2025年10、腰部筋伤课件

《骨伤科学》筋伤腰部筋伤教学重点和难点难点——腰椎间盘突出症的鉴别诊断重点——腰部扭挫伤、腰椎间盘突出症、腰椎椎管狭窄症、梨状肌综合征的病因病机、诊查要点及治疗方法。腰部筋伤腰部扭挫伤腰部劳损腰椎间盘突出症梨状肌综合征腰椎管狭窄症腰部筋伤腰部扭挫伤急性腰扭伤——是指腰骶、骶髂及腰背两侧的肌肉、筋膜、韧带、关节囊等软组织突然受到扭、挫、闪等外力的作用而发生的急性损伤，而引起腰部疼痛及活动受限的一种急性病症。

概述腰部扭伤：弯腰超负荷致伤，表现为：肌纤维韧带撕裂腰部挫伤：暴力打击，局部肌肉挫伤，腰背筋膜损伤病因病机急性腰部扭伤，多因人们在日常工作、劳动及运动中，腰部突然遭受间接或直接暴力的损伤所致。1、直接暴力损伤：由挤压、撞击、堕坠或外力直接打击局部所致。腰部挫伤多为直接暴力所致。直接暴力使筋肌挫伤，血脉破损，瘀血壅滞，肿痛并见发为本病。病因病机2、间接暴力损伤：多由于腰部活动时姿势不当，或用力过度，或搬运、扛抬重物时负重过大，肌肉配合不协调；突然进行某一动作，腰部过度后伸或前屈，如：打喷嚏、剧烈咳嗽、倒水等动作。腰部扭伤较多见，多发生于椎间关节、腰骶、骶髂关节或两侧骶棘肌等部位，均为受间接暴力所致，用力过度或体位不正可引起腰部关节、韧带过度扭转，筋膜过度牵拉以致撕裂，瘀血壅滞，气机不通，或肿或痛。腰部扭挫伤腰部筋伤外伤史明显腰部剧痛，行走不利，双手撑腰扭伤韧带（弯腰时加重，背伸无变化）小关节损伤（旋转痛加重）无放射痛症状，直抬腿阴性X线片无腰部骨折诊断要点腰部扭挫伤理筋手法腰部筋伤1、松解腰肌：揉筋、按痛穴，提腿扳动2、摇晃拨伸：缓解疼痛3、坐位旋转：解除小关节嵌顿手法治疗（一）治疗原则：通经活络，活血止痛。（二）取穴：肾俞、命门、大肠俞、环跳、殷门、委中、承山等。（三）手法：揉、滚、按、拔伸、弹拨、斜扳等。（四）操作方法：1、患者俯卧位，医者先用揉法或滚法在患处周围及腰部疼痛部位施术，手法的施力应由轻到重，逐渐加力，以不增加患者痛苦为度，若局部疼痛明显，医者可先施点按肾俞、大肠俞、委中、殷门等穴，或局部采用摩法待腰部疼痛减轻，肌肉痉挛稍松，再施以滚法或推法。时间5～8分钟。

2、患者俯卧位，医者用拇指点按肾俞、腰阳关、环跳、委中、居髎、大肠俞、殷门、承山、阿是穴；以痠胀为度，每穴0.5～1分钟。

3、患者俯卧位，医者用拇指或手大鱼际在腰部软组织痉挛处用弹拨法，以缓解局部软组织痉挛，达到止痛之目的。

4、患者仰卧位，医者与助手分别握住患者双足踝部及两上肢腋窝处，作相反方向拔伸牵引，然后医者作腰部抖法，

5、患者侧卧法，患侧在上，医者用双手分别扶住肩部及臀部作腰部斜扳法，先扳患侧，再扳健侧。

6、患者仰卧位，医者用双手扶住膝部及握拿踝部做屈膝屈髋，旋转被动活动，左右各3～5次。

7、患者俯卧位，医者用擦法于患侧骶棘肌纤维方向及腰骶部，以透热为度。（三）推拿方法1．远端取穴镇痛双手拇指重叠按揉扭伤穴（阳池与曲池连线的上1/4与下3/4交界处）或腰痛穴等，以缓解腰部疼痛。2．轻推背部

双手掌在患者背腰部自上而下做“八”字形分推数次。3．轻揉背部单掌或叠掌按揉腰部，先按揉扭伤外周，再揉痛点（如患者偏瘦可采用拇指或掌根先揉外周再揉痛点）4．拿揉腰双手拿揉患侧腰部5．轻点背腰部俞穴。6．轻点拨腰椎旁竖脊肌及阿是穴

要以能忍受为度7．点腰眼、环跳、委中、承山、昆仑穴8．摇腰：患者能耐受前提下摇腰9．轻拍收尾

急性损伤

手法后嘱病人１周内避免腰部旋转活动，３日内不作身体后仰动作。韧带肿胀明显者，可用百分之二普鲁卡因２毫升，局部封闭每日１次，共２次。

（四）注意事项1．治疗期间，腰部禁止做大幅度运动，卧硬板床休息3—5天，并防止腰部受寒冷刺激。2．平时积极参加体育锻炼，增强腰肌的保护能力。3．注意劳动姿势，避免无精神准备的突然动作。治疗方法1、手法治疗2．药物治疗：治宜活血祛瘀、行气止痛，可用活血止痛汤，外贴宝珍膏。中后期宜和营通络、补益肝肾，内服和营止痛汤、补肾壮筋汤等加减。3．针灸治疗：常用人中、委中、水沟、后溪等穴，用泻法。手针腰痛穴，强刺激，并嘱患者活动腰部，常有缓解疼痛作用。4．固定和功能锻炼：卧床休息，可防止继续损伤，减轻疼痛。疼痛缓解后逐步作腰部的各种功能锻炼。按语（一）急性腰扭伤多见间接外力所致，大多数损伤发生在骶棘肌和腰骶关节。（二）推拿治疗本病效果明显，推拿作用于患部有显著的舒筋通络，活血散淤，使损伤的组织俢复等作用。轻则2～3天，重则1周左右，症状逐渐消失。（三）治疗应根据患者的具体情况，选择适宜的手法以免加重损伤。可适当配合热敷或服用或外敷活血化瘀中药。（四）损伤早期要减少腰部活动，卧板床休息，以利损伤组织的修复。（五）注意局部保暖，待病情缓解后，逐步加强腰部肌肉锻炼。腰部筋伤腰肌劳损慢性腰肌劳损又称“功能性腰痛”，“腰背肌筋膜炎”。是指腰背部肌肉、筋膜、韧带等软组织的慢性、疲劳性损伤，导致局部无菌性炎症，引起腰背部一侧或两侧的弥漫性疼痛为主症的一种疾病。

中医称为“风湿腰痛”、“肾虚腰痛”。发病以中老年为多。概述病因病机引起腰部劳损的病因较多，劳逸失当，筋膜劳损，是腰部劳损的主要原因。1．劳逸失当：久坐伤肉，久行伤筋，劳逸失当及长期腰部持力活动，积劳伤筋，筋膜受损，气血凝滞，发为本病。2．肝肾亏虚：老年人，肝肾亏虚，气血不足，骨髓空虚，筋失温养，筋骨懈惰，易致劳损。病因病机3、延误治疗或反复损伤：继发于急性腰扭伤或其它疾病。4、腰脊柱先天性畸形：先天不足，结构异常，筋位不正，肌筋弛弱，常为劳损的内在因素，如骶椎隐裂、游离棘突等。5、寒湿外袭：腰部劳损，复受风寒湿邪，痹阻经络，可使损与痹并病。诊断要点1、腰部疼痛：有长期腰痛史反复发作的腰背部疼痛，呈钝性胀痛或酸痛不适，时轻时重，缠绵难愈。休息、适当活动或经常改变体位姿势可使症状减轻。劳累、阴雨天气、受风寒湿影响则症状加重，腰部喜热怕冷局部皮肤感觉迟钝或粗糙感。2、腰部活动：腰部活动基本正常，一般无明显障碍，但有时在活动时有牵掣不适感。不耐久坐久站，不能胜任弯腰工作，弯腰稍久，便直腰困难。常喜双手捶击或叉腰等动作，以减轻疼痛。诊断要点3、急性发作时，各种症状明显加重，可有明显的肌痉挛，甚至出现腰脊柱侧弯，下肢牵擎疼痛等症状。4、检查A、压痛点：腰背部压痛范围较广泛，压痛点多在骶髂关节背面、骶骨背面和腰椎横突等处。轻者压痛多不明显。诊断要点4、检查A、压痛点B、重者伴随压痛可有一侧或双侧骶棘肌痉挛僵硬。C、X射线检查：除少数可发现腰骶椎先天性畸形和老年患者椎体骨质增生外，多无异常发现。治疗方法1．理筋手法：大致与腰部扭挫伤手法相同，手法以劳损部位为主要对象。2．药物治疗：治宜和营舒筋、通络止痛，选用和营止痛汤、独活寄生汤或小活络丹，局部贴宝珍膏。寒湿偏胜者，治宜温经宣痹通络，可用羌活胜湿汤合独活寄生汤加减。对体质虚弱者，宜养气血、壮筋骨，可选服三痹汤或健步虎潜丸。3．针灸治疗：取阿是穴、肾俞、志室、气海俞、命门、腰阳关、足三里、华佗夹脊等穴。4．练功活动：避免劳累，适当运动，加强腰背肌锻炼，宜作按摩腰眼、风摆荷叶等腰部练功活动。

理筋手法（一）治疗原则：舒筋活血，温筋通络，解痉止痛。（二）取穴及部位：肾俞，腰阳关、大肠俞、八、秩边、委中、承山及腰臀部。（三）手法：滚，按，揉，点压、弹拨、擦法及被动运动。（四）操作方法：（四）操作方法1.循经按揉法：患者俯卧位，医者先用深沉而柔和的滚法、揉法沿两侧足太阳膀胱经从上向下施术5～6遍，然后用双指按揉腰部两侧华佗夹脊从腰1至腰5反复施术3～5遍，再用掌根在痛点周围按揉1～2分钟。

2.点穴通经法：医者以双手拇指依次点按两侧三焦俞、肾俞，气海俞大肠俞、关元俞、膀胱俞、志室、秩边等穴位，每次0.5～1分钟，以酸胀为度。（四）操作方法3.弹拨腰肌法：医者用单手或双手拇指在患处与肌纤维垂直方向上作弹拨，以患者能耐受为度，每次连续弹拨1～2分钟。4.腰部斜扳法：患者侧卧位，医者与患者面对面，施腰部斜扳法，左右各一次，再仰卧位，作屈髋屈膝被动运动，以调整腰椎后关节紊乱。（四）操作方法5.活血通络法：患者俯卧位，医者用掌擦法直擦腰背两侧膀胱经，横擦腰骶部，以透热为度，达活血通络之目的。最后用桑枝棒拍击腰骶部，结束治疗。局部怕冷或酸痛明显者可在患部加以热敷以温经散寒通络止痛。1．推背腰：直推背腰3-5遍，后分推背腰3-5遍2．揉法：单掌叠掌揉背腰

3．滚背腰部：用指间关节滚法或小鱼际滚法滚背部及腰部5分钟。4.按压腰背双手掌根按压腰背部肌筋。5.点拨腰肌两侧及阿是穴双手拇指重叠，分别自上而下左右拨两侧骶棘肌，拇指重点按揉、推理腰部痛点。

（三）按摩方法6．肘推腰肌7．擦摩腰骶：单掌擦摩腰骶部，大鱼际或掌根擦肾俞、腰阳关，以有透热感为佳。8.点按：肾俞、命门、关元、八髎及委中穴9．摇腰：仰扳卧位摇动腰椎10.

扳腰：治疗第二次开始斜扳和后伸扳腰椎11.拍打背腰部收尾（四）注意事项

1．本病应坚持长期治疗，平时注意纠正工作中的不良姿势，睡觉宜用硬板床。

2．注意腰部保暖，避免着凉。

3．坚持腰背锻炼，增加腰肌弹性和固护能力。按语1、手法治疗本病有较好疗效，但关键是要消除致病因素，即改变原来的腰部超负荷现象，才能达到满意的治疗效果。

2、在日常生活和工作中，注意纠正习惯性姿势不良，尽可能变换体位，勿使过度疲劳。3、睡硬板床，同时配合牵引及其它治疗，如理疗、热敷、熏洗等。4、强腰背肌肉锻炼，节制房事。5、腰部注意保暖，汗出不可当风，避免感受风、寒、湿、外邪侵袭。腰部筋伤

腰椎间盘突出症腰椎间盘突出和突出症腰椎间盘突出：因为各种原因，纤维环变薄或者破裂，导致髓核从原来密封的装置中突出到椎管里，从CT和MRI片子中可以看到椎管内存在的异常突出物。但是间盘突出并不一定在临床上产生相关症状。腰椎间盘突出症：纤维环内的髓核组织突出到腰椎管中后，刺激或压迫了腰部神经根，产生相应节段的坐骨神经症状时，称为腰椎间盘突出症。概述腰椎间盘突出症，是指腰椎间盘退变或在外因作用下，引起腰椎间盘纤维环部分或全部破裂，髓核向外突出压迫神经根、脊髓引起的一系列临床症状。为骨伤常见病、多发病。多见于20~40青壮年，男性较多。多见于第四、五腰椎之间及腰五骶一之间。病因病理腰部筋伤内因：椎间盘退行性改变外因：外伤、劳损、受寒

腰椎间盘纤维环发生破裂，髓核突出，压迫神经根发病椎间盘的组成：纤维环、髓核、软骨板。椎间盘的作用：稳定脊椎、缓冲震荡等椎间盘受到负荷时形态改变腰部筋伤椎间盘通常包括三个部分：①软骨板；③纤维环；③髓核。髓核主要由胶质基质组成，纤维环主要由纤维软骨束构成内环部分，10岁以前含水量分别达到85%和75%，10岁以后髓核自其腹背侧缘开始纤维化并逐渐向中心发展，30岁以后含水量进一步下降。病因病理（一）病因本病发生的原因有内因和外因两个方面，内因主要是腰椎间盘自身的退行性改变及解剖学上的薄弱点，外因是外伤、慢性劳损、寒凉刺激等。1.内因：（1）椎间盘的退行性改变（2）解剖学上的弱点：纤维环后部薄弱，后纵韧带的两侧较薄弱病因病理2.外因（1）外力损伤：外伤是引起纤维环破裂的主要原因，多数患者均有外伤史。（2）慢性劳损（3）寒冷刺激：少部分患者没有明显外伤和劳损病史,而仅仅受到寒冷的刺激而发病。以上各种外因，都必须在椎间盘本身已有退行性改变的基础上才起作用。

暴力

脱出出血机化

30岁盘脱水变性动力不稳突出→后纵Lig撕裂Ｃa沉积

膨出骨棘形成

（40～50岁）

纤维环、髓核退化椎旁肌肉代偿

椎间隙变窄小关节不稳附着点炎症腰肌劳损

平衡、退变炎症、Lig增厚

无阳性体征（代偿）

腰活动度受限椎管狭窄

无痛（50岁）间歇性跛行（失代偿）

先天、滑脱、脊柱骨折复位不良（容积减少）

椎间盘生理及病理变化腰部筋伤

突出方位：这取决于退变程度和力作用点因素，一般患者侧后方突出最为常见，引起多足单侧神经压迫症状，这是因为后纵韧带中线部分较厚，两侧相对较薄，易损伤破裂。

椎间盘破裂病理分型：膨出型——纤维环未破裂；膨出为生理退变，纤维环松弛但完整，髓核皱缩，表现为纤维环均匀超出椎体终板边缘。一般无临床症状，有时可因椎间隙狭窄、椎节不稳、关节突继发性改变，出现反复腰痛，很少出现根性症状。如同时合并发育性椎管狭窄，则表现为椎管狭窄症，应行椎管减压.理论上椎间盘膨出是生理退变过程，如无其他病理因素，膨出可不产生症状。资料显示，在人群中经CT检查无症状的椎间盘突出高达30%，有症状的大约有2%，需要手术者大约占有症状者中的10%～20%。LDH患者大多数可以经非手术治疗而恢复。

脱出型——纤维环、后纵韧带均破裂；纤维环、后纵韧带完全破裂，髓核突入椎管内，多有明显症状体征，脱出多难自愈，保守治疗效果相对较差，大多需要微创介入或手术治疗。

游离型——脱出的髓核在椎管内游走。脱出髓核与相应椎间盘不连接，可游离到椎管内病变的上或下节段、椎间孔等，其临床表现为持续性神经根症状或椎管狭窄症状，少数可出现马尾神经综合征，此型常需手术治疗。

1、腰椎间盘膨出型：即纤维环没有完全破裂，髓核从破损处凸出压迫神经根。

2、腰椎间盘突出型：纤维环破裂，髓核从破裂处挤出，压迫神经根。3、腰椎间盘脱出型：纤维环破裂，髓核从破裂处挤出后，突破后纵韧带，游离到椎管，压迫神经根、脊髓。4、经骨突出型：髓核经过已闭塞的血管，

向软骨板和椎体内突出，形成杯状缺口。诊断要点（一）症状1.腰部疼痛2.下肢放射痛3.脊柱发生侧弯，多数患者可出现不同程度腰脊柱侧弯，若突出物位于神经根的外上方，侧腰脊柱向患侧侧弯，若突出物位于神经根的内下方，则腰脊柱侧凸向健侧，此种脊柱侧弯，是肌体保护性的避开突出物对神经根的压迫。诊断要点（一）症状：4.腰部活动障碍5.主观麻木感，病程较久者，常有主观麻木感，检查时，可发现客观麻木区，中央型髓核突出可发生鞍区麻痹。6.患肢发凉诊断要点（二）检查：体格检查对本症的诊断和治疗都很重要，常用检查有：1.腰脊柱的形态：检查发现多数有脊柱侧弯，腰椎生理曲线减小或消失，甚则出现腰脊柱反弓。2.压痛点：多数患者在患侧L4～L5或L5～S1椎间隙旁有明显压痛，有时压痛可向患侧下肢放射，并在环跳、居髎、委中、阳陵泉、昆仑、等穴，也常有不同程度的压痛。3.功能活动障碍，大多数患者出现腰部功能活动受限，以后伸受限为多见。诊断要点4.特殊检查：（1）直腿抬高试验及加强试验阳性。（2）拇趾背伸或趾屈力减弱。（3）屈颈试验阳性。5.肌腱反射及皮肤感觉的改变6．X线片检查7.造影、CT断层扫描或磁共振（MRI）腰部筋伤腰椎间盘突出症诊断（一）1、腰痛及下肢放射痛腰痛：深在，有加重因素（腹压增高时）放射痛：为坐骨神经的行程

（大腿后---小腿外----足背）痛：为炎症急性期主要表现麻：为压迫，或压迹效应，炎症消退胀：为椎管内压力增高的表现腰部筋伤2、体征脊柱侧弯跛行肌肉萎缩腰功能受限压迫时间超过三个月，失去营养作用神经根受压腰椎间盘突出症诊断（二）腰部筋伤腰椎间盘突出症诊断（三）3、检查屈颈试验：加大椎管压力，准确率90%直腿抬高试验：以达70°为标准，未达为阳性直腿抬高加强试验：促使神经根在椎间孔滑动下肢外旋试验：使梨状肌收缩，压迫神经干股神经牵拉试验：诱发股神经在椎间孔滑动生理反射：是否亢进、减弱

膝反射：L3/4跟腱反射：L5/S1踝拇伸肌力：L4/5踝跖屈肌力：L5/S1小腿外侧皮肤：前外侧L4/5后侧L5/S1腰部筋伤4、影像学检查腰椎间盘突出症诊断（四）X线检查脊髓造影检查CT扫描MRI检查影像学检查临床上诊断椎间盘突出症的影像学检查，有腰椎的X线片、CT片、MRI及椎管特殊造影等。

(5）拉塞克氏征：腰腿部有放射性疼痛或肌肉痉挛为阳性。（6）健肢抬高试验：当健肢被动直腿抬高时，患肢坐骨神经分布区出现疼痛为阳性。（7）股神经牵拉试验：当髋关节处于过伸位时，大腿前侧沿肌神经分布区出现牵拉放射疼痛为阳性。（8）仰卧挺腹试验：当挺腹而出现腰及下肢放射性疼痛或挺腹的同时屏气咳嗽而出现腰及下肢疼痛为阳性。（9）压颈试验：检查者用拇指和食指压迫颈静脉持续约1-3分钟，使椎管内压增高，腰及下肢出现疼痛时为阳性。（10）屈颈试验：当颈部逐渐屈曲致颏部抵到胸部，腰及下肢出现放射性疼痛时，即为阳性。X线平片检查平片表现：（1）腰椎间隙前窄后宽或前后等宽;（2）腰椎生理弧度前弯变直或反弓、侧弯畸形;（3）椎体后下角骨质增生或后翘突起;（4）椎管内或椎间孔见游离骨块影。X线平片是腰骶椎病变简单、方便而经济的检查方法。平片对显示腰椎生理弧度及椎间隙情况优于CT，而这两点正是平片诊断椎间盘突出较可靠的征象。再配合双斜位腰椎片，平片对椎体形态、大小、椎体位置、椎弓情况、腰大肌阴影等能较为直观显示，因此，对其病变的诊断及鉴别诊断有一定的价值。但X线平片分辨率低，不能显示椎间盘突出的直接征象，只能显示椎间盘变化、脊柱生理弧度变化、椎体边缘情况、钙化或骨化后纵韧带等间接征象。CT表现：

①正常腰椎间盘后缘不超过椎体骨性终板的后缘，且中部略有凹陷呈肾形。椎间盘脱出表现为局部突出于椎体后缘的弧形软组织影，通常与椎间盘相连，且密度多一致，并可见硬脊膜外游离髓核。髓核在椎间盘平面上方或下方，其密度低于椎骨但高于硬脊膜及椎旁软组织，突出的椎间盘可钙化。

②硬脊膜外脂肪受压、移位，甚至消失，硬脊膜下腔前缘或侧方受压变形。

③向侧后方突出的椎间盘，可使侧隐窝前、后径缩短，压迫相应的脊神经根使其向后移位；脊神经根亦可因水肿而增粗。椎管碘水造影后CT扫描有助于显示脊神经根鞘和硬脊膜腔的变化。

④椎体后部骨质硬化及有时可见椎间相邻椎体上、下缘可见许使氏（Schmorl）结节。

CT正常表现椎间盘突出（中央型）

椎间盘膨出（较严重，向后有突出）

CT为非侵入性检查，患者无痛苦，可较明确地反映突出的部位，但因检查节段不能过多，需先准确选定检查节段，而且由于CT扫描仅代表几个断层的断面，所以，有时会将几个断层间的病变遗漏。

MRI检查

（1）椎间盘膨隆。矢状位见变形椎间盘向后膨出，椎间隙变窄，T1WI和T2WI上髓核信号均降低，T2WI上硬膜囊前方见低信号压迹。横轴位表现为边缘光滑的对称性膨出，硬膜囊前缘和两侧椎间孔脂肪见光滑、对称的轻度压迹；（2）椎间盘突出。矢状面见椎间盘呈舌状后伸，超过椎体后缘，在T2WI上见椎间盘信号低于正常，压迫硬膜囊前缘出现明显凹陷。横断面见椎间盘侧方椎管内有软组织块影；（3）椎间盘脱出：矢状面T1WI、T2WI均见髓核突入椎管呈块状，与未脱出部分之间有窄颈相连。横断面T1WI上髓核脱出的残留处呈前、后方向裂隙状。Schmorl结节矢状面T1WI、T2WI上均表现为椎体上缘或下缘与髓核相连的凹陷区，多与相连髓核等信号。（4）椎间盘游离。矢状面见椎间盘变薄，T1WI、T2WI上均显示脱出节段椎间盘信号减低，坠入之髓核边缘不规则。横断面上显示脱出椎间盘层面无椎间盘组织，该层面上或下方层面的椎管内有块状影。MRI无须借助X射线，对人体免除了辐射危害。其成像清晰度极高，较之CT扫描，MRI对于软组织的显影能力要更胜一筹，它可以直接观察脊髓和髓核组织、纤维环。由于MRI成像的高清晰度，大大提高了腰椎间盘突出症的影像学确诊率。但对于部分腰骶角不明显，或有腰椎骶化或骶椎腰化者，在定位上有一定困难，仍需结合腰椎X线平片或CT片仔细分析。X线平片能直观显示腰椎生理弧度、椎间隙改变情况，不能直接显示椎间盘突出征象，确诊率低，但对腰腿痛患者的初步检查、病例筛选、指导CT和MRI扫描定位均有一定的价值。

CT及MRI检查均能清楚显示椎间盘突出的程度和方向，对邻近结构的压迫情况。对显示脱出椎间盘的钙化、后纵韧带骨化、椎体及小关节骨质增生等方面CT优于MRI；对椎间盘突出或脱出宽基底的判断CT也较MRI准确。对硬膜囊及脊髓压迫情况的判断MRI优于CT；当椎间隙较窄时，CT确定有无椎间盘突出远不如MRI敏感；MRI矢状面一次整体成像，能全面观察游离体的滑移位置和形态，较CT优越。在MRI与CT上均可见Schmorl结节，前者的发现率较高，但横轴位上观察Schmorl结节数目及边缘骨硬化等改变，CT较MRI显示清楚。在腰椎间盘突出症诊断方面，CT和MRI均发挥了较大作用，MRI因其不受骨伪影干扰，能多方位、多平面成像，且无电离辐射损害，优于CT检查。X线平片、CT和MRI各有优势，医生应根据患者及其病情的具体情况，选择合适的检查方法。腰部筋伤腰椎间盘突出症鉴别诊断腰部挫伤慢性腰肌劳损腰椎结核强直性脊柱炎类风湿（中枢型）脊柱先天性变异老年性骨质疏松脊柱肿瘤

有外伤史，肌肉，韧带损伤，腰痛局限，无放射痛，休息、镇痛，一周可缓解。

长期姿势不良，过度劳累。腰痛以纯痛、酸痛为主，脊柱无畸形，屈伸无障碍，腰骶部压痛点明显。

结核菌从血流进入椎体。腰痛伴下肢放射痛，同时有明显中毒症状：低热乏力，盗汗，体重下降，血沉加快。X线：寒性脓疡，椎间盘破坏。

原因未明。慢性关节炎侵犯骶髂、下腰椎关节。年龄在16=20岁。病变特点：先滑膜—关节囊--韧带--增生钙化骨化--功能受限（腰直硬为特征）。X线：增生性骨边缘。

原因未明。症状表现与强直性脊柱炎相似。特点：晨僵，腰背酸痛，驼背，活动受限。类风湿因子阳性。X线：脊柱呈“竹节样改变”。

原因未明，（隐裂、骶化、腰化）三种。隐裂：大者弯腰时刺激硬膜产生腰痛。骶化（腰化）：产生腰痛的原因---L5神经根受牵拉；横突与髂间隙小，筋膜刺激；摩擦产生滑囊炎；形成假关节刺激L5神经根；X线有相应表现。

骨质退行性变。腰痛无放射痛。X线：椎体普遍脱钙。或呈“楔形改变”或“双凹形骨折”。

占全身肿瘤7%。原发---椎体血管瘤、骨巨细胞瘤、骨软骨瘤、成骨毋细胞瘤（良性）；脊髓瘤、脊索瘤、骨肉瘤（恶性）；转移---肺、脊柱旁腺体（肾、前列腺），子宫、肝的肿瘤经椎静脉系统，向脊柱转移。症状以进行性加重为特征，伴有贫血，血沉加快，AKP增高。X线：骨膨胀改变，不同程度破坏，病理骨折，椎间隙正常（鉴别要点之一），CT、MRI有助诊断。腰部筋伤腰椎间盘突出症治疗手术治疗理筋手法骨盆牵引卧床休息药物治疗针灸治疗腰部筋伤腰突症大推拿手法介绍对抗拨伸直腿抬高斜搬伸腿侧位搬腿俯卧运腰俯卧理筋手法治疗（一）治疗原则：舒筋活血，理筋整复，通经止痛。（二）主要手法：滚法、按法、揉法、拔伸法、扳法。（三）取穴：肾俞、腰阳关、大肠俞、环跳、委中、阳陵泉、承山、绝骨、昆仑等。（四）操作方法：操作方法1.循经按揉法：患者俯卧位，医生用滚法，按揉法于腰臀及患侧下肢部，反复操作3～5遍；以放松肌肉，缓解肌痉挛，促使患部气血运行加快，可加速对突出髓核水分的吸收，减轻其对神经根的压迫。操作方法2.点穴通经法：医者用双手拇指按揉患者肾俞、腰阳关、大肠俞、环跳、委中、阳陵泉、承山、绝骨、昆仑、阿是穴，每穴0.5分钟，可起到舒筋通络的作用。3.按压整复法：医者用左手掌叠放于右手背向下按压腰部，由轻到重，逐渐加压，然后放松，反复操作数次，以纠正腰椎生理曲线消失或反弓，以恢复腰部脊柱生理曲度。操作方法4.牵引复位法：病人俯卧位，一助手用双手拉住患者两腋处以固定肩部，另两名助手分别握住病人双踝，令三助手做对抗牵引，以拉宽椎间隙降低盘内压力，医者双手叠掌放于腰部向下按压，反复牵拉、按压3～5次。（亦可使用牵引床作腰椎牵引）操作方法5.理筋整复法：病人侧卧位使患侧在上，医者面对患者站立，一手按住肩前，另一手或肘住部压在臀部后上方，两手同时用力，做腰部斜扳法，常可听到腰部发出的响声，以调整后关节紊乱并可改变突出物与神经根位置。6.通经康复法：最后医者用滚法或按揉法在患侧腰及臀部、大腿后侧，小腿后外侧施治，促使气血循行加快，从而使萎缩的肌肉及麻痹的神经逐渐恢复正常功能。骨盆牵引对初次发作或反复发作的急性期患者，在腰髂部缚好骨盆牵引器后，仰卧床上，两侧各

用l／5体重的重量作牵引，并抬高足跟一侧的床架作对抗牵引，每天牵引1次，每次大约30分钟。牵引重量及牵引时间可结合患者感受而调节。对初次发作的腰椎间盘突出症患者，绝对卧床24小时，连续骨盆牵引3—4周，是非手术治疗中最有效的方法之一。药物治疗肝肾亏虚：治宜补肝益肾，三痹汤加减。偏阳虚宜温补肝肾，充养精髓可用右归饮加减；偏阴虚宜补肝肾益精，可用左归饮加减，并适当加人防风、牛膝、威灵仙。气血瘀滞：治宜活血祛瘀、理气止痛。用舒筋活血汤加减，适当加入威灵仙。外邪侵袭：治宜疏风散寒、除湿通络。选用麻桂温经汤、羌活胜湿汤、蠲痹汤加减。针灸治疗取阿是穴、环跳、委中、阳陵泉、承山、悬钟等，用泻法，隔日1次。或在手术室用适量确炎舒松加适量利多卡因，在麻醉医师协同下作经骶管的硬膜外封闭。固定和功能锻炼急性期患者应严格卧床3周。按摩推拿前后亦应卧床休息，推拿后一般卧床3周，使损

伤组织修复。症状基本消失后，可在腰围保护下起床活动。疼痛减轻后，应开始锻炼腰背肌，以巩固疗效。注意事项1、腰椎间盘突出病人应卧硬板床休息，避免腰部着凉或居住潮湿之地。2、腰部牵引是治疗本病的有效方法，但对于有严重心血管疾病或老年体弱伴有器质性病变者禁用。注意事项3、中央型腰椎间盘突出症应慎重使用推拿治疗，尤其是强力的斜扳动作。4、临床上对腰椎间盘突出症，病程较长，缠绵难愈，虽经保守治疗，症状逐渐加重者，或患者症状比较严重，影响病人生活者。可考虑手术治疗。5、本病在症状消失后鼓励患者适当做腰背肌的锻炼。腰部筋伤梨状肌综合征概述梨状肌综合征是推拿临床常见疾病之一。又称梨状肌损伤或梨状肌孔狭窄综合征，是由于间接外力如闪、扭、下蹲、跨越等使梨状肌受到牵拉而造成撕裂，引起局部充血、水肿、痉挛，而刺激或压迫坐骨神经，产生局部疼痛和功能障碍等一系列综合征。简言之：是指由于梨状肌刺激或压迫坐骨神经引起臀腿痛。解剖生理梨状肌位于臀部中层，起自第2~4骶椎前面的骶前孔外侧，肌纤维向外下方穿过坐骨大孔出骨盆至臀部，形成狭窄的肌腱抵止于股骨大粗隆顶部。梨状肌把坐骨大孔分为两部分，即梨状肌上下两孔，在梨状肌上方有臀上神经和臀上动静脉通过；在梨状肌下方有坐骨神经、股后皮神经、臀下神经、阴部神经及臀下动、静脉通过。解剖生理梨状肌坐骨神经梨状肌的体表投影：由尾骨尖至髂后上棘作连线的中点向股骨大粗隆顶点作连线，此直线刚好为梨状肌下缘。病因病机1、损伤：梨状肌损伤多由间接外力所致，如闪扭、跨越、下蹲等，尤其在负重时，髋关节过度外展、外旋或下蹲猛然直立用力，使梨状肌拉长，肌肉产生保护性痉挛，突然收缩，使梨状肌因牵拉而致损伤，局部充血、水肿，引起无菌性炎症，从而刺激或压迫周围的神经、血管而产生症状。病因病机2、变异：梨状肌变异有两种类型：一是坐骨神经从梨状肌肌腹中穿出；另一类是指坐骨神经高位分支，即坐骨神经在梨状肌处就分为腓总神经和胫神经，腓总神经从梨状肌肌腹中穿出，胫神经在梨状肌下穿出3、风寒之邪侵袭，筋挛膜凝，筋失温养，也可发为本病。诊断要点1、患者有外伤或受凉史。多见于中老年人。2、臀部深层疼痛，疼痛可呈牵拉样、刀割样或烧灼样疼痛，且有紧缩感，疼痛逐渐沿坐骨神经分布区域出现下肢放射痛。偶有小腿外侧麻木，会阴部下坠不适。3、活动受限：患侧下肢不能伸直，自觉下肢短缩，步履跛行，或呈鸭步移行。髋关节外展、外旋活动受限。诊断要点4、体征：A、压痛：沿梨状肌体表投影区有明显压痛，有时压痛可扩散到坐骨神经分布区域。B、肌痉挛：在梨状肌处可触及条索样改变或弥漫性肿胀的肌束隆起。日久可出现臀部肌肉萎缩、松软。C、下肢直腿抬高试验：在60°以前疼痛明显，当超过60°时，疼痛反而减轻。D、梨状肌紧张试验阳性。诊断要点——特点梨状肌综合征特点：梨状肌投影点压痛臀部“烧灼样”疼痛

沿坐骨神经行程痛

下肢外旋疼痛加重

腰部无压痛活动正常

直腿抬高加强试验阴性鉴别诊断本病根据病史、症状及相关检查，不难明确诊断，但须与下列疾病相鉴别：1、腰椎间盘突出症。2、臀上皮神经损伤：以一侧臀部及大腿后侧疼痛为主，痛不过膝，在髂嵴中点下方2cm处压痛明显，梨状肌紧张试验阴性。手法治疗（一）治疗原则：舒筋通络，活血散瘀，解痉止痛。（二）取穴及部位：环跳、居廖、承扶、风市、阳陵泉、委中、承山及臀部、下肢等。（三）主要手法：滚、按揉、弹拨、擦及被动运动。（四）操作方法：操作方法1.急性期：患者俯卧位，医者站于患侧，先用柔和而深沉的滚、按、揉等手法施术于臀部及大腿后侧，待肌痉挛解除后，适当弹拨肌腹，并点按环跳、委中、居LIAO、承扶、阳陵泉等穴，以酸胀为度。随后顺推按梨状肌肌腹，使其平复。操作方法2.慢性期（缓解期）：医者用较重的滚、按、揉等渗透力较强的手法施术于臀部及下肢，待痉挛缓解后，再弹拨条索样之梨状肌肌腹，同时配合点按环跳、居LIAO、承扶、委中等穴，作髋关节的后伸、外展及外旋等被动运动，以松解粘连，解痉止痛。最后用擦法擦热局部。治疗方法药物治疗：急性期气滞血瘀，疼痛剧烈，宜活血祛瘀、理气止痛，可用桃红四物汤加牛膝、乳香、没药、制香附、青皮等；慢性期宜补养气血、通络止痛，可选用三痹汤、当归鸡血藤汤等。针灸治疗：取患侧阿是穴、环跳、殷门、承扶、阳陵泉、足三里等穴，用泻法。水针疗法：取2％普鲁卡因加确炎舒松20mg局部封闭治疗，5—7天1次，3—4次1疗程。注意事项