毒蛇咬伤合并肾衰竭的护理个案

毒蛇咬伤合并肾衰竭的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，52岁，农民，因“被毒蛇咬伤右足背2小时，出现少尿、乏力1小时”于2025年5月12日15:30急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、慢性肾病等基础疾病，无药物过敏史，否认烟酒嗜好。（二）主诉与现病史患者于入院前2小时在田间劳作时，被一条约50-长的灰褐色毒蛇咬伤右足背外侧，咬伤后立即出现*局部疼痛、肿胀，迅速向小腿蔓延，自行用布条绑扎右踝关节上方（绑扎时间约1小时，松紧度以能伸入一指为宜），并口服“民间蛇药”（具体成分不详），未进行伤口冲洗及挤压排毒。1小时前患者出现尿量减少（近1小时尿量约30ml），伴全身乏力、头晕、恶心，无呕吐、胸闷、呼吸困难，家属急送我院急诊。急诊查体：T37.8℃，P112次/分，R22次/分，BP105/65mmHg，SpO₂96%（自然空气下）。神志清楚，精神萎靡，皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。右足背外侧可见2个针尖大小牙痕，周围皮肤青紫、肿胀，皮温升高，压痛明显，肿胀范围已蔓延至右膝关节下方，右下肢周径（膝下10-处）较左下肢增粗4-。心肺听诊未见异常，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。生理反射存在，病理反射未引出。急诊辅助检查：血常规：WBC15.6×10⁹/L，N82.3%，Hb132g/L，PLT210×10⁹/L；尿常规：尿蛋白（+++），尿潜血（++），尿红细胞20-30/HPF，尿白细胞3-5/HPF；肾功能：Scr385μmol/L，BUN12.6mmol/L，Ccr22ml/min；电解质：K⁺5.8mmol/L，Na⁺132mmol/L，Cl⁻98mmol/L，Ca²⁺2.0mmol/L；凝血功能：PT13.5s，APTT35.2s，FIB2.8g/L；心肌酶谱：CK850U/L，CK-MB25U/L；肝功能：ALT65U/L，AST58U/L，总胆红素18.5μmol/L。急诊床旁B超：双肾大小正常，皮髓质分界清晰，肾盂肾盏无扩张；右下肢软组织肿胀，未见液性暗区。急诊诊断：1.毒蛇咬伤（蝰蛇可能性大）；2.急性肾衰竭；3.右下肢软组织损伤伴感染；4.高钾血症；5.低钠血症。急诊予右下肢伤口清创（切开约0.5-，挤出少量血性液）、双氧水及生理盐水冲洗，拔除绑扎布条，患肢抬高制动，建立静脉通路，予地塞米松10mg静推、季德胜蛇药片20片口服（研碎后用温水送服）、破伤风抗毒素1500U皮试阴性后肌注，同时予0.9%氯化钠注射液500ml+呋塞米40mg静滴利尿，10%葡萄糖酸钙20ml静推拮抗高钾血症，紧急联系肾内科会诊后，以“毒蛇咬伤合并急性肾衰竭”收住肾内科病房。（三）入院评估入院时患者神志清楚，精神差，诉右下肢胀痛明显，恶心感较前稍缓解，未进食水，近2小时尿量约50ml。查体：T38.0℃，P108次/分，R21次/分，BP110/70mmHg，SpO₂97%。右足背至右膝关节下方皮肤弥漫性肿胀、青紫，皮温高，压痛（+），足背动脉搏动可触及。心肺腹查体同急诊。实验室检查回报（入院后1小时）：血常规：WBC16.8×10⁹/L，N85.1%，Hb128g/L，PLT195×10⁹/L；肾功能：Scr420μmol/L，BUN13.8mmol/L；电解质：K⁺5.6mmol/L，Na⁺130mmol/L，Cl⁻96mmol/L；血气分析：pH7.33，PaCO₂35mmHg，PaO₂92mmHg，BE-5.2mmol/L，HCO₃⁻18mmol/L。营养评估：患者身高172-，体重65kg，BMI21.8kg/m²，近3个月体重无明显变化，食欲尚可（咬伤前），目前因病情禁食水，营养风险筛查（NRS2002）评分为3分，存在中度营养风险。心理社会评估：患者为家庭主要劳动力，担心病情预后及医疗费用，情绪焦虑，家属陪伴在旁，支持系统良好。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.体液过多与急性肾衰竭导致肾小球滤过率下降，水钠潴留有关；2.急性疼痛与毒蛇毒素刺激、*局部软组织损伤肿胀有关；3.有感染的危险与伤口污染、机体抵抗力下降有关；4.电解质紊乱（高钾血症、低钠血症）与肾衰竭导致钾离子排泄障碍、水钠代谢失衡有关；5.营养失调：低于机体需要量与禁食水、高分解代谢状态有关；6.焦虑与担心病情预后及医疗费用有关；7.知识缺乏与对毒蛇咬伤的急救及后续护理知识不了解有关。（二）护理目标1.患者体液平衡维持稳定，24小时尿量逐渐恢复至1000ml以上，水肿减轻；2.患者右下肢疼痛评分降至3分以下（采用NRS评分法）；3.患者伤口无感染迹象，体温恢复正常，血常规白细胞及中性粒细胞比例降至正常范围；4.患者电解质水平恢复正常，无高钾血症相关心律失常等并发症；5.患者营养状况得到改善，体重维持稳定，白蛋白水平在正常范围；6.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗护理；7.患者及家属掌握毒蛇咬伤的急救知识及自我护理要点。（三）护理措施计划1.病情观察与生命体征监测：持续心电监护，监测T、P、R、BP、SpO₂，每1小时记录1次；严格记录24小时出入量，每小时监测尿量，观察尿液颜色、性状；每日监测血常规、肾功能、电解质、血气分析等指标，及时发现病情变化。2.患肢护理：患肢抬高，高于心脏水平15-30-，促进静脉回流，减轻肿胀；避免受压、按摩、热敷，防止毒素扩散；每日测量患肢周径（膝下10-、踝上5-处），观察肿胀消退情况；保持伤口清洁干燥，每日用碘伏消毒伤口周围皮肤2次，观察伤口有无渗血、渗液、红肿加重等感染迹象。3.用药护理：严格遵医嘱使用抗蛇毒血清（若有）、激素、利尿剂、抗生素等药物，观察药物疗效及不良反应；使用呋塞米时注意监测尿量及电解质变化；使用地塞米松时观察有无血糖升高、消化道出血等副作用；输注抗蛇毒血清前需严格皮试，输注过程中密切观察有无过敏反应（如皮疹、胸闷、呼吸困难等），备好急救药品。4.透析护理（若需）：若患者肾功能进一步恶化，出现严重高钾血症（K⁺>6.5mmol/L）、急性左心衰竭、严重代谢性酸中毒（pH<7.2）等情况，需行血液透析治疗。透析前做好患者及家属的解释工作，评估血管通路情况；透析过程中密切监测生命体征、跨膜压、静脉压等指标，观察有无透析相关并发症；透析后按压穿刺点至无出血，观察穿刺部位有无血肿。5.营养支持护理：根据患者病情及肾功能情况，遵医嘱给予肠内或肠外营养支持；在未行透析治疗前，限制蛋白质摄入（0.6-0.8g/kg/d），以优质蛋白为主；透析后可适当增加蛋白质摄入（1.0-1.2g/kg/d）；限制钾、磷摄入，避免食用香蕉、橙子、土豆、坚果等高钾高磷食物；保证充足的热量摄入，每日约30-35kcal/kg。6.心理护理：主动与患者及家属沟通，耐心解释病情及治疗方案，告知成功案例，缓解其焦虑情绪；鼓励患者表达内心感受，及时给予心理支持；家属陪伴期间给予指导，让家属参与到护理过程中，增强患者信心。7.健康宣教：向患者及家属讲解毒蛇咬伤的急救知识（如立即远离蛇群、避免奔跑、正确绑扎伤口、及时就医等）；告知患肢护理的重要性及注意事项；讲解药物的作用、用法及不良反应；指导患者出院后的饮食、休息、活动及复查时间。三、护理过程与干预措施（一）入院后急救与病情监测患者入院后立即送入抢救室，持续心电监护，监测T38.0℃，P108次/分，R21次/分，BP110/70mmHg，SpO₂97%。建立两路静脉通路，一路予0.9%氯化钠注射液500ml+维生素C2.0g静滴，另一路予5%葡萄糖注射液250ml+胰岛素8U+10%氯化钾10ml静滴（极化液）纠正电解质紊乱。遵医嘱予布洛芬缓释胶囊0.3g口服缓解疼痛（NRS评分6分），同时予冰袋冷敷右下肢肿胀部位（每次15-20分钟，间隔1小时），减轻*局部疼痛及肿胀。严格记录24小时出入量，使用精密尿量计每小时测量尿量，入院后第1小时尿量40ml，第2小时尿量35ml，第3小时尿量50ml，提示仍为少尿状态。遵医嘱复查电解质：K⁺5.5mmol/L，Na⁺131mmol/L，予聚苯乙烯磺酸钠散30g口服，促进钾离子排出。血气分析回报pH7.34，PaCO₂36mmHg，PaO₂93mmHg，BE-4.8mmol/L，HCO₃⁻19mmol/L，予5%碳酸氢钠125ml静滴纠正代谢性酸中毒。入院后6小时，患者体温升至38.5℃，WBC18.2×10⁹/L，N87.5%，考虑存在感染，遵医嘱予注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5g+0.9%氯化钠注射液100ml静滴，每8小时1次抗感染治疗。同时加强伤口护理，伤口用无菌纱布覆盖，每日更换2次，观察到伤口有少量淡黄色渗液，无明显红肿加重。（二）肾功能监测与透析治疗护理入院后第1天（5月13日）晨，患者24小时尿量约450ml，肾功能检查：Scr510μmol/L，BUN16.2mmol/L，Ccr18ml/min；电解质：K⁺5.9mmol/L，Na⁺129mmol/L。肾内科医生会诊后，认为患者急性肾衰竭x迅速，存在严重高钾血症，有血液透析指征，决定行急诊血液透析治疗。透析前护理：向患者及家属详细解释血液透析的目的、过程及注意事项，消除其顾虑，患者及家属表示同意并签署知情同意书。评估患者血管情况，选择右颈内静脉行临时中心静脉置管，置管过程顺利，术后予无菌敷料覆盖，听诊双肺呼吸音对称，无气胸征象。透析过程护理：采用碳酸氢盐透析液，透析器为空心纤维透析器（面积1.4m²），血流量200-250ml/min，透析液流量500ml/min，透析时间4小时。透析过程中密切监测生命体征，每30分钟记录1次，患者T38.2℃，P95-105次/分，R19-22次/分，BP100-115/60-75mmHg，SpO₂97%-98%。期间患者出现轻微头晕，予减慢血流量至200ml/min，症状缓解。未出现皮疹、胸闷、低血压等并发症。透析结束前30分钟予生理盐水500ml静滴，防止透析后低血压。透析后护理：拔除透析管路，用无菌纱布按压穿刺点15分钟，力度适中，观察无出血后用弹力绷带加压包扎6小时。监测患者尿量，透析后2小时尿量约100ml，患者诉右下肢胀痛稍减轻（NRS评分4分）。复查肾功能：Scr350μmol/L，BUN11.8mmol/L；电解质：K⁺4.8mmol/L，Na⁺132mmol/L，各项指标较前改善。入院后第2-5天，患者每日行血液透析治疗1次，每次4小时。期间监测24小时尿量逐渐增加，第2天约800ml，第3天约1200ml，第4天约1800ml，第5天约2200ml，少尿状态解除。肾功能逐渐恢复，Scr降至210μmol/L，BUN降至8.5mmol/L；电解质水平恢复正常（K⁺4.3mmol/L，Na⁺135mmol/L）；体温恢复至37.2℃左右，血常规WBC11.5×10⁹/L，N72.3%，感染得到控制。右下肢肿胀逐渐消退，膝下10-处周径较入院时缩小3-，伤口渗液消失，伤口逐渐愈合。（三）患肢护理与感染控制入院期间严格执行患肢护理措施，患肢持续抬高，高于心脏水平20-，避免受压，每日用软枕垫于患肢下方，保持舒适体位。每日上午9点、下午4点测量患肢膝下10-、踝上5-处周径，并记录对比。入院第1天膝下10-处周径为38-，踝上5-处为32-；第3天分别为35-、30-；第5天分别为33-、28-；第7天分别为31-、26-，肿胀明显消退。伤口护理严格遵循无菌操作原则，每日用碘伏消毒伤口周围皮肤2次，范围为伤口周围5-，消毒后用无菌纱布覆盖。入院第3天伤口渗液停止，第5天伤口边缘开始结痂，第7天痂皮逐渐脱落。期间未出现伤口红肿、疼痛加重、渗液增多等感染迹象。遵医嘱于入院第7天停用抗生素。为减轻患者疼痛，除药物止痛外，还采用分散注意力的方法，如与患者聊天、播放其喜欢的音乐等。疼痛评分逐渐下降，入院第1天6分，第2天5分，第3天4分，第4天3分，第5天2分，患者疼痛得到有效控制。（四）营养支持与饮食护理患者入院后前3天因病情需要禁食水，予肠外营养支持，通过静脉通路输注复方氨基酸注射液（18AA）500ml、脂肪乳注射液（20%）250ml、葡萄糖注射液500ml（含胰岛素12U），每日总热量约1800kcal，满足患者基础能量需求。期间监测血糖4-6次/日，血糖维持在5.5-7.8mmol/L，无高血糖发生。入院第4天，患者恶心症状完全缓解，肠鸣音正常，遵医嘱开始进食流质饮食，如米汤、稀藕粉等，每次50-100ml，每日5-6次。进食后观察患者有无腹胀、腹痛、腹泻等不适，患者无明显不适。第5天过渡到半流质饮食，如小米粥、烂面条、蒸蛋羹等，逐渐增加进食量。第7天改为软食，指导患者进食低盐、低脂、适量优质蛋白饮食，如鱼肉（每日约50g）、鸡肉（去皮，每日约50g）、豆腐等，避免食用高钾高磷食物，如香蕉、橙子、动物内脏、坚果等。入院第10天，患者营养状况改善，体重64.5kg，较入院时无明显下降，白蛋白水平35g/L，达到正常范围。营养风险筛查（NRS2002）评分为1分，营养风险解除。（五）心理护理与健康宣教患者入院初期因担心病情预后及医疗费用，情绪焦虑，夜间睡眠差。责任护士每日主动与患者沟通，耐心倾听其内心感受，向其讲解毒蛇咬伤合并肾衰竭的治疗过程及成功案例，告知其目前病情正在逐渐好转，增强其治疗信心。同时与家属沟通，告知家属患者的心理状态，鼓励家属多陪伴、关心患者，给予情感支持。为改善患者睡眠，创造安静舒适的住院环境，夜间减少不必要的操作，遵医嘱予地西泮片5mg口服（睡前），患者睡眠质量逐渐改善，从入院初期每晚睡眠3-4小时，到第5天每晚睡眠6-7小时。健康宣教贯穿于整个住院过程，采用口头讲解、图文资料、示范操作等多种方式。向患者及家属讲解毒蛇咬伤的急救要点：被毒蛇咬伤后立即原地坐下或躺下，避免奔跑，用布条或绷带在伤口近心端5-10-处绑扎，松紧度以能伸入一指为宜，每隔15-30分钟放松1-2分钟，避免绑扎过紧导致组织坏死；立即用清水或肥皂水冲洗伤口，不要挤压伤口，及时送往有条件的医院救治。告知患者出院后注意休息，避免劳累，右下肢避免剧烈运动，逐渐增加活动量；饮食清淡，避免辛辣刺激性食物，定期复查肾功能（出院后1周、2周、1个月）；若出现伤口红肿、疼痛加重、尿量减少、乏力等不适，及时就医。四、护理反思与改进（一）护理成功之处1.病情观察及时准确：入院后密切监测患者生命体征、尿量、实验室指标等，及时发现患者急性肾衰竭x及高钾血症等并发症，为医生早期诊断和治疗提供了依据，确保了治疗的及时性和有效性。2.患肢护理到位：严格执行患肢抬高、制动、冷敷、伤口无菌护理等措施，有效减轻了患肢肿胀和疼痛，防止了毒素扩散和伤口感染，促进了伤口愈合。3.透析护理规范：在血液透析治疗过程中，严格遵守操作规程，密切监测患者病情变化，及时处理透析过程中出现的轻微头晕症状，确保了透析治疗的安全顺利进行，患者未出现严重透析并发症。4.营养支持合理：根据患者病情变化及时调整营养支持方式，从肠外营养过渡到肠内营养，保证了患者的能量和营养需求，改善了患者的营养状况，促进了病情恢复。5.心理护理有效：通过与患者及家属的沟通交流，及时给予心理支持，缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性。（二）护理不足之处1.急救知识宣教不够全面：患者入院前自行采用布条绑扎伤口时间过长（1小时），且未进行正确的伤口冲洗，反映出患者及家属对毒蛇咬伤的急救知识掌握不足。在住院初期的健康宣教中，对急救知识的讲解不够深入细致，未结合患者的实际情况进行针对性指导。2.疼痛评估不够动态：虽然采用了NRS评分法评估患者疼痛，但在患者夜间休息时未及时评估疼痛情况，可能导致患者夜间疼痛未得到及时缓解，影响睡眠质量。3.对患者心理状态的评估不够深入：在患