头皮糜烂脓疱性皮病的护理个案

头皮糜烂脓疱性皮病的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，58岁，农民，因“头皮红斑、糜烂、脓疱伴瘙痒疼痛2月余，加重1周”于2025年3月10日入院。患者2月前无明显诱因出现头皮散在红斑，伴轻度瘙痒，自行外用“皮炎平软膏”（具体成分不详）后症状无缓解，逐渐出现红斑扩大，表面出现针尖至粟粒大小脓疱，脓疱破裂后形成糜烂面，有淡黄色渗液，伴明显疼痛及瘙痒，夜间瘙痒疼痛明显影响睡眠。1周前上述症状进一步加重，头皮大部分区域受累，糜烂面融合，渗液增多，伴有轻度发热，体温波动于37.5-38.0℃，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“头皮糜烂脓疱性皮病”收入院。患者自发病以来，精神差，食欲减退，睡眠欠佳，大小便正常，体重较前减轻约3kg。（二）既往史与个人史既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，否认吸烟、饮酒史，无特殊职业暴露史。家族史：否认家族性遗传病史及类似皮肤病病史。（三）入院体格检查T37.8℃，P88次/分，R20次/分，BP125/80mmHg，体重52kg，身高158-，BMI20.8kg/m²。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，毛发分布不均，头皮大部分区域可见弥漫性红斑，边界不清，红斑基础上可见大量针尖至粟粒大小脓疱，部分脓疱已破裂，形成约5-×6-、3-×4-等大小不等的糜烂面，表面覆淡黄色脓性分泌物及黄褐色痂皮，触之疼痛明显，压痛（+），无明显波动感。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.血常规（2025-03-10）：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比78.2%，淋巴细胞百分比16.5%，单核细胞百分比4.8%，嗜酸性粒细胞百分比0.5%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白130g/L，血小板计数230×10⁹/L。2.生化检查（2025-03-10）：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素10.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素7.3μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，血糖5.1mmol/L，电解质（K⁺3.8mmol/L，Na⁺135mmol/L，Cl⁻100mmol/L）均正常。3.免疫功能检查（2025-03-11）：IgG12.5g/L，IgA2.3g/L，IgM1.8g/L，C30.9g/L，C40.2g/L，均在正常范围。4.头皮分泌物培养+药敏（2025-03-10）：金黄色葡萄球菌生长，对头孢呋辛、万古霉素敏感，对青霉素、红霉素耐药。5.头皮组织病理检查（2025-03-12，外院会诊结果）：表皮角化不全，棘层肥厚，表皮内可见中性粒细胞聚集形成的脓疱，真皮浅层血管扩张充血，淋巴细胞及中性粒细胞浸润。符合头皮糜烂脓疱性皮病病理改变。6.真菌检查（2025-03-10）：头皮鳞屑真菌镜检（-），真菌培养（-）。（五）护理评估1.生理功能评估：患者头皮存在大面积糜烂、脓疱及渗液，疼痛评分（NRS）6分，瘙痒评分（VAS）7分，夜间因疼痛瘙痒睡眠质量差，每日睡眠时间约4小时。食欲减退，每日进食量约为平时的2/3。体温轻度升高，存在感染征象。2.心理状态评估：患者因头皮病变外观丑陋，担心疾病预后及传染给家人，出现焦虑、抑郁情绪，汉密尔顿焦虑x（HAMA）评分18分，汉密尔顿抑郁x（HAMD）评分15分，不愿与人交流，对治疗护理配合度一般。3.社会支持评估：患者育有1子1女，均在外地工作，住院期间由丈夫陪护，家庭经济条件一般，对疾病的医疗费用存在一定担忧。患者及家属对头皮糜烂脓疱性皮病的疾病知识缺乏，不知如何进行日常护理及预防复发。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.皮肤完整性受损：与头皮糜烂、脓疱形成有关。2.急性疼痛：与头皮糜烂面刺激、感染有关。3.睡眠形态紊乱：与头皮疼痛、瘙痒有关。4.营养失调：低于机体需要量，与食欲减退、疾病消耗增加有关。5.体温过高：与头皮感染有关。6.焦虑：与疾病外观影响、担心预后有关。7.知识缺乏：与对疾病病因、治疗及护理知识不了解有关。（二）护理目标1.短期目标（入院1-7天）：患者头皮糜烂面渗液减少，脓疱数量减少，无新的糜烂面形成。疼痛评分降至3分以下，瘙痒评分降至4分以下。每日睡眠时间达到6-7小时。体温恢复至正常范围（36.3-37.2℃）。患者焦虑情绪有所缓解，HAMA评分降至10分以下。患者及家属能说出疾病的基本病因及日常护理注意事项。2.长期目标（入院8-21天）：患者头皮糜烂面基本愈合，结痂脱落，新生皮肤组织生长良好，脓疱完全消失。疼痛、瘙痒症状完全缓解。睡眠形态恢复正常，每日睡眠时间7-8小时。营养状况改善，体重较入院时增加1-2kg。患者心理状态平稳，积极配合治疗护理，HAMA、HAMD评分均降至正常范围。患者及家属能独立完成头皮护理操作，掌握疾病复发的预防措施。（三）护理措施计划1.皮肤护理：每日进行头皮创面清洁换药，根据创面情况选择合适的敷料，保持创面干燥清洁，避免搔抓及摩擦。2.用药护理：严格遵医嘱给予抗生素、糖皮质激素等药物治疗，观察药物疗效及不良反应。3.疼痛护理：根据疼痛评分给予相应的镇痛措施，如物理镇痛、药物镇痛等。4.睡眠护理：创造舒适的睡眠环境，指导患者放松技巧，必要时给予镇静催眠药物。5.营养支持：制定合理的饮食计划，给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，必要时给予营养补充剂。6.体温监测与护理：每日监测体温4次，体温超过38.5℃时给予物理降温或药物降温，观察降温效果。7.心理护理：与患者及家属建立良好的护患关系，加强沟通交流，给予心理疏导，缓解焦虑情绪。8.健康指导：向患者及家属讲解疾病的病因、治疗过程、护理方法及预防复发的措施。三、护理过程与干预措施（一）入院第1天护理干预1.皮肤护理：协助患者取坐位，用无菌生理盐水棉球轻轻擦拭头皮糜烂面及周围皮肤，去除表面脓性分泌物及坏死组织，操作过程中动作轻柔，避免用力摩擦创面，防止加重损伤。擦拭完毕后，用碘伏对创面周围皮肤进行消毒，范围距创面边缘5-。遵医嘱在糜烂面涂抹莫匹罗星软膏，然后覆盖无菌纱布，用绷带适当加压固定，防止纱布脱落。告知患者避免搔抓头皮，勿自行更换敷料。2.用药护理：遵医嘱给予头孢呋辛钠1.5g加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每12小时1次。给药前严格执行三查七对，询问患者过敏史，输注过程中调节滴速为40滴/分，观察患者有无皮疹、瘙痒、胸闷等过敏反应。同时给予氯雷他定片10mg口服，每日1次，缓解瘙痒症状。3.疼痛与睡眠护理：评估患者疼痛评分6分，给予冷敷镇痛，用无菌纱布包裹冰袋，敷于头皮疼痛明显区域，每次15-20分钟，间隔2小时1次。指导患者进行深呼吸放松训练，每次10分钟，每日3次。夜间睡前给予地西泮片2.5mg口服，创造安静、舒适的睡眠环境，拉上窗帘，调节室温至22-24℃，减少探视人员。患者夜间睡眠时间达到5小时。4.体温监测与护理：患者入院时T37.8℃，每4小时监测体温1次，鼓励患者多饮水，每日饮水量约1500ml。密切观察体温变化，未给予降温药物，当日18:00体温降至37.5℃。5.心理护理：主动与患者及家属沟通，介绍病房环境、主管医生、责任护士及疾病相关知识，耐心倾听患者的主诉，给予安慰和鼓励，告知患者疾病经过积极治疗后预后良好，缓解其焦虑情绪。发放焦虑自评x，患者HAMA评分18分，计划次日邀请心理医生会诊。6.营养与健康指导：评估患者食欲情况，给予清淡、易消化的流质饮食，如小米粥、蔬菜汤等。向患者及家属讲解疾病的病因可能与感染、免疫等因素有关，指导其注意个人卫生，保持头皮清洁干燥，避免使用刺激性洗发用品。（二）入院第3天护理干预1.皮肤护理：患者头皮糜烂面渗液较前减少，脓疱数量有所减少，部分小脓疱已干涸。更换敷料时，用无菌生理盐水湿润纱布后轻轻揭去，避免强行剥离导致创面出血。继续用生理盐水清洁创面，涂抹莫匹罗星软膏后覆盖无菌纱布。观察创面周围皮肤有无红肿、渗液增多等感染加重迹象，今日创面无明显扩大，周围皮肤红肿减轻。2.用药护理：头孢呋辛钠静脉滴注第3天，患者无过敏反应。遵医嘱加用甲泼尼龙片16mg口服，每日1次，告知患者晨起空腹服用，观察有无胃肠道不适、血糖升高等不良反应。氯雷他定片继续服用，患者瘙痒症状较前缓解，VAS评分降至5分。3.疼痛与睡眠护理：患者疼痛评分降至4分，停止冷敷镇痛，指导患者采用听轻音乐、分散注意力等方式缓解疼痛。夜间未给予镇静催眠药物，患者每日睡眠时间达到6小时，睡眠质量较前改善。4.体温监测：患者体温已恢复正常（37.0℃），改为每日监测体温2次，持续观察体温变化。5.心理护理：心理医生会诊后，给予患者心理疏导，指导其进行放松训练。患者焦虑情绪有所缓解，HAMA评分降至12分，能主动与护士交流病情。6.营养与健康指导：患者食欲较前改善，改为半流质饮食，如鸡蛋羹、面条等，增加蛋白质摄入。指导患者家属为其准备富含维生素的新鲜蔬菜水果，如苹果、橙子、菠菜等。告知患者避免进食辛辣刺激性食物，如辣椒、花椒等。（三）入院第7天护理干预1.皮肤护理：患者头皮糜烂面明显缩小，最大糜烂面由5-×6-缩小至3-×4-，表面渗液基本消失，可见新鲜肉芽组织生长，部分糜烂面开始结痂。更换敷料时，用无菌生理盐水轻轻擦拭创面，去除少量残留分泌物，涂抹重组人表皮生长因子凝胶，促进创面愈合，然后覆盖无菌油纱布，减少敷料与创面的粘连。脓疱基本消失，仅残留少量干涸的脓疱壳。2.用药护理：头孢呋辛钠静脉滴注第7天，遵医嘱改为口服头孢呋辛酯片0.5g，每日2次，继续抗感染治疗。甲泼尼龙片剂量不变，患者无胃肠道不适等不良反应。氯雷他定片改为隔日口服1次，患者瘙痒症状明显缓解，VAS评分降至3分。3.疼痛与睡眠护理：患者疼痛评分降至2分，无明显疼痛主诉。睡眠形态恢复正常，每日睡眠时间达到7小时，夜间无觉醒。4.心理护理：患者焦虑情绪明显缓解，HAMA评分降至8分，能主动参与病房活动，与其他患者交流。鼓励患者保持积极乐观的心态，促进疾病康复。5.营养与健康指导：患者食欲恢复正常，改为普通饮食，制定高蛋白、高热量、高维生素的饮食计划，如每日摄入鸡蛋2个、牛奶500ml、瘦肉100g、新鲜蔬菜水果500g等。指导患者正确洗头方法，待创面完全愈合后使用温和的洗发用品，避免用力搔抓头皮。（四）入院第14天护理干预1.皮肤护理：患者头皮糜烂面基本愈合，仅残留少量淡红色新生皮肤组织，结痂大部分脱落。停止使用敷料，每日用温水轻柔清洗头皮1次，避免使用刺激性洗发用品。指导患者避免摩擦头皮，防止新生皮肤损伤。观察头皮有无新的红斑、脓疱出现，今日头皮情况稳定，无复发迹象。2.用药护理：头孢呋辛酯片口服第7天，遵医嘱停药。甲泼尼龙片逐渐减量，改为12mg口服，每日1次，告知患者减量过程中不可自行停药或增减剂量，观察有无激素减量反应。氯雷他定片停药，患者无瘙痒症状。3.心理与社会支持护理：患者心理状态平稳，HAMA评分6分，HAMD评分8分，均降至正常范围。与患者家属沟通，告知其患者病情恢复良好，鼓励家属多给予关心和支持，帮助患者建立康复信心。患者及家属对治疗护理效果满意，积极配合后续治疗。4.营养与健康指导：患者营养状况改善，体重较入院时增加1kg。指导患者保持均衡饮食，避免偏食，继续摄入富含蛋白质、维生素的食物。向患者及家属详细讲解疾病复发的诱因，如感染、精神紧张、劳累等，告知其注意休息，避免过度劳累，保持心情舒畅，定期复查，如有不适及时就诊。（五）入院第21天护理干预（出院前）1.皮肤护理：患者头皮创面完全愈合，新生皮肤颜色逐渐恢复正常，毛发开始少量生长。指导患者避免暴晒头皮，外出时佩戴帽子，防止新生皮肤色素沉着。告知患者洗头时水温不宜过高，避免用力揉搓头皮。2.用药护理：甲泼尼龙片继续减量至8mg口服，每日1次，医嘱出院后继续按医嘱减量，1个月后复查调整剂量。告知患者药物的作用、用法、用量及注意事项，发放用药指导单。3.出院指导：疾病知识：向患者及家属再次强调头皮糜烂脓疱性皮病的病因、治疗过程及预后，告知其疾病易复发，需长期坚持治疗和护理。用药指导：严格遵医嘱服药，不可自行增减剂量或停药，定期复查血常规、生化指标及免疫功能。皮肤护理：保持头皮清洁干燥，使用温和无刺激的洗发用品，避免搔抓、摩擦头皮，避免接触刺激性物质。生活指导：注意休息，避免过度劳累，保证充足睡眠；保持心情舒畅，避免精神紧张、焦虑；饮食均衡，避免辛辣刺激性食物，戒烟戒酒。复查指导：出院后1周、1个月、3个月定期复查，如有头皮出现红斑、脓疱、瘙痒疼痛等症状，及时就诊。4.随访计划：建立患者随访当案，出院后每周电hua随访1次，了解患者病情变化、用药情况及头皮护理情况，及时给予指导和帮助。四、护理反思与改进（一）护理成效总结通过对该患者21天的系统护理干预，患者头皮糜烂脓疱性皮病病情得到有效控制并逐渐康复。出院时，患者头皮创面完全愈合，新生皮肤组织生长良好，脓疱、渗液、疼痛、瘙痒等症状完全消失；体温恢复正常，血常规等炎症指标降至正常范围；营养状况改善，体重较入院时增加1kg；睡眠形态恢复正常，每日睡眠时间达到7-8小时；心理状态平稳，焦虑、抑郁情绪明显缓解，HAMA、HAMD评分均降至正常范围；患者及家属掌握了疾病的相关知识、用药方法及头皮护理技巧，能独立完成日常护理操作，对治疗护理效果满意。（二）护理过程中的亮点1.创面护理精细化：根据患者创面不同阶段的情况，及时调整护理方案和敷料选择。在创面渗液较多时，使用无菌纱布吸收渗液；在创面肉芽组织生长阶段，使用重组人表皮生长因子凝胶促进创面愈合，使用无菌油纱布减少敷料与创面的粘连，有效保护了创面，促进了创面愈合。2.疼痛瘙痒管理个体化：根据患者疼痛、瘙痒评分，采取阶梯式护理干预措施，从冷敷镇痛、口服抗组胺药物到心理疏导、分散注意力等，个体化的护理措施有效缓解了患者的疼痛和瘙痒症状，提高了患者的舒适度和睡眠质量。3.心理护理多元化：不仅通过与患者及家属沟通交流、给予安慰鼓励等方式缓解患者焦虑情绪，还及时邀请心理医生会诊，给予专业的心理疏导和放松训练，多元化的心理护理措施帮助患者尽快调整心理状态，积极配合治疗护理。4.健康指导全程化：从患者入院开始，就将健康指导贯穿于整个护理过程中，根据患者病情恢复情况和不同阶段的需求，分阶段、有重点地进行健康指导，从疾病知识、用药指导到皮肤护理、生活指导等，确保患者及家属能全面掌握相关知识和技能，为患者出院后的自我护理奠定了良好基础。（三）护理过程中存在的问题1.创面换药操作不够熟练：在患者入院初期，由于对头皮特殊部位的创面换药经验不足，操作过程中动作不够轻柔，导致患者出现疼痛加剧的情况，后经过向经验丰富的护士请教和反复练习，换药操作逐渐熟练。2.患者沟通技巧有待提高：在与患者沟通交流时，有时未能充分了解患者的内心需求和担忧，沟通内容不够深入，导致患者初期对治疗护理配合度一般。后通过学习沟通技巧，主动倾听患者主诉，沟通效果得到了改善。3.营养评估不够全面：在患者入院初期，仅对患者的食欲情况进行了评估，未对患者的营养状况进行全面评估，如人体成分分析、血清蛋白等