合抗胆碱能药物若患者无法配合吸入治疗，可静脉注射氨茶碱，需严格监测血药浓度（10-20μg/mL），避免心律失常等不良反应。静脉给药替代方案糖皮质激素使用早期足量全身给药静脉注射甲强龙（40-80mg/日）或氢化可的松（200-400mg/日），抑制气道炎症反应，降低血管通透性，阻断病情进展。口服序贯治疗急性症状控制后转为泼尼松口服（30-50mg/日），疗程5-7天，无需逐步减量，但需评估复发风险。吸入激素辅助在全身激素治疗基础上，联合高剂量吸入布地奈德或氟替卡松，直接作用于气道黏膜，减少全身副作用。04监测与响应生命体征追踪通过脉搏血氧仪持续监测患者血氧饱和度（SpO₂），若低于90%需立即干预，警惕低氧血症导致的器官功能障碍。血氧饱和度监测心率与呼吸频率观察血压动态评估记录患者心率及呼吸频率变化，若出现心动过速（>120次/分）或呼吸急促（>30次/分），提示病情恶化可能。监测血压波动，尤其关注是否出现低血压，可能反映严重气道阻塞或循环衰竭风险。肺功能监测方法峰流速（PEF）测定使用便携式峰流速仪动态测量患者呼气峰流速，若PEF低于个人最佳值的50%或绝对值<100L/min，需紧急处理。肺活量（FVC）与一秒率（FEV1/FVC）分析通过肺功能仪检测，FEV1下降超过20%或FEV1/FVC<0.7提示气流受限加重。支气管激发试验禁忌急性发作期禁止进行激发试验，避免诱发更严重的支气管痉挛。症状缓解程度评估患者喘息、胸闷、咳嗽等症状是否减轻，夜间能否平卧，活动耐力是否恢复。治疗效果评估药物反应性分析记录短效β₂受体激动剂（SABA）使用频率及效果，若需频繁使用（>每4小时一次）提示治疗不足。血气指标复查对比治疗前后动脉血气结果，重点关注PaO₂上升及PaCO₂下降趋势，避免二氧化碳潴留导致的呼吸衰竭。05后续管理住院指征判定持续低氧血症患者经初始治疗后仍存在显著低氧血症（如血氧饱和度低于90%），需住院进一步监测和氧疗支持。呼吸肌疲劳表现出现辅助呼吸肌参与呼吸、胸腹矛盾运动或二氧化碳潴留等呼吸衰竭征象，提示需住院干预。治疗反应不佳门诊给予支气管扩张剂和激素后症状未明显缓解，或反复发作需调整治疗方案。合并高危因素如既往有重症哮喘发作史、近期因哮喘住院、合并心血管疾病等，需住院评估风险。ICU转诊标准意识状态改变患者出现嗜睡、躁动或昏迷等意识障碍，提示严重呼吸衰竭或二氧化碳麻醉需紧急干预。血流动力学不稳定合并低血压、心律失常或休克等危及生命的循环系统并发症。机械通气需求经无创通气仍无法维持氧合或存在呼吸骤停风险，需气管插管和有创通气支持。多器官功能障碍如急性肾损伤、乳酸酸中毒等全身性并发症，需ICU多学科协作治疗。联合使用长效β2受体激动剂（LABA）与吸入激素（ICS），评估控制效果后调整吸入装置或剂量。长效支气管扩张剂优化对重度嗜酸性粒细胞性哮喘患者，可考虑加用抗IgE或抗IL-5单抗类药物。生物靶向治疗适应症01020304根据症状控制情况逐步减少口服激素剂量，避免骤停导致反跳性发作，同时监测炎症指标。阶梯式激素减量指导患者正确使用短效β2受体激动剂（SABA）的时机和频次，避免过度依赖或误用。急救药物教育药物调整策略06出院与随访出院条件设定症状稳定控制患者需达到咳嗽、喘息、胸闷等症状显著缓解，夜间无憋醒现象，日常活动不受限，且峰值呼气流速（PEF）或FEV1恢复至个人最佳值的80%以上。030201用药方案优化确保患者已掌握吸入性糖皮质激素（ICS）与长效β₂受体激动剂（LABA）的正确使用方法，并制定个体化阶梯治疗计划，避免过度依赖短效β₂受体激动剂（SABA）。无并发症风险排除合并感染、气胸、呼吸衰竭等需住院处理的并发症，且血氧饱和度持续维持在92%以上（未吸氧状态下）。随访计划制定多学科协作对重症或难治性哮喘患者，联合呼吸专科护士、临床药师及营养师开展综合管理，包括环境过敏原规避指导与心理干预。长期监测指标每3-6个月复查肺功能（PEF/FEV1）、哮喘控制测试（ACT）评分，并定期筛查药物不良反应（如口腔念珠菌感染、骨质疏松等）。短期随访安排首次随访应在出院后1周内完成，重点评估症状控制情况、用药依从性及吸入技术，必要时调整治疗方案；后续每2-4周随访一次直至病情稳定。环境触发因素控制培训患者使用哮喘日