护士围手术期护理规范

护士围手术期护理规范一、概述

围手术期护理是指患者从决定接受手术到术后康复出院的全过程护理，涵盖术前、术中、术后三个阶段。规范的围手术期护理能够有效降低手术风险、促进患者康复、减少并发症发生。本规范旨在为临床护士提供系统、科学的围手术期护理指导，确保护理质量与安全。

二、术前护理

（一）一般护理

1.评估患者基本状况：包括生命体征、营养状况、心理状态等。

2.皮肤准备：术前1日进行会阴部、手术区域皮肤的清洁与消毒，预防感染。

3.个人卫生指导：指导患者术前洗澡，保持皮肤清洁，避免手术部位污染。

（二）心理护理

1.建立信任关系：通过主动沟通、耐心倾听，缓解患者焦虑情绪。

2.解释手术流程：详细告知手术目的、过程及术后注意事项，增强患者信心。

3.情绪支持：提供心理疏导，必要时联系心理科协助。

（三）术前准备

1.饮食管理：术前8小时禁食，4小时禁水，避免术中呕吐风险。

2.药物管理：遵医嘱停用抗凝药、镇静药等，并记录用药情况。

3.体位指导：指导患者进行床上翻身、深呼吸训练，预防压疮及肺部感染。

三、术中护理

（一）配合麻醉

1.生命体征监测：持续监测心率、血压、血氧饱和度等指标。

2.麻醉辅助：协助麻醉医师进行气管插管、输液等操作，确保麻醉安全。

3.环境维护：保持手术室温湿度适宜，减少患者不适感。

（二）术中观察

1.脏器保护：注意保护重要脏器，避免手术损伤。

2.输液管理：准确记录出入量，预防液体失衡。

3.防范意外：警惕出血、过敏等突发情况，及时报告医师。

四、术后护理

（一）生命体征监测

1.初期监测：术后2小时内每30分钟测量一次生命体征，平稳后改为1小时一次。

2.异常处理：发现异常（如心率>120次/分或<60次/分）立即报告医师。

（二）伤口护理

1.包扎检查：检查伤口敷料是否渗血、松动，及时更换。

2.感染预防：保持伤口清洁干燥，定期消毒。

3.引流管管理：观察引流液颜色、量，异常时停止引流并报告。

（三）疼痛管理

1.评估疼痛：采用VAS评分法评估疼痛程度，选择合适镇痛方案。

2.药物应用：遵医嘱给予镇痛药，注意用药间隔及副作用。

3.非药物干预：通过按摩、放松训练等缓解疼痛。

（四）并发症预防

1.深静脉血栓（DVT）预防：指导患者踝泵运动、穿弹力袜。

2.呼吸道感染预防：鼓励深呼吸、雾化吸入。

3.肺栓塞预防：术后早期下床活动，避免久卧。

（五）康复指导

1.活动指导：根据手术类型，逐步增加活动量（如术后24小时可床边站立）。

2.营养支持：指导高蛋白、高维生素饮食，必要时肠内营养。

3.出院准备：告知复诊时间、用药注意事项，发放康复手册。

五、注意事项

1.护理记录完整：详细记录各项护理措施及患者反应。

2.协同多学科：与医师、康复师等保持沟通，制定综合护理计划。

3.持续培训：定期学习围手术期护理新进展，提升专业能力。

**（续）四、术后护理**

**(一)生命体征监测**

1.**初期监测与频率：**

*(1)术后返回病房后，应立即开始严密监测生命体征。对于重大手术或老年患者，建议前6小时内每30分钟测量一次体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度。

*(2)监测平稳后，可逐渐延长监测间隔，但一般至少每1小时监测一次，直至患者情况稳定。若患者出现任何不适或手术部位有异常（如出血、剧烈疼痛），应立即增加监测频率。

2.**监测内容与要点：**

*(1)**体温：**重点关注术后发热。正常体温波动在36.5℃-37.2℃。术后早期发热（<38.5℃）可能与手术应激、组织损伤有关，通常为暂时性；若体温持续升高（≥38.5℃）或伴有寒战、白细胞明显升高，需警惕感染（如切口感染、肺部感染、尿路感染等），应及时报告医师并遵医嘱处理（如使用物理降温、药物降温、查找感染源等）。

*(2)**脉搏与血压：**异常心动过速（成人>120次/分）或过缓（<60次/分）可能提示疼痛、出血、麻醉反应未完全消退、电解质紊乱（如低钾、低钙）或心脏功能异常。血压过低（如收缩压<90mmHg）提示可能存在活动性出血、血容量不足或休克；血压过高（如收缩压>160mmHg）则可能增加心血管风险，需遵医嘱降压处理。

*(3)**呼吸与血氧饱和度：**监测呼吸频率、节律及深度。术后疼痛、镇静药物、肺不张、肺炎等都可能导致呼吸抑制或呼吸困难。血氧饱和度（SpO2）应维持在95%以上。若SpO2下降（如<92%），需警惕低氧血症，应首先确保患者氧气管路通畅，调整吸氧浓度，必要时进行无创或有创通气支持，并查找原因（如气道阻塞、肺水肿、肺炎等）。

*(4)**意识状态：**对于颅脑手术或其他可能影响中枢神经系统的手术，需密切观察患者意识水平变化，可通过格拉斯哥评分（GCS）等工具进行评估。意识模糊、烦躁不安、嗜睡甚至昏迷可能是颅内压增高、电解质紊乱、药物影响或脑部并发症（如脑出血、脑梗死）的表现，需立即报告医师。

3.**记录与报告：**

*(1)所有监测数据应准确、及时地记录在护理记录单上，包括数值、时间、患者状况及应对措施。

*(2)一旦发现生命体征显著异常，应立即通知主管医师或值班医师，并协助医师进行进一步检查和处理。

**(二)伤口护理**

1.**初步评估与处理：**

*(1)**返回病房后即刻评估：**检查伤口敷料是否完整、有无渗血、渗液、皮下血肿或坏死组织。观察伤口周围皮肤颜色、温度、有无红肿、皮疹、压痛。

*(2)**敷料更换：**如敷料被血液或渗液浸透，应立即更换。更换敷料时需严格遵守无菌操作原则。

***步骤：**

a.准备工作：核对患者信息，洗手，戴口罩、帽子，准备好无菌换药包（包含无菌纱布、生理盐水、消毒剂如碘伏或氯己定、无菌敷料等）及必要时需要的器械。

b.环境准备：确保操作区域清洁、光线充足。

c.患者准备：协助患者暴露伤口区域，采取舒适体位。

d.手卫生：再次洗手或手消毒。

e.铺无菌巾：在伤口周围铺无菌巾单，保护周围皮肤。

f.移除旧敷料：轻轻移除旧的敷料，注意观察旧敷料下的情况。

g.伤口评估：仔细检查伤口大小、深度、渗出量、颜色、有无感染迹象（脓液、异味、焦痂等）。

h.清洁伤口：用无菌生理盐水或遵医嘱使用的消毒液（如碘伏，注意浓度和范围）自伤口中心向外周轻柔冲洗或擦拭，清除分泌物和坏死组织。动作要轻柔，避免过度牵拉组织。

i.敷料覆盖：根据伤口情况选择合适的敷料（如纱布、藻酸盐敷料、泡沫敷料等），确保伤口完全覆盖，边缘超出伤口边缘约1-2厘米。对于渗液较多的伤口，可使用具有吸收能力的敷料。

j.固定与告知：妥善固定敷料，告知患者更换敷料的时间和注意事项。

k.清理与记录：撤去无菌巾单，再次洗手，记录伤口情况、更换敷料的种类和时间、患者配合情况等。

*(3)**感染迹象识别：**注意观察有无发热、伤口疼痛加剧、红肿范围扩大、皮温升高、有脓性分泌物或异味、引流液变为脓性等感染征象，一旦发现立即报告医师并遵医嘱处理（如使用抗生素、加强换药等）。

2.**敷料选择与维护：**

*(1)**敷料选择原则：**根据伤口类型（清洁、污染、感染）、渗出量、深度、位置等选择合适的敷料。例如，高渗出量伤口可选吸收力强的泡沫敷料或带引流管的高渗敷料；浅表小伤口可选纱布或创可贴（仅适用于无菌创面且出血少的情况）；深部或污染伤口需使用具有抗菌成分或促进愈合的敷料。

*(2)**敷料固定：**确保敷料固定牢固，防止移动导致伤口再次损伤或敷料污染伤口。对于活动多的患者，可使用医用胶带或专用固定膜。

*(3)**保持敷料清洁干燥：**指导患者避免伤口区域沾水，洗澡时使用防水敷料袋保护伤口（如适用）。若敷料意外污染或浸湿，应按污染伤口处理流程进行。

3.**引流管护理（如适用）：**

*(1)**位置与标识：**确认引流管名称、类型及放置位置，并在护理记录单上清晰标识。

*(2)**通畅性监测：**定时检查引流管是否通畅，可通过观察引流液量、性状（颜色、是否浑浊/含血块/脓液）来判断。若引流管阻塞，需遵医嘱进行冲洗或调整位置，必要时更换引流管。

*(3)**记录与观察：**准确记录每小时或按需引流量、引流液性状。密切观察患者有无引流液突然增多/减少、有无腹痛、腹胀等异常情况，这些可能是并发症（如出血、肠梗阻）的迹象，需及时报告。

*(4)**皮肤护理：**引流管出口处皮肤需保持清洁干燥，每日检查有无红肿、破损，使用无菌敷料覆盖，防止感染。固定引流管时避免过紧，防止勒伤皮肤。

*(5)**拔管准备与配合：**遵医嘱评估拔管指征（如引流量极少且颜色清亮、患者无不适），并协助医师拔管。拔管后观察患者有无呼吸困难、皮下气肿、出血等不适，并按要求按压穿刺点或观察伤口情况。

**(三)疼痛管理**

1.**疼痛评估：**

*(1)**及时评估：**术后疼痛是常见的并发症，应尽早进行评估。首次评估应在术后30分钟内完成，之后根据疼痛程度和药物效果定期评估。

*(2)**评估工具：**采用标准化的疼痛评估量表，如视觉模拟评分法（VAS）、数字评价量表（NRS）或面部表情评分法（用于无法言语的患者）。不仅要评估疼痛强度，还要了解疼痛的性质、部位、持续时间及诱发/缓解因素。

*(3)**个体化评估：**关注患者的个体差异和表达方式，鼓励患者描述疼痛感受。对于意识模糊或术后谵妄的患者，需结合生理指标（如心率、呼吸、血压变化）和行为表现（如躁动、保护伤口）进行综合评估。

2.**镇痛方案实施：**

*(1)**多模式镇痛：**遵循多模式镇痛原则，结合使用不同作用机制的镇痛药物（如阿片类、非甾体类抗炎药、对乙酰氨基酚）和非药物镇痛方法（如舒适体位、放松技巧、分散注意力），以达到更好的镇痛效果并减少单一药物的不良反应。

*(2)**按时给药：**对于需要药物镇痛的患者，应遵医嘱按时给药（"预防性镇痛"效果更佳），而非等患者疼痛难忍时再给药。对于需要持续镇痛的药物（如硬膜外镇痛泵），确保其正常运行并告知患者使用方法及注意事项。

*(3)**给药途径：**根据疼痛程度、手术部位和患者情况选择合适的给药途径，如口服、静脉、肌内注射、硬膜外镇痛等。

*(4)**药物选择与剂量：**准确执行医嘱，核对药物名称、剂量、用法、时间。注意药物之间的相互作用和禁忌症。对于阿片类药物，需特别关注呼吸抑制、恶心呕吐、便秘、瘙痒等不良反应，并采取相应预防措施（如预防性使用止吐药、通便药）。

3.**非药物镇痛方法：**

*(1)**舒适体位：**协助患者采取能减轻伤口张力的体位，如腹部手术患者采用半卧位。

*(2)**放松训练：**指导患者进行深呼吸、渐进性肌肉放松等技巧。

*(3)**分散注意力：**通过交谈、听音乐、视频等方式转移患者对疼痛的注意力。

*(4)**局部干预：**对于某些手术部位，冷敷（术后早期）或热敷（术后一段时间，如24-48小时后，若无禁忌）可能有助于减轻疼痛和肿胀。需遵医嘱执行。

4.**效果评价与调整：**

*(1)定期重新评估疼痛程度，判断镇痛效果。

*(2)如疼痛未得到有效控制，应及时报告医师，考虑调整镇痛方案（如增加药物剂量、更换药物、尝试不同途径或增加非药物方法）。

*(3)监测并记录疼痛相关不良反应的发生及处理情况。

**(四)并发症预防**

1.**深静脉血栓（DVT）与肺栓塞（PE）预防（VTE预防）：**

*(1)**评估风险：**评估患者VTE风险因素，如手术类型（骨科、腹部、盆腔等大手术风险较高）、年龄（>60岁）、肥胖、制动时间、既往VTE史、凝血功能障碍等。可使用VTE风险评估量表（如Caprini量表）。

*(2)**物理预防：**

***间歇性充气加压装置（IPC）：**对于不宜或不愿进行药物预防、手术时间长者、高风险患者，遵医嘱使用IPC对下肢进行周期性加压，促进静脉血液回流。确保设备功能正常，套筒大小合适，覆盖整个小腿，并指导患者正确佩戴和使用。

***足底静脉泵：**类似IPC，通过足底肌肉收缩促进深静脉血流。

***弹力袜：**对于低风险患者或术后早期活动受限者，可穿戴梯度压力弹力袜。确保尺寸合适，自下而上逐渐加压。

***主动运动：**鼓励并指导患者尽早进行踝泵运动、股四头肌收缩、臀肌收缩等主动活动。术后无禁忌时，尽早下床活动是预防VTE最有效的方法之一。

*(3)**药物预防：**

***遵医嘱给药：**对于中高风险患者，遵医嘱使用抗凝药物（如低分子肝素、维生素K拮抗剂、新型口服抗凝药）进行预防。确保患者了解药物名称、用法、注意事项（如出血风险、监测指标）。

***监测与管理：**遵医嘱监测凝血功能（如APTT、PT、INR），观察有无出血倾向（如皮肤瘀斑、牙龈出血、鼻出血、黑便、呕血等），发现异常及时报告医师。

*(4)**其他措施：**保持适当液体平衡，避免脱水；指导患者进行深呼吸和有效咳嗽，预防肺不张（肺不张是PE的危险因素）。

2.**肺部并发症预防（如肺炎、肺不张）：**

*(1)**鼓励有效咳嗽与深呼吸：**指导并鼓励患者进行深呼吸和有效咳嗽，以促进肺扩张和分泌物排出。可使用胸部物理治疗仪（如体位引流、震颤）辅助。

*(2)**体位管理：**鼓励患者采取半卧位或坐位，利用重力促进肺部扩张和引流。协助定时改变体位，避免长时间仰卧。

***雾化吸入：**对于痰多不易咳出的患者，遵医嘱进行雾化吸入（如生理盐水、祛痰药、支气管扩张剂），帮助稀释痰液，易于咳出。

***吸痰（必要时）：**对于意识不清、咳嗽无力或痰液黏稠难以咳出的患者，遵医嘱进行气道湿化或吸痰，保持呼吸道通畅。注意无菌操作和吸痰技巧。

***氧疗：**对于缺氧患者，根据血氧饱和度情况给予适当氧疗。

3.**泌尿系统并发症预防（如尿潴留、尿路感染）：**

*(1)**导尿管护理（如留置导尿）：**

***保持引流通畅：**确保导尿管连接处密封良好，无脱落、漏气。定时检查引流袋位置，低于膀胱水平，防止逆流。必要时遵医嘱进行冲洗（注意无菌操作）。

***观察记录：**观察并记录尿液的颜色、性状、量。正常尿液应为淡黄色、澄清。注意有无血尿、脓尿、浑浊尿液。如发现异常及时报告。

***预防感染：**遵循无菌原则进行会阴部清洁（如适用）。鼓励患者多饮水（除非有禁忌），增加尿量，起到自然冲洗作用。按医嘱定期更换导尿管和引流袋（通常导尿管留置<24小时尽量避免更换，>24小时根据情况决定）。

***尽早拔管：**在病情允许的情况下，遵医嘱尽早拔除尿管。拔管前可尝试夹管（定时放尿）数小时，以训练膀胱功能。

*(2)**鼓励饮水：**对于未留置导尿且无禁忌的患者，鼓励其尽早恢复饮水，以稀释尿液，减少尿路感染风险。

4.**肠梗阻预防：**

*(1)**早期活动：**遵医嘱并协助患者尽早下床活动（如术后24-48小时，根据手术部位和患者耐受情况），促进肠道蠕动恢复。

***胃肠减压：**对于腹部手术，如需留置胃肠减压管，确保其通畅，观察并记录引流量、性状。拔管前需进行吞咽试验，确认无异常后方可拔管。

***饮食管理：**术后恢复排气后，遵医嘱循序渐进地恢复饮食，从流质开始，逐步过渡到半流质、软食。避免暴饮暴食和产气性食物（如豆类、洋葱等，尤其在排气初期）。

***观察排气排便：**密切观察患者排气、排便情况，作为肠道功能恢复的指标。如术后长时间未排气排便，需警惕肠梗阻，及时报告医师。

**(五)康复指导**

1.**活动指导：**

*(1)**循序渐进：**活动量需根据患者手术部位、耐受程度和康复阶段逐渐增加。从床上活动（如踝泵、股四头肌收缩）开始，到床边坐起，再到室内行走，最后逐步增加活动范围和时间。

*(2)**疼痛管理：**活动前可遵医嘱给予镇痛药物，减轻活动引起的疼痛。

*(3)**安全防护：**活动时注意安全，必要时使用助行器，避免跌倒。指导患者穿着防滑鞋。

*(4)**具体指导（示例）：**

***腹部手术患者：**拔除引流管后（如适用）即可开始床上翻身、活动膝踝关节。术后第1天可在他人协助下坐起。术后第2-3天可在室内行走，逐渐增加距离。避免提重物和剧烈运动。

***骨科手术患者（如关节置换）：**遵循康复师制定的康复计划，早期进行关节活动度训练（如踝泵、股四头肌收缩、关节被动/主动活动），使用CPM机（关节活动度训练仪），后期逐步进行负重训练和功能锻炼。

2.**营养支持：**

*(1)**早期恢复进食：**遵医嘱，在患者耐受情况下尽早恢复进食。腹部手术患者通常在排气后开始。可根据医嘱选择肠内营养（如鼻饲）或肠外营养（如静脉输液）。

*(2)**营养需求：**术后期身体处于分解代谢状态，需要高蛋白、高维生素、易消化、富含钙和磷的食物（如术后早期流质、半流质，后期可逐步增加瘦肉、鱼、蛋、奶制品、豆制品、新鲜蔬菜水果）。鼓励少量多餐。

*(3)**液体摄入：**除特殊情况外，鼓励患者多饮水，促进新陈代谢和毒素排出。观察尿量，避免过度水负荷。

*(4)**饮食禁忌：**避免油腻、辛辣、产气性食物，以免增加胃肠道负担。

3.**出院准备：**

*(1)**制定个体化计划：**根据患者的具体情况（手术类型、恢复情况、家庭支持等）制定详细的出院康复计划。

***用药指导：**清晰告知患者出院后需继续服用的药物（包括名称、剂量、用法、时间、注意事项及可能的不良反应）。特别是止痛药、抗凝药、降压药等需重点强调。

***复诊安排：**告知患者复诊的时间、地点及需要携带的资料（如出院小结、检查报告等）。

***家庭护理指导：**

***伤口护理：**指导患者或家属如何正确更换敷料、观察伤口情况。告知何时需要就医（如伤口红肿热痛加剧、流脓、裂开等）。

***活动限制：**告知术后恢复期内需要避免的活动（如提重物、剧烈运动、弯腰过猛等）。

***饮食建议：**再次强调饮食注意事项。

***疼痛管理：**告知如何在家进行自我疼痛管理（如使用非处方止痛药）。

***异常情况识别：**教会患者识别需要立即就医的警示信号（如发热、寒战、严重疼痛、呼吸困难、肢体肿胀疼痛、尿量显著减少等）。

***心理支持：**对患者及家属进行心理疏导，解答疑问，减轻他们对康复的担忧。

***发放书面材料：**提供书面出院指导手册或清单，方便患者随时查阅。

**（续）五、注意事项**

1.**护理记录的完整性与规范性：**

*(1)所有护理操作、观察到的病情变化、患者反应、采取的措施及效果、医嘱执行情况等，均需及时、准确、完整地记录在护理记录单上。

*(2)记录应使用专业术语，字迹清晰，签名完整。避免使用模糊、主观或缩写语言。

*(3)护理记录是重要的法律文书和医疗信息，必须真实反映患者的病情和护理过程。

2.**多学科团队协作：**

*(1)围手术期护理涉及外科、麻醉科、ICU、康复科、营养科等多个学科。护士应主动与其他医务人员沟通协作。

*(2)定期参加多学科病例讨论（如MDT），分享信息，共同制定和调整患者的整体治疗方案和护理计划。

*(3)与医师保持密切联系，及时汇报病情变化，执行医嘱，并获取必要的指导和支持。

*(4)与康复师、营养师等合作，为患者提供全面的康复指导和营养支持。

3.**持续专业发展与培训：**

*(1)围手术期医学发展迅速，新的技术和理念不断涌现。护士应保持学习态度，积极参加相关培训。

*(2)学习内容可包括：特定手术的护理要点、先进的疼痛管理技术、VTE预防策略、感染控制新进展、危重症监护技能、康复护理知识等。

*(3)鼓励护士参加学术会议、阅读专业期刊，提升自身的理论水平和实践能力。

*(4)医院应建立完善的培训体系，定期对护士进行考核，确保护理人员具备执行围手术期护理规范所需的知识和技能。

4.**患者及家属的参与：**

*(1)将患者及家属视为护理团队的重要成员，鼓励他们参与护理计划的制定和执行。

*(2)通过有效的沟通，向患者及家属解释病情、手术、治疗方案及护理措施，提高他们的知情同意度和配合度。

*(3)提供必要的健康教育，提升患者自我管理的能力，促进康复。

*(4)关注患者及家属的心理需求，提供人文关怀，建立良好的护患关系。

一、概述

围手术期护理是指患者从决定接受手术到术后康复出院的全过程护理，涵盖术前、术中、术后三个阶段。规范的围手术期护理能够有效降低手术风险、促进患者康复、减少并发症发生。本规范旨在为临床护士提供系统、科学的围手术期护理指导，确保护理质量与安全。

二、术前护理

（一）一般护理

1.评估患者基本状况：包括生命体征、营养状况、心理状态等。

2.皮肤准备：术前1日进行会阴部、手术区域皮肤的清洁与消毒，预防感染。

3.个人卫生指导：指导患者术前洗澡，保持皮肤清洁，避免手术部位污染。

（二）心理护理

1.建立信任关系：通过主动沟通、耐心倾听，缓解患者焦虑情绪。

2.解释手术流程：详细告知手术目的、过程及术后注意事项，增强患者信心。

3.情绪支持：提供心理疏导，必要时联系心理科协助。

（三）术前准备

1.饮食管理：术前8小时禁食，4小时禁水，避免术中呕吐风险。

2.药物管理：遵医嘱停用抗凝药、镇静药等，并记录用药情况。

3.体位指导：指导患者进行床上翻身、深呼吸训练，预防压疮及肺部感染。

三、术中护理

（一）配合麻醉

1.生命体征监测：持续监测心率、血压、血氧饱和度等指标。

2.麻醉辅助：协助麻醉医师进行气管插管、输液等操作，确保麻醉安全。

3.环境维护：保持手术室温湿度适宜，减少患者不适感。

（二）术中观察

1.脏器保护：注意保护重要脏器，避免手术损伤。

2.输液管理：准确记录出入量，预防液体失衡。

3.防范意外：警惕出血、过敏等突发情况，及时报告医师。

四、术后护理

（一）生命体征监测

1.初期监测：术后2小时内每30分钟测量一次生命体征，平稳后改为1小时一次。

2.异常处理：发现异常（如心率>120次/分或<60次/分）立即报告医师。

（二）伤口护理

1.包扎检查：检查伤口敷料是否渗血、松动，及时更换。

2.感染预防：保持伤口清洁干燥，定期消毒。

3.引流管管理：观察引流液颜色、量，异常时停止引流并报告。

（三）疼痛管理

1.评估疼痛：采用VAS评分法评估疼痛程度，选择合适镇痛方案。

2.药物应用：遵医嘱给予镇痛药，注意用药间隔及副作用。

3.非药物干预：通过按摩、放松训练等缓解疼痛。

（四）并发症预防

1.深静脉血栓（DVT）预防：指导患者踝泵运动、穿弹力袜。

2.呼吸道感染预防：鼓励深呼吸、雾化吸入。

3.肺栓塞预防：术后早期下床活动，避免久卧。

（五）康复指导

1.活动指导：根据手术类型，逐步增加活动量（如术后24小时可床边站立）。

2.营养支持：指导高蛋白、高维生素饮食，必要时肠内营养。

3.出院准备：告知复诊时间、用药注意事项，发放康复手册。

五、注意事项

1.护理记录完整：详细记录各项护理措施及患者反应。

2.协同多学科：与医师、康复师等保持沟通，制定综合护理计划。

3.持续培训：定期学习围手术期护理新进展，提升专业能力。

**（续）四、术后护理**

**(一)生命体征监测**

1.**初期监测与频率：**

*(1)术后返回病房后，应立即开始严密监测生命体征。对于重大手术或老年患者，建议前6小时内每30分钟测量一次体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度。

*(2)监测平稳后，可逐渐延长监测间隔，但一般至少每1小时监测一次，直至患者情况稳定。若患者出现任何不适或手术部位有异常（如出血、剧烈疼痛），应立即增加监测频率。

2.**监测内容与要点：**

*(1)**体温：**重点关注术后发热。正常体温波动在36.5℃-37.2℃。术后早期发热（<38.5℃）可能与手术应激、组织损伤有关，通常为暂时性；若体温持续升高（≥38.5℃）或伴有寒战、白细胞明显升高，需警惕感染（如切口感染、肺部感染、尿路感染等），应及时报告医师并遵医嘱处理（如使用物理降温、药物降温、查找感染源等）。

*(2)**脉搏与血压：**异常心动过速（成人>120次/分）或过缓（<60次/分）可能提示疼痛、出血、麻醉反应未完全消退、电解质紊乱（如低钾、低钙）或心脏功能异常。血压过低（如收缩压<90mmHg）提示可能存在活动性出血、血容量不足或休克；血压过高（如收缩压>160mmHg）则可能增加心血管风险，需遵医嘱降压处理。

*(3)**呼吸与血氧饱和度：**监测呼吸频率、节律及深度。术后疼痛、镇静药物、肺不张、肺炎等都可能导致呼吸抑制或呼吸困难。血氧饱和度（SpO2）应维持在95%以上。若SpO2下降（如<92%），需警惕低氧血症，应首先确保患者氧气管路通畅，调整吸氧浓度，必要时进行无创或有创通气支持，并查找原因（如气道阻塞、肺水肿、肺炎等）。

*(4)**意识状态：**对于颅脑手术或其他可能影响中枢神经系统的手术，需密切观察患者意识水平变化，可通过格拉斯哥评分（GCS）等工具进行评估。意识模糊、烦躁不安、嗜睡甚至昏迷可能是颅内压增高、电解质紊乱、药物影响或脑部并发症（如脑出血、脑梗死）的表现，需立即报告医师。

3.**记录与报告：**

*(1)所有监测数据应准确、及时地记录在护理记录单上，包括数值、时间、患者状况及应对措施。

*(2)一旦发现生命体征显著异常，应立即通知主管医师或值班医师，并协助医师进行进一步检查和处理。

**(二)伤口护理**

1.**初步评估与处理：**

*(1)**返回病房后即刻评估：**检查伤口敷料是否完整、有无渗血、渗液、皮下血肿或坏死组织。观察伤口周围皮肤颜色、温度、有无红肿、皮疹、压痛。

*(2)**敷料更换：**如敷料被血液或渗液浸透，应立即更换。更换敷料时需严格遵守无菌操作原则。

***步骤：**

a.准备工作：核对患者信息，洗手，戴口罩、帽子，准备好无菌换药包（包含无菌纱布、生理盐水、消毒剂如碘伏或氯己定、无菌敷料等）及必要时需要的器械。

b.环境准备：确保操作区域清洁、光线充足。

c.患者准备：协助患者暴露伤口区域，采取舒适体位。

d.手卫生：再次洗手或手消毒。

e.铺无菌巾：在伤口周围铺无菌巾单，保护周围皮肤。

f.移除旧敷料：轻轻移除旧的敷料，注意观察旧敷料下的情况。

g.伤口评估：仔细检查伤口大小、深度、渗出量、颜色、有无感染迹象（脓液、异味、焦痂等）。

h.清洁伤口：用无菌生理盐水或遵医嘱使用的消毒液（如碘伏，注意浓度和范围）自伤口中心向外周轻柔冲洗或擦拭，清除分泌物和坏死组织。动作要轻柔，避免过度牵拉组织。

i.敷料覆盖：根据伤口情况选择合适的敷料（如纱布、藻酸盐敷料、泡沫敷料等），确保伤口完全覆盖，边缘超出伤口边缘约1-2厘米。对于渗液较多的伤口，可使用具有吸收能力的敷料。

j.固定与告知：妥善固定敷料，告知患者更换敷料的时间和注意事项。

k.清理与记录：撤去无菌巾单，再次洗手，记录伤口情况、更换敷料的种类和时间、患者配合情况等。

*(3)**感染迹象识别：**注意观察有无发热、伤口疼痛加剧、红肿范围扩大、皮温升高、有脓性分泌物或异味、引流液变为脓性等感染征象，一旦发现立即报告医师并遵医嘱处理（如使用抗生素、加强换药等）。

2.**敷料选择与维护：**

*(1)**敷料选择原则：**根据伤口类型（清洁、污染、感染）、渗出量、深度、位置等选择合适的敷料。例如，高渗出量伤口可选吸收力强的泡沫敷料或带引流管的高渗敷料；浅表小伤口可选纱布或创可贴（仅适用于无菌创面且出血少的情况）；深部或污染伤口需使用具有抗菌成分或促进愈合的敷料。

*(2)**敷料固定：**确保敷料固定牢固，防止移动导致伤口再次损伤或敷料污染伤口。对于活动多的患者，可使用医用胶带或专用固定膜。

*(3)**保持敷料清洁干燥：**指导患者避免伤口区域沾水，洗澡时使用防水敷料袋保护伤口（如适用）。若敷料意外污染或浸湿，应按污染伤口处理流程进行。

3.**引流管护理（如适用）：**

*(1)**位置与标识：**确认引流管名称、类型及放置位置，并在护理记录单上清晰标识。

*(2)**通畅性监测：**定时检查引流管是否通畅，可通过观察引流液量、性状（颜色、是否浑浊/含血块/脓液）来判断。若引流管阻塞，需遵医嘱进行冲洗或调整位置，必要时更换引流管。

*(3)**记录与观察：**准确记录每小时或按需引流量、引流液性状。密切观察患者有无引流液突然增多/减少、有无腹痛、腹胀等异常情况，这些可能是并发症（如出血、肠梗阻）的迹象，需及时报告。

*(4)**皮肤护理：**引流管出口处皮肤需保持清洁干燥，每日检查有无红肿、破损，使用无菌敷料覆盖，防止感染。固定引流管时避免过紧，防止勒伤皮肤。

*(5)**拔管准备与配合：**遵医嘱评估拔管指征（如引流量极少且颜色清亮、患者无不适），并协助医师拔管。拔管后观察患者有无呼吸困难、皮下气肿、出血等不适，并按要求按压穿刺点或观察伤口情况。

**(三)疼痛管理**

1.**疼痛评估：**

*(1)**及时评估：**术后疼痛是常见的并发症，应尽早进行评估。首次评估应在术后30分钟内完成，之后根据疼痛程度和药物效果定期评估。

*(2)**评估工具：**采用标准化的疼痛评估量表，如视觉模拟评分法（VAS）、数字评价量表（NRS）或面部表情评分法（用于无法言语的患者）。不仅要评估疼痛强度，还要了解疼痛的性质、部位、持续时间及诱发/缓解因素。

*(3)**个体化评估：**关注患者的个体差异和表达方式，鼓励患者描述疼痛感受。对于意识模糊或术后谵妄的患者，需结合生理指标（如心率、呼吸、血压变化）和行为表现（如躁动、保护伤口）进行综合评估。

2.**镇痛方案实施：**

*(1)**多模式镇痛：**遵循多模式镇痛原则，结合使用不同作用机制的镇痛药物（如阿片类、非甾体类抗炎药、对乙酰氨基酚）和非药物镇痛方法（如舒适体位、放松技巧、分散注意力），以达到更好的镇痛效果并减少单一药物的不良反应。

*(2)**按时给药：**对于需要药物镇痛的患者，应遵医嘱按时给药（"预防性镇痛"效果更佳），而非等患者疼痛难忍时再给药。对于需要持续镇痛的药物（如硬膜外镇痛泵），确保其正常运行并告知患者使用方法及注意事项。

*(3)**给药途径：**根据疼痛程度、手术部位和患者情况选择合适的给药途径，如口服、静脉、肌内注射、硬膜外镇痛等。

*(4)**药物选择与剂量：**准确执行医嘱，核对药物名称、剂量、用法、时间。注意药物之间的相互作用和禁忌症。对于阿片类药物，需特别关注呼吸抑制、恶心呕吐、便秘、瘙痒等不良反应，并采取相应预防措施（如预防性使用止吐药、通便药）。

3.**非药物镇痛方法：**

*(1)**舒适体位：**协助患者采取能减轻伤口张力的体位，如腹部手术患者采用半卧位。

*(2)**放松训练：**指导患者进行深呼吸、渐进性肌肉放松等技巧。

*(3)**分散注意力：**通过交谈、听音乐、视频等方式转移患者对疼痛的注意力。

*(4)**局部干预：**对于某些手术部位，冷敷（术后早期）或热敷（术后一段时间，如24-48小时后，若无禁忌）可能有助于减轻疼痛和肿胀。需遵医嘱执行。

4.**效果评价与调整：**

*(1)定期重新评估疼痛程度，判断镇痛效果。

*(2)如疼痛未得到有效控制，应及时报告医师，考虑调整镇痛方案（如增加药物剂量、更换药物、尝试不同途径或增加非药物方法）。

*(3)监测并记录疼痛相关不良反应的发生及处理情况。

**(四)并发症预防**

1.**深静脉血栓（DVT）与肺栓塞（PE）预防（VTE预防）：**

*(1)**评估风险：**评估患者VTE风险因素，如手术类型（骨科、腹部、盆腔等大手术风险较高）、年龄（>60岁）、肥胖、制动时间、既往VTE史、凝血功能障碍等。可使用VTE风险评估量表（如Caprini量表）。

*(2)**物理预防：**

***间歇性充气加压装置（IPC）：**对于不宜或不愿进行药物预防、手术时间长者、高风险患者，遵医嘱使用IPC对下肢进行周期性加压，促进静脉血液回流。确保设备功能正常，套筒大小合适，覆盖整个小腿，并指导患者正确佩戴和使用。

***足底静脉泵：**类似IPC，通过足底肌肉收缩促进深静脉血流。

***弹力袜：**对于低风险患者或术后早期活动受限者，可穿戴梯度压力弹力袜。确保尺寸合适，自下而上逐渐加压。

***主动运动：**鼓励并指导患者尽早进行踝泵运动、股四头肌收缩、臀肌收缩等主动活动。术后无禁忌时，尽早下床活动是预防VTE最有效的方法之一。

*(3)**药物预防：**

***遵医嘱给药：**对于中高风险患者，遵医嘱使用抗凝药物（如低分子肝素、维生素K拮抗剂、新型口服抗凝药）进行预防。确保患者了解药物名称、用法、注意事项（如出血风险、监测指标）。

***监测与管理：**遵医嘱监测凝血功能（如APTT、PT、INR），观察有无出血倾向（如皮肤瘀斑、牙龈出血、鼻出血、黑便、呕血等），发现异常及时报告医师。

*(4)**其他措施：**保持适当液体平衡，避免脱水；指导患者进行深呼吸和有效咳嗽，预防肺不张（肺不张是PE的危险因素）。

2.**肺部并发症预防（如肺炎、肺不张）：**

*(1)**鼓励有效咳嗽与深呼吸：**指导并鼓励患者进行深呼吸和有效咳嗽，以促进肺扩张和分泌物排出。可使用胸部物理治疗仪（如体位引流、震颤）辅助。

*(2)**体位管理：**鼓励患者采取半卧位或坐位，利用重力促进肺部扩张和引流。协助定时改变体位，避免长时间仰卧。

***雾化吸入：**对于痰多不易咳出的患者，遵医嘱进行雾化吸入（如生理盐水、祛痰药、支气管扩张剂），帮助稀释痰液，易于咳出。

***吸痰（必要时）：**对于意识不清、咳嗽无力或痰液黏稠难以咳出的患者，遵医嘱进行气道湿化或吸痰，保持呼吸道通畅。注意无菌操作和吸痰技巧。

***氧疗：**对于缺氧患者，根据血氧饱和度情况给予适当氧疗。

3.**泌尿系统并发症预防（如尿潴留、尿路感染）：**

*(1)**导尿管护理（如留置导尿）：**

***保持引流通畅：**确保导尿管连接处密封良好，无脱落、漏气。定时检查引流袋位置，低于膀胱水平，防止逆流。必要时遵医嘱进行冲洗（注意无菌操作）。

***观察记录：**观察并记录尿液的颜色、性状、量。正常尿液应为淡黄色、澄清。注意有无血尿、脓尿、浑浊尿液。如发现异常及时报告。

***预防感染：**遵循无菌原则进行会阴部清洁（如适用）。鼓励患者多饮水（除非有禁忌），增加尿量，起到自然冲洗作用。按医嘱定期更换导尿管和引流袋（通常导尿管留置<24小时尽量避免更换，>24小时根据情况决定）。

***尽早拔管：**在病情允许的情况下，遵医嘱尽早拔除尿管。拔管前可尝试夹管（定时放尿）数小时，以训练膀胱功能。

*(2)**鼓励饮水：**对于未留置导尿且无禁忌的患者，鼓励其尽早恢复饮水，以稀释尿液，减少尿路感染风险。

4.**肠梗阻预防：**

*(1)**早期活动：**遵医嘱并协助患者尽早下床活动（如术后24-48小时，根据手术部位和患者耐受情况），促进肠道蠕动恢复。

***胃肠减压：**对于腹部手术，如需留置胃肠减压管，确保其通畅，观察并记录引流量、性状。拔管前需进行吞咽试验，确认无异常后方可拔管。

***饮食管理：**术后恢复排气后，遵医嘱循序渐进地恢复饮食，从流质开始，逐步过渡到半流质、软食。避免暴饮暴食和产气性食物（如豆类、洋葱等，尤其在排气初期）。

***观察排气排便：**密切观察患者排气、排便情况，作为肠道功能恢复的指标。如术后长时间未排气排便，需警惕肠梗阻，及时报告医师。

**(五)康复指导**

1.**活动指导：**

*(1)**循序渐进：**活动量需根据患者手术部位、耐受程度和康复阶段逐渐增加。从床上活动（如踝泵、股四头肌收缩）开始，到床边坐起，再到室内行走，最后逐步增加活动范围和时间。

*(2)**疼痛管理：**活动前可遵医嘱给予镇痛药物，减轻活动引起的疼痛。

*(3)**安全防护：**活动时注意安全，必要时使用助行器，避免跌倒。指导患者穿着防滑鞋。

*(4)**具体指导（示例）：**

***腹部手术患者：**拔除引流管后（如适用）即可开始床上翻身、活动膝踝关节。术后第1天可在他人协助下坐起。术后第2-3天可在室内行走，逐渐增加距离。避免提重物和剧烈运动。

***骨科手术患者（如关节置换）：**遵循康复师制定的康复计划，早期进行关