急性心力衰竭肺水肿的护理个案

急性心力衰竭肺水肿的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，72岁，因“突发呼吸困难2小时，加重伴端坐呼吸30分钟”于2025年10月15日14:30急诊入院。患者既往有高血压病史15年，最高血压180/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在140-150/85-95mmHg；冠心病史8年，2020年行冠状动脉支架植入术（前降支），术后规律服用“阿司匹林肠溶片100mgqd、氯吡格雷75mgqd、阿托伐他汀20mgqn”；2型糖尿病史6年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖控制在7-8mmol/L。否认药物过敏史，无吸烟、饮酒史。（二）主诉与现病史患者2小时前在家中活动后出现胸闷、气短，伴咳嗽，咳少量白色泡沫痰，休息后症状无缓解，逐渐出现呼吸困难加重，不能平卧，被迫采取端坐位。30分钟前上述症状进一步加剧，咳粉红色泡沫样痰，伴大汗淋漓、烦躁不安，家属急呼急救车送入我院。急诊查血气分析：pH7.28，PaO₂52mmHg，PaCO₂65mmHg，BE-3.5mmol/L；心电图示：窦性心动过速，心率132次/分，ST-T段压低（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联）；胸部X线片示：双肺门蝴蝶状阴影，肺野透亮度降低，心影增大。急诊以“急性心力衰竭、急性肺水肿、高血压3级（很高危组）、冠心病冠脉支架植入术后、2型糖尿病”收入心内科ICU。（三）身体评估入院时体温36.8℃，脉搏132次/分，呼吸36次/分，血压175/105mmHg，血氧饱和度82%（未吸氧状态）。患者神志清楚，急性病容，端坐呼吸，烦躁不安，大汗淋漓。口唇发绀，球结膜轻度水肿。颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性。胸廓对称，双侧呼吸动度减弱，双肺呼吸音粗，满布湿啰音及哮鸣音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线外1.5-，心界向左下扩大，心率132次/分，律齐，心音低钝，P₂＞A₂，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性。双下肢轻度凹陷性水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数11.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比78.5%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L。生化检查：血钾3.8mmol/L，血钠132mmol/L，血氯98mmol/L，血肌酐125μmol/L，尿素氮8.5mmol/L，谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶52U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）25ng/ml，肌钙蛋白I（cTnI）0.3ng/ml，B型脑钠肽（BNP）1800pg/ml，空腹血糖8.2mmol/L，糖化血红蛋白6.8%。2.心电图：窦性心动过速，心率132次/分，ST-T段压低（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联），提示心肌缺血。3.胸部X线片：双肺门可见蝴蝶状高密度阴影，双肺野透亮度普遍降低，肺纹理增粗、模糊，心影增大，心胸比0.62。4.心脏超声：左心室舒张末期内径65mm，左心室射血分数（LVEF）35%，左心房扩大，室壁运动不协调，符合陈旧性心肌梗死改变，主动脉瓣轻度反流，二尖瓣中度反流。（五）护理评估总结患者为老年男性，有多年高血压、冠心病、糖尿病病史，此次因急性心力衰竭肺水肿入院，病情危急。存在严重的气体交换受损、循环负荷过重、体液过多等问题，同时伴有焦虑情绪，且对疾病相关知识缺乏了解。需要立即采取有效的抢救和护理措施，密切观察病情变化，防止病情进一步恶化。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.气体交换受损与急性肺水肿导致肺通气及换气功能障碍有关。2.心输出量减少与心肌收缩力下降、心脏负荷过重有关。3.体液过多与心功能不全导致体循环淤血有关。4.焦虑与呼吸困难、病情危急及对疾病预后担忧有关。5.营养失调：低于机体需要量与食欲下降、机体消耗增加有关。6.有受伤的风险与头晕、乏力及药物不良反应（如利尿剂导致电解质紊乱）有关。7.知识缺乏与对急性心力衰竭的病因、治疗、护理及预防复发知识不了解有关。（二）护理目标1.患者呼吸困难症状明显缓解，血氧饱和度维持在95%以上，血气分析指标恢复正常。2.患者心输出量增加，生命体征平稳，心率维持在60-100次/分，血压控制在130-140/80-90mmHg。3.患者体液平衡得到改善，双下肢水肿减轻或消失，体重逐渐恢复正常，24小时出入量基本平衡。4.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗和护理。5.患者营养状况得到改善，食欲增加，体重稳定或略有上升。6.患者未发生受伤等并发症。7.患者及家属掌握急性心力衰竭的相关知识，能正确进行自我护理和预防复发。（三）护理措施计划针对以上护理诊断和目标，制定以下护理措施计划：1.气体交换受损的护理措施：给予高流量鼻导管吸氧（6-8L/min），必要时采用无创呼吸机辅助通气；协助患者采取端坐位或半坐卧位，双下肢下垂，以减轻心脏负荷；密切观察患者的呼吸频率、节律、深度及血氧饱和度变化，每15-30分钟监测一次；遵医嘱给予吗啡、利尿剂、血管扩张剂等药物，观察药物疗效及不良反应。2.心输出量减少的护理措施：严密监测生命体征，尤其是心率、血压变化，每15-30分钟测量一次；监测心电图变化，及时发现心律失常；遵医嘱给予强心药物（如西地兰），严格控制药物剂量和输注速度，观察药物疗效及不良反应；准确记录24小时出入量，控制液体入量；保持静脉通路通畅，便于及时用药。3.体液过多的护理措施：遵医嘱给予利尿剂（如呋塞米），观察尿量变化，每小时记录一次尿量；监测电解质变化，尤其是血钾水平，防止低钾血症或高钾血症；每日测量体重，观察水肿消退情况；指导患者低盐饮食，每日食盐摄入量控制在2g以下；协助患者抬高双下肢，促进静脉回流，减轻水肿。4.焦虑的护理措施：多与患者沟通交流，给予心理支持和安慰，缓解患者的紧张情绪；向患者解释病情和治疗方案，让患者了解疾病的发展和预后，增强患者的信心；保持病室环境安静、舒适，减少不良刺激；鼓励家属陪伴患者，给予情感支持。5.营养失调的护理措施：评估患者的营养状况，制定合理的饮食计划；给予高热量、高蛋白、易消化的低盐饮食；少食多餐，避免过饱，减轻心脏负担；遵医嘱给予营养支持药物，如复方氨基酸、脂肪乳等；监测患者的体重、血红蛋白、白蛋白等指标，评估营养改善情况。6.有受伤风险的护理措施：加强对患者的安全管理，防止患者跌倒；保持病室地面干燥、整洁，无障碍物；协助患者进行日常生活活动，如洗漱、进食等；监测患者的血压变化，防止体位性低血压；遵医嘱及时纠正电解质紊乱。7.知识缺乏的护理措施：向患者及家属讲解急性心力衰竭的病因、诱因、临床表现、治疗方法及预后；指导患者正确服用药物，告知药物的用法、用量、注意事项及不良反应；指导患者合理饮食、适当运动、戒烟限酒等生活方式的调整；告知患者定期复查的重要性及复查项目；发放健康宣教资料，便于患者及家属随时查阅。三、护理过程与干预措施（一）急救期护理（入院后24小时内）患者入院后，立即将其安置于心内科ICU，给予心电监护、血氧饱和度监测、血压监测。患者呼吸困难明显，血氧饱和度82%，立即给予高流量鼻导管吸氧6L/min，协助患者采取端坐位，双下肢下垂。遵医嘱建立两条静脉通路，一条用于输注血管扩张剂，另一条用于输注利尿剂和强心药物。遵医嘱给予吗啡3mg静脉推注，以镇静、扩张血管，减轻心脏负荷。推注后观察患者呼吸、意识变化，患者烦躁不安症状有所缓解，但呼吸仍急促，32次/分。随后给予呋塞米40mg静脉推注，促进液体排出，减轻肺水肿。推注后30分钟，患者开始排尿，尿量约150ml，1小时后尿量达300ml。同时给予硝酸甘油5mg加入5%葡萄糖注射液250ml中静脉滴注，初始滴速5μg/min，根据血压变化调整滴速，将血压控制在130-140/80-90mmHg。密切观察患者的病情变化，每15分钟监测一次生命体征、血氧饱和度及心电图。入院后1小时，患者呼吸频率降至28次/分，血氧饱和度升至88%；2小时后，呼吸频率24次/分，血氧饱和度92%，咳粉红色泡沫样痰减少。复查血气分析：pH7.35，PaO₂65mmHg，PaCO₂55mmHg，BE-2.0mmol/L。继续维持当前治疗方案，密切观察患者病情。患者入院后因病情危急，出现明显焦虑情绪，不断询问病情。护士耐心向患者解释目前的治疗措施和病情x，告知患者经过积极治疗后症状会逐渐缓解，同时鼓励家属陪伴在旁，给予患者情感支持。患者焦虑情绪逐渐减轻，能配合治疗和护理。（二）稳定期护理（入院后2-7天）随着治疗的进行，患者病情逐渐稳定。入院后第2天，患者呼吸频率维持在18-22次/分，血氧饱和度95%以上，双肺湿啰音明显减少，咳白色泡沫痰。心率降至90-100次/分，血压控制在135/85mmHg左右。遵医嘱将硝酸甘油滴速调整为3μg/min，继续给予呋塞米20mg静脉推注，每日2次。监测患者的电解质变化，入院后第2天复查血钾3.5mmol/L，遵医嘱给予口服氯化钾缓释片1g，每日3次，预防低钾血症。每日测量体重，患者入院时体重75kg，第2天体重73kg，第3天体重72kg，双下肢水肿明显减轻。准确记录24小时出入量，入院后第2天24小时入量1500ml，出量2000ml，出入量基本平衡。饮食方面，给予患者高热量、高蛋白、易消化的低盐饮食，每日食盐摄入量控制在2g以下。指导患者少食多餐，避免过饱，每餐进食量约200-300ml。患者食欲逐渐好转，能主动进食。协助患者进行适当的活动，入院后第3天，患者病情稳定，在护士协助下可在床上坐起，进行四肢活动；第5天，可在床边站立，缓慢行走几步。活动过程中密切观察患者的心率、呼吸、血压变化，若出现不适立即停止活动。加强健康教育，向患者及家属讲解急性心力衰竭的相关知识，指导患者正确服用药物。告知患者高血压、糖尿病是急性心力衰竭的重要诱因，要积极控制血压和血糖。患者长期口服硝苯地平缓释片、阿司匹林肠溶片、氯吡格雷、阿托伐他汀、二甲双胍缓释片等药物，护士详细告知各种药物的用法、用量、注意事项及不良反应，如硝苯地平缓释片可能引起面部潮红、头痛，阿司匹林肠溶片可能引起胃肠道不适等。指导患者定期监测血压、血糖，记录监测结果。（三）恢复期护理（入院后8-14天）入院后第8天，患者病情稳定，双肺湿啰音基本消失，无咳嗽、咳痰，心率维持在70-80次/分，血压130/80mmHg左右，LVEF升至45%。遵医嘱停用静脉药物，改为口服药物治疗，如呋塞米片20mg，每日1次；螺内酯片20mg，每日1次；美托洛尔缓释片12.5mg，每日1次；硝酸异山梨酯片10mg，每日3次。继续监测患者的生命体征、体重、电解质等指标，患者血钾维持在3.8-4.2mmol/L，体重稳定在70kg左右。指导患者逐渐增加活动量，从室内缓慢行走逐渐过渡到室外活动，每次活动时间从10-15分钟逐渐增加到30分钟，每日2-3次。活动过程中要注意休息，避免劳累。营养方面，患者食欲良好，能正常进食，每日保证足够的热量和蛋白质摄入。护士指导患者合理搭配饮食，多吃新鲜蔬菜、水果，保持大便通畅，避免便秘时用力排便增加心脏负担。心理护理方面，患者病情好转，焦虑情绪完全缓解，能积极参与康复训练。护士鼓励患者保持乐观的心态，树立战胜疾病的信心。同时，加强与家属的沟通，指导家属在患者出院后给予患者足够的关心和照顾，协助患者进行康复。出院前，对患者及家属进行全面的健康教育，包括疾病知识、药物服用、饮食指导、活动指导、定期复查等方面。告知患者出院后要避免情绪激动、过度劳累、受凉感冒等诱因，如出现呼吸困难、胸闷、咳嗽、咳痰等症状，应及时就医。为患者制定出院后的康复计划，指导患者定期复查心电图、心脏超声、BNP、电解质、血糖、血压等指标。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.急救措施及时到位：患者入院后，护士立即给予高流量吸氧、协助采取端坐位、建立静脉通路等急救措施，为患者的抢救赢得了时间。在使用吗啡、利尿剂、血管扩张剂等药物时，严格按照医嘱执行，密切观察药物疗效及不良反应，确保了用药安全。2.病情观察细致：在患者急救期、稳定期和恢复期，护士密切监测患者的生命体征、血氧饱和度、心电图、尿量、电解质等指标，及时发现病情变化，并及时报告医生进行处理。例如，在患者使用利尿剂后，及时监测血钾水平，发现血钾偏低时，遵医嘱给予口服补钾药物，防止了低钾血症的发生。3.心理护理有效：患者因病情危急出现焦虑情绪，护士及时给予心理支持和安慰，向患者解释病情和治疗方案，鼓励家属陪伴，有效缓解了患者的焦虑情绪，使患者能积极配合治疗和护理。4.健康教育全面：在患者住院期间，护士分阶段对患者及家属进行健康教育，包括疾病知识、药物服用、饮食指导、活动指导等方面。出院前，为患者制定了详细的康复计划和复查方案，提高了患者及家属的自我护理能力和预防疾病复发的意识。（二）护理不足1.病情观察的预见性有待提高：在患者入院初期，虽然密切监测了患者的病情变化，但对于患者可能出现的心律失常等并发症的预见性不足，没有提前做好相应的准备措施。2.健康教育的方式不够多样化：目前的健康教育主要以口头讲解和发放资料为主，方式比较单一，患者及家属的接受程度和记忆效果可能不够理想。3.与患者及家属的沟通不够深入：在患者住院期间，虽然与患者及家属进行了沟通交流，但沟通的深度不