特发性皮肤萎缩的护理个案

特发性皮肤萎缩的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，48岁，因“发现右下肢皮肤萎缩3年，加重伴瘙痒6个月”于2025年3月10日入院。患者3年前无明显诱因发现右小腿外侧出现约2-×3-大小淡褐色斑片，质地稍硬，无明显瘙痒、疼痛，未予重视。此后斑片逐渐扩大，颜色加深，皮肤逐渐变薄，6个月前出现*局部轻微瘙痒，夜间明显，影响睡眠，遂来我院就诊。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，否认外伤、手术史，无家族遗传病史。月经史规律，末次月经2025年2月25日。个人史：无吸烟、饮酒史，从事办公室工作，长期久坐，缺乏运动。（二）主诉与现病史主诉：右下肢皮肤萎缩3年，加重伴瘙痒6个月。现病史：患者3年前偶然发现右小腿外侧出现淡褐色斑片，面积约2-×3-，无自觉症状，未行特殊处理。随着时间推移，斑片缓慢扩大，至1年前面积达5-×6-，颜色变为深褐色，皮肤表面开始出现轻微萎缩，触之较周围正常皮肤薄，弹性减退。6个月前患者自觉*局部出现瘙痒感，呈阵发性，夜间瘙痒明显，有时搔抓后出现少量脱屑，无渗液、破溃。为求进一步诊治，遂来我院皮肤科就诊，门诊以“特发性皮肤萎缩”收入院。自发病以来，患者精神状态尚可，食欲、睡眠欠佳（因瘙痒影响），大小便正常，体重无明显变化。（三）专科检查右小腿外侧可见一约8-×10-大小的萎缩性斑片，边界较清晰，形状不规则，颜色呈深褐色，表面光滑，无鳞屑、渗液及破溃。皮损处皮肤明显变薄，触之柔软，弹性差，皮下血管隐约可见，压之褪色，松开后恢复较慢。皮损周围皮肤轻度发红，皮温正常，无压痛、触痛。双侧下肢感觉对称，痛觉、温觉、触觉均正常，双侧足背动脉搏动良好，无下肢水肿。指甲无异常改变，毛发分布正常。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L，各项指标均在正常范围。血沉20mm/h，略高于正常参考值（0-20mm/h）。C反应蛋白5.0mg/L，正常（0-10mg/L）。血糖5.3mmol/L，肝肾功能、电解质均正常。抗核抗体谱、抗双链DNA抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体均为阴性。2.影像学检查：右下肢血管超声：双侧gu动脉、腘动脉、胫前动脉、胫后动脉血流信号良好，管腔无狭窄、闭塞，未见血栓形成。下肢X线片：右下肢骨骼未见明显异常，软组织未见钙化影。3.皮肤组织病理学检查：取右小腿皮损处组织进行病理检查，结果示：表皮萎缩变薄，角质层正常，基底细胞层色素沉着；真皮浅层胶原纤维稀疏、变性，部分胶原纤维断裂，真皮浅层小血管周围少量淋巴细胞浸润；皮下脂肪层无明显异常。符合特发性皮肤萎缩的病理改变。（五）心理社会评估患者为中年女性，因皮肤萎缩斑片位于下肢暴露部位，影响外观，且瘙痒症状影响睡眠，导致患者出现焦虑情绪。患者对疾病的病因、治疗及预后了解较少，担心病情会进一步加重或扩散，产生恐惧心理。患者家庭支持系统良好，丈夫及子女对其关心体贴，愿意积极配合治疗和护理。患者文化程度为大学本科，具备一定的理解能力，能够接受健康宣教内容。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.皮肤完整性受损：与特发性皮肤萎缩导致皮肤变薄、弹性减退有关。2.睡眠形态紊乱：与*局部皮肤瘙痒有关。3.焦虑：与疾病外观影响、对预后不确定有关。4.知识缺乏：与对特发性皮肤萎缩的病因、治疗、护理及预防知识不了解有关。5.有感染的风险：与皮肤屏障功能受损、搔抓有关。（二）护理目标1.短期目标（住院期间）：患者皮损处皮肤无新的破损，原有皮肤萎缩区域无进一步加重。患者瘙痒症状得到缓解，睡眠质量改善，每晚睡眠时间达到6-8小时。患者焦虑情绪减轻，能够主动与医护人员沟通病情。患者掌握特发性皮肤萎缩的基本知识、用药方法及皮肤护理要点。患者无感染发生，皮损周围皮肤无红肿、渗液。2.长期目标（出院后3个月）：患者皮损处皮肤保持完整，萎缩x得到有效控制。患者瘙痒症状基本消失，睡眠恢复正常。患者能够以积极的心态面对疾病，焦虑情绪消失。患者能够长期坚持正确的皮肤护理和健康生活方式，定期复查。（三）护理措施制定1.皮肤护理：保持皮损处皮肤清洁干燥，每日用温水清洗，水温控制在37-38℃，避免使用肥皂、沐浴露等刺激性清洁用品。清洗时动作轻柔，避免揉搓皮损处。清洗后用柔软的毛巾轻轻拍干皮肤，避免摩擦。皮损处涂抹医用凡士林或保湿乳液，每日2-3次，保持皮肤滋润，增强皮肤屏障功能。指导患者穿着宽松、柔软、透气的棉质衣物，避免穿着化纤、羊毛等刺激性材质的衣物，减少对皮损处皮肤的摩擦。避免皮损处皮肤受到外伤、挤压、碰撞等刺激，防止皮肤破损。告知患者不要搔抓皮损处，若瘙痒难忍，可采用轻拍或冷敷的方式缓解。2.睡眠改善护理：创造良好的睡眠环境，保持病室安静、整洁、光线柔和，温度控制在22-24℃，湿度50%-60%。指导患者养成良好的睡眠习惯，每天固定作息时间，睡前避免饮用咖啡、浓茶等兴奋性饮品，避免观看刺激性电视节目或书籍。遵医嘱给予抗组胺药物（如氯雷他定片10mg，每晚口服一次）缓解瘙痒症状，观察药物疗效及不良反应。睡前协助患者进行温水泡脚、听轻音乐等放松训练，促进睡眠。3.心理护理：主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉说，了解其内心感受和需求，给予心理支持和安慰。向患者详细讲解特发性皮肤萎缩的病因、临床表现、治疗方法及预后，让患者了解疾病的相关知识，减轻对疾病的恐惧和不确定感。鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予情感支持，增强患者战胜疾病的信心。根据患者的兴趣爱好，鼓励其参与一些有益的活动，如阅读、散步等，转移注意力，缓解焦虑情绪。4.健康宣教：向患者发放特发性皮肤萎缩的健康宣教手册，详细讲解疾病的相关知识，包括病因、症状、治疗、护理及预防等。指导患者正确用药，告知药物的用法、用量、疗程及不良反应，强调遵医嘱用药的重要性，不可自行增减药量或停药。指导患者合理饮食，饮食宜清淡、易消化，多吃富含维生素、蛋白质的食物，如新鲜蔬菜、水果、鸡蛋、牛奶等，避免食用辛辣、刺激性食物。鼓励患者适当运动，如散步、慢跑、瑜伽等，促进血液循环，增强机体免疫力，但要避免剧烈运动和长时间站立、久坐。告知患者定期复查的重要性，出院后1个月、3个月、6个月来院复查，以便及时了解病情变化，调整治疗方案。5.感染预防护理：密切观察皮损处皮肤及周围皮肤情况，注意有无红肿、渗液、化脓等感染迹象。保持患者床单位清洁、干燥，定期更换床单、被套，避免皮肤受到汗液、分泌物的刺激。指导患者注意个人卫生，勤洗手，避免用手搔抓皮损处，防止皮肤破损引起感染。若发现皮损处皮肤出现感染迹象，及时报告医生，遵医嘱给予抗感染治疗。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（入院第1-3天）患者入院后，责任护士首先向患者及家属介绍病房环境、规章制度、主管医生和责任护士，帮助患者尽快熟悉环境，消除陌生感。为患者测量生命体征，体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg，生命体征平稳。协助患者完成各项辅助检查，如血常规、血沉、C反应蛋白、肝肾功能、下肢血管超声、皮肤组织病理学检查等，并及时将检查结果反馈给医生。皮肤护理方面，责任护士每日观察患者皮损处皮肤情况，指导患者用37-38℃温水清洗右下肢，避免使用刺激性清洁用品。清洗后协助患者涂抹医用凡士林，每日2次，保持皮肤滋润。告知患者穿着宽松的棉质裤子，避免摩擦皮损处。患者诉夜间瘙痒明显，影响睡眠，责任护士遵医嘱给予氯雷他定片10mg口服，每晚一次，并指导患者睡前用冷毛巾湿敷皮损处15-20分钟，缓解瘙痒症状。同时，为患者创造良好的睡眠环境，保持病室安静，光线柔和，温度适宜。经过干预后，患者夜间瘙痒症状有所缓解，睡眠时间达到5-6小时。心理护理方面，患者因对疾病不了解，表现出焦虑情绪，责任护士主动与患者沟通，耐心倾听其诉说，向患者详细讲解特发性皮肤萎缩的相关知识，包括病因、治疗方法及预后等，并展示一些成功治疗的案例，增强患者战胜疾病的信心。患者家属也积极配合，经常陪伴在患者身边，给予情感支持，患者的焦虑情绪逐渐减轻，能够主动与医护人员沟通病情。健康宣教方面，责任护士向患者发放健康宣教手册，向患者讲解疾病的基本知识、用药方法及皮肤护理要点，患者认真倾听，能够回答一些简单的问题。（二）住院中期护理（入院第4-7天）患者皮肤组织病理学检查结果回报，确诊为特发性皮肤萎缩，医生根据患者病情制定了治疗方案：给予外用卤米松乳膏（每日2次，涂抹于皮损处），口服维生素E胶囊（100mg，每日3次）、复方甘草酸苷片（50mg，每日3次）。责任护士向患者详细讲解各种药物的用法、用量、疗程及不良反应，指导患者正确用药。外用卤米松乳膏时，告知患者取适量药膏均匀涂抹于皮损处，轻轻按摩片刻，促进药物吸收，注意避免长期大面积使用，防止出现皮肤萎缩、毛细血管扩张等不良反应。口服药物时，告知患者按时按量服用，不可自行增减药量或停药。皮肤护理方面，患者皮损处皮肤保持完整，无新的破损，瘙痒症状较前明显缓解，夜间睡眠时间达到6-7小时。责任护士继续指导患者进行皮肤护理，每日观察皮损处皮肤情况，发现皮损周围皮肤轻度发红，询问患者无明显不适，考虑为药物刺激引起，及时报告医生，医生指示继续观察，暂不调整治疗方案。责任护士告知患者避免搔抓，继续保持皮肤清洁滋润。心理护理方面，患者焦虑情绪明显减轻，能够积极配合治疗和护理，主动与医护人员交流自己的感受。责任护士鼓励患者参与病房内的活动，如与其他患者交流经验等，转移注意力，保持良好的心态。健康宣教方面，责任护士向患者详细讲解饮食和运动的重要性，指导患者合理饮食，多吃新鲜蔬菜、水果、鸡蛋、牛奶等富含维生素和蛋白质的食物，避免食用辛辣、刺激性食物。鼓励患者适当进行散步等运动，每日散步30分钟，促进血液循环。患者表示愿意遵守饮食和运动指导。（三）住院后期护理（入院第8-14天）患者经过一段时间的治疗和护理，皮损处皮肤瘙痒症状基本消失，夜间睡眠时间达到7-8小时，皮损处皮肤无破损，周围皮肤发红症状消退。患者精神状态良好，食欲、睡眠正常，焦虑情绪消失，能够以积极的心态面对疾病。皮肤护理方面，责任护士继续指导患者进行皮肤护理，告知患者出院后仍需坚持每日用温水清洗皮肤，涂抹保湿乳液，保持皮肤滋润，避免皮肤干燥。穿着宽松、柔软的棉质衣物，避免摩擦皮肤。避免皮肤受到外伤、挤压等刺激。用药护理方面，患者能够正确掌握外用和口服药物的用法、用量，了解药物的不良反应。责任护士告知患者出院后需继续按照医嘱用药，外用卤米松乳膏使用2周后改为每日1次，再使用2周后改为隔日1次，逐渐减量，避免突然停药引起病情反弹。口服药物继续服用1个月后复查，根据病情调整用药方案。健康宣教方面，责任护士再次向患者强调定期复查的重要性，出院后1个月、3个月、6个月来院复查，复查项目包括血常规、血沉、皮损处皮肤检查等。告知患者在日常生活中要注意保持良好的生活习惯，避免熬夜，适当运动，增强机体免疫力。保持心情舒畅，避免精神紧张和焦虑。出院指导方面，责任护士为患者整理出院资料，包括出院小结、用药清单、复查时间等，并详细告知患者出院后的注意事项。协助患者办理出院手续，送患者出院，并告知患者如有不适，及时来院就诊。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化护理方案：根据患者的具体病情、心理状态和生活习惯，制定了个性化的护理方案，针对性强，护理效果显著。例如，针对患者的瘙痒症状，采取了药物治疗、冷敷、创造良好睡眠环境等综合措施，有效缓解了患者的瘙痒症状，改善了睡眠质量。2.全面的健康宣教：采用发放健康宣教手册、口头讲解、案例展示等多种方式，向患者进行全面的健康宣教，包括疾病知识、用药指导、皮肤护理、饮食运动、定期复查等方面，提高了患者的自我护理能力和健康意识，为患者出院后的长期护理奠定了良好的基础。3.心理护理到位：重视患者的心理状态，及时发现患者的焦虑情绪，通过沟通交流、心理支持、家属配合等方式，帮助患者缓解焦虑情绪，树立战胜疾病的信心，促进了患者的身心康复。（二）护理不足1.对疾病的认识不够深入：特发性皮肤萎缩是一种少见的皮肤病，护理人员对该病的病因、发病机制、治疗及护理的最新x了解不够深入，在护理过程中可能存在一些不足之处。例如，在患者皮损周围皮肤出现发红时，最初对原因的判断不够准确，需要进一步加强对疾病知识的学习。2.护理措施的创新性不足：在皮肤护理方面，主要采用了传统的清洁、保湿、避免刺激等措施，缺乏创新性的护理方法。例如，是否可以采用一些新型的保湿敷料或物理治疗方法来促进皮肤修复，需要进一步探索和研究。3.出院后的随访管理不够完善：虽然向患者强调了定期复查的重要性，但缺乏完善的出院后随访管理机制，无法及时了解患者出院后的病情变化和护理情况，不能及时给予患者指导和帮助。（三）改进措施1.加强疾病知识学习：组织护理人员学习特发性皮肤萎缩的相关知识，包括病因、发病机制、临床表现、诊断标准、治疗方法及护理要点等，邀请皮肤科医生进行专题讲座，了解疾病的最新x，提高护理人员的专业水平。2.探索创新性护理方法：积极查阅国内外相关文献，探索创新性的皮肤护理方法，如新型保湿敷料的应用、光疗护理等，并在临床实践中进行尝试和总结，不断提高护理质量。3.完善出院后随访管理机制：建立患者出院后随访当案，采用电hua随访、微xin随访、门诊随访等多种方式，定期对患者