头皮脓肿的护理个案

头皮脓肿的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，45岁，因“发现左侧枕部肿物伴疼痛5天，加重1天”于2025年9月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史，否认吸烟饮酒史。入院时神志清楚，精神状态尚可，营养中等，自动体位，查体合作。（二）主诉与现病史患者5天前无意中发现左侧枕部有一花生米大小肿物，伴轻微触痛，当时未予重视，未进行特殊处理。随后肿物逐渐增大，疼痛加剧，呈持续性胀痛，无放射痛。1天前患者自觉肿物表面皮肤发红，触痛明显加重，伴有轻微发热，自测体温37.8℃，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无视物模糊、耳鸣等不适。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“左侧枕部头皮脓肿”收入我科。自发病以来，患者食欲尚可，睡眠欠佳（因疼痛影响），大小便正常，体重无明显变化。（三）身体评估T：37.9℃，P：88次/分，R：19次/分，BP：125/80mmHg，SpO₂：98%（自然状态下）。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。左侧枕部可见一约4-×3-大小肿物，边界欠清，质地较硬，表面皮肤发红，皮温升高，触痛明显，未触及波动感。双侧颈部、耳后、颌下淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.血常规（2025年9月10日门诊）：白细胞计数13.5×10⁹/L，中性粒细胞比例82.3%，淋巴细胞比例12.5%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10⁹/L。2.C反应蛋白（2025年9月10日门诊）：45mg/L（正常参考值0-10mg/L）。3.降钙素原（2025年9月10日门诊）：0.5ng/mL（正常参考值<0.1ng/mL）。4.头颅CT（2025年9月10日门诊）：左侧枕部头皮下可见类圆形低密度灶，大小约3.8-×2.9-，边界欠清，增强扫描可见环形强化，邻近颅骨骨质未见明显破坏，颅内结构未见明显异常。5.肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能等检查（2025年9月10日入院后）：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素12.5μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，血钾3.5mmol/L，血钠1xmmol/L，血糖5.3mmol/L，凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L，均在正常范围内。（五）入院诊断左侧枕部头皮脓肿二、护理计划与目标（一）护理问题1.疼痛：与头皮脓肿炎症刺激有关。2.体温过高：与头皮脓肿细菌感染引起的全身炎症反应有关。3.感染风险：与脓肿未及时引流、机体抵抗力下降有关，可能出现感染扩散。4.知识缺乏：与患者对头皮脓肿的疾病知识、治疗方法及护理要点不了解有关。5.睡眠形态紊乱：与疼痛、发热等不适有关。（二）护理目标1.患者疼痛程度减轻，数字疼痛评分（NRS）≤3分。2.患者体温恢复正常，维持在36.3-37.2℃。3.患者脓肿得到有效引流，感染得到控制，未发生感染扩散等并发症。4.患者及家属能够掌握头皮脓肿的疾病知识、治疗方法及护理要点，能够积极配合治疗和护理。5.患者睡眠质量改善，每日睡眠时间≥7小时，睡眠满意度提高。（三）护理措施计划1.疼痛护理：评估患者疼痛程度，遵医嘱给予止痛药物；采取舒适体位，避免压迫脓肿部位；分散患者注意力，如听音乐、聊天等。2.体温护理：密切监测体温变化，每4小时测量一次并记录；体温超过38.5℃时，给予物理降温或遵医嘱给予退热药物；鼓励患者多饮水，促进散热；保持室内空气流通，调节室温至22-24℃。3.感染控制护理：遵医嘱及时完善术前准备，协助医生进行脓肿切开引流术；术后保持伤口敷料清洁干燥，定期换药，观察伤口引流情况及有无红肿热痛加重；遵医嘱合理使用抗生素，观察药物疗效及不良反应；严格执行无菌操作，预防交叉感染。4.健康宣教：向患者及家属讲解头皮脓肿的病因、临床表现、治疗方法及预后；告知患者术后护理要点，如伤口保护、饮食注意事项等；指导患者正确识别感染扩散的迹象，如头痛加剧、呕吐、意识改变等，以便及时就医。5.睡眠护理：创造安静舒适的睡眠环境，减少噪音干扰；指导患者睡前避免饮浓茶、咖啡等刺激性饮品；根据患者疼痛和体温情况，及时给予相应处理，缓解不适，促进睡眠。三、护理过程与干预措施（一）入院当日护理（2025年9月10日）患者于上午10：00入院，责任护士热情接待，协助办理入院手续，介绍病房环境、规章制度、主管医生及责任护士。测量生命体征：T37.9℃，P88次/分，R19次/分，BP125/80mmHg，SpO₂98%。评估患者疼痛情况，NRS评分6分，患者主诉左侧枕部持续性胀痛，影响休息。遵医嘱给予物理降温，用温水擦拭患者额头、颈部、腋窝、腹gu沟等大动脉处，每次擦拭时间15-20分钟。同时鼓励患者多饮水，告知患者多饮水有助于降温及促进毒素排出。协助患者完成各项入院检查，如肝肾功能、电解质、凝血功能等。向患者及家属进行初步健康宣教，讲解头皮脓肿的相关知识，告知目前需要完善检查，待检查结果回报后医生将制定进一步治疗方案，如脓肿切开引流术，并告知手术的目的、重要性及大致过程，缓解患者及家属的紧张情绪。中午12：00，患者体温降至37.5℃，NRS评分仍为5分。遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，告知患者药物服用方法及注意事项，如可能出现胃肠道不适等。下午14：00，复查体温37.3℃，NRS评分降至4分。患者诉食欲尚可，协助患者进食清淡易消化的午餐。下午16：00，各项检查结果回报，肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能等均正常。主管医生查看患者后，决定于次日上午在*局部麻醉下行左侧枕部头皮脓肿切开引流术。责任护士向患者及家属详细讲解术前注意事项，如术前禁食禁水时间（术前8小时禁食，4小时禁水）、术前需配合的事项等，并协助患者做好术前准备，如备皮（剃除左侧枕部及周围头发，范围距脓肿边缘5-以上）、更换手术衣等。晚上19：00，患者体温37.2℃，NRS评分3分。创造安静的睡眠环境，关闭病房大灯，开启床头灯，指导患者睡前用温水泡脚，促进睡眠。夜间加强巡视，每2小时巡视一次，观察患者生命体征及病情变化，患者夜间睡眠尚可，未出现明显不适。（二）术后第一天护理（2025年9月11日）患者于上午9：00在*局部麻醉下行左侧枕部头皮脓肿切开引流术，手术历时40分钟，术中顺利，引出黄色稠厚脓液约20ml，脓液送细菌培养及药敏试验。术后患者安返病房，责任护士立即测量生命体征：T37.1℃，P82次/分，R18次/分，BP120/75mmHg。观察患者意识状态，患者神志清楚，精神状态良好。查看手术伤口，伤口处放置橡皮引流条，敷料清洁干燥，无渗血渗液。遵医嘱给予头孢曲松钠2.0g加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每日一次，抗感染治疗。告知患者静脉输液的目的及注意事项，观察输液部位有无红肿、疼痛等不良反应。术后患者NRS评分2分，主诉伤口轻微疼痛，可忍受，未给予止痛药物。指导患者采取平卧位或右侧卧位，避免压迫左侧枕部伤口。告知患者术后饮食宜清淡、高蛋白、易消化，如鸡蛋、牛奶、鱼肉等，以促进伤口愈合，避免食用辛辣刺激性食物。鼓励患者少量多次饮水，保持大便通畅。下午15：00，查看伤口敷料，仍清洁干燥，引流条无明显脓液引出。测量体温37.0℃，生命体征平稳。患者诉无明显不适，食欲良好。责任护士向患者及家属讲解术后伤口护理要点，如保持伤口敷料清洁干燥，避免沾水，如敷料浸湿应及时告知护士更换；避免用手触摸伤口，防止感染。晚上20：00，患者体温36.8℃，睡眠良好。夜间巡视时，观察患者伤口无异常，生命体征平稳。（三）术后第二天护理（2025年9月12日）上午8：00，测量生命体征：T36.7℃，P78次/分，R18次/分，BP118/72mmHg。查看患者伤口，敷料上有少量淡黄色渗液，引流条已被脓液浸湿。遵医嘱为患者进行伤口换药，严格执行无菌操作：首先用碘伏棉球消毒伤口周围皮肤，范围距伤口边缘5-，消毒3遍；然后取出原有引流条，用生理盐水棉球轻柔擦拭伤口内部，清除坏死组织及脓液；最后放置新的橡皮引流条，覆盖无菌纱布，用胶布固定。换药过程中，患者诉轻微疼痛，NRS评分2分，换药后疼痛缓解。告知患者换药后的注意事项，如避免剧烈活动，防止伤口敷料脱落。遵医嘱继续给予头孢曲松钠静脉滴注抗感染治疗。上午10：00，脓液细菌培养及药敏试验结果回报：培养出金黄色葡萄球菌，对头孢曲松钠、万古霉素等敏感。告知主管医生，医生指示继续目前抗生素治疗方案。患者今日精神状态良好，食欲佳，已能正常进食。指导患者进行适当活动，如在病房内缓慢行走，但避免低头、弯腰等动作，防止伤口受压。向患者及家属强调遵医嘱用药的重要性，不可自行停药或增减药量，以免影响治疗效果。下午16：00，测量体温36.5℃，查看伤口敷料，渗液较上午减少。患者诉无明显不适，睡眠质量良好。（四）术后第三天至第五天护理（2025年9月13日-9月15日）术后第三天（9月13日）：上午8：00换药时，见伤口渗液明显减少，颜色变淡，伤口周围皮肤红肿减轻，皮温恢复正常。取出引流条后，观察伤口内肉芽组织开始生长，颗粒新鲜。遵医嘱继续放置橡皮引流条，换药后NRS评分1分。患者体温维持在36.3-36.8℃之间，生命体征平稳。精神状态良好，已能自主进行日常活动，但仍避免剧烈运动。术后第四天（9月14日）：换药时，伤口渗液极少，引流条基本干燥。伤口内肉芽组织生长良好，创面逐渐缩小。遵医嘱拔除橡皮引流条，仅覆盖无菌纱布。患者诉伤口无明显疼痛，NRS评分0分。继续给予头孢曲松钠静脉滴注抗感染治疗。术后第五天（9月15日）：换药时，伤口敷料清洁干燥，伤口创面进一步缩小，肉芽组织新鲜，无红肿热痛等感染迹象。复查血常规：白细胞计数7.5×10⁹/L，中性粒细胞比例65.2%，C反应蛋白8mg/L，均恢复正常。患者体温正常，精神状态佳，食欲良好，睡眠质量高。（五）出院前护理（2025年9月16日）患者今日伤口愈合良好，无渗液、红肿，医生评估后决定准予出院。责任护士为患者进行出院指导：1.伤口护理：继续保持伤口敷料清洁干燥，出院后2天来院换药一次，直至伤口完全愈合。如伤口出现渗液增多、红肿、疼痛加剧等情况，应及时就医。2.用药指导：遵医嘱口服头孢呋辛酯片0.5g，每日两次，共服用3天，巩固抗感染治疗。告知患者药物的服用方法、剂量及可能出现的不良反应，如胃肠道不适、皮疹等，如有不适及时就医。3.饮食指导：保持饮食清淡、营养均衡，多吃富含蛋白质、维生素的食物，如瘦肉、蔬菜、水果等，避免辛辣刺激性食物，戒烟戒酒。4.生活指导：注意休息，避免过度劳累，保证充足睡眠。避免搔抓头皮，保持头皮清洁，但伤口愈合前避免洗头。适当进行体育锻炼，增强机体抵抗力。5.复诊指导：出院后7天来院复诊，如出现头痛、发热、恶心、呕吐等不适，应随时复诊。向患者及家属发放出院健康宣教资料，并耐心解答其提出的疑问，确保患者及家属掌握出院后的护理要点。协助患者办理出院手续，送患者出院。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理及时有效：入院时患者疼痛评分较高，通过及时给予物理降温、遵医嘱使用止痛药物，并结合舒适体位、分散注意力等方法，有效缓解了患者的疼痛，提高了患者的舒适度。在术后护理中，密切关注患者疼痛变化，及时调整护理措施，使患者疼痛程度始终控制在较低水平。2.感染控制措施到位：严格执行无菌操作，尤其是在伤口换药过程中，严格遵守无菌技术原则，防止交叉感染。遵医嘱及时给予抗生素治疗，并根据脓液细菌培养及药敏试验结果调整用药方案，确保感染得到有效控制。密切观察伤口情况及患者全身症状，及时发现感染迹象并处理，未发生感染扩散等并发症。3.健康宣教贯穿全程：从患者入院到出院，将健康宣教贯穿于整个护理过程中，根据患者不同的病情阶段，给予针对性的健康指导。采用通俗易懂的语言，结合实际案例进行讲解，提高了患者及家属的理解和接受程度。通过发放健康宣教资料、耐心解答疑问等方式，确保患者及家属掌握疾病知识和护理要点，积极配合治疗和护理。4.人文关怀体现充分：在护理过程中，关注患者的心理状态，及时缓解患者及家属的紧张焦虑情绪。为患者创造安静舒适的住院环境，满足患者的生活需求，如协助进食、指导睡眠等，让患者感受到温暖和关怀，提高了患者的就医体验。（二）护理不足1.健康宣教的深度和广度有待加强：虽然在护理过程中进行了健康宣教，但对于头皮脓肿的预防知识讲解不够深入，如如何保持头皮清洁、避免头皮损伤等。同时，对患者家属的健康宣教力度也略显不足，家属对患者出院后的护理配合程度有待进一步提高。2.疼痛评估的精准度可进一步提高：在疼痛评估过程中，主要采用数字疼痛评分法，虽然简单易行，但对于一些疼痛感知不敏感或表达能力较差的患者，可能存在评估不准确的情况。可以考虑结合面部表情疼痛评分法、行为疼痛评分法等多种评估方法，提高疼痛评估的精准度。3.术后康复指导的个性化不足：术后康复指导主要针对一般情况进行，没有根据患者的具体情况制定个性化的康复计划。如患者的职业、生活习惯等因素可能会影响术后康复，但在护理过程中未充分考虑这些因素，康复指导的针对性不够强。（三）改进措施1.完善健康宣教内容，拓展宣教渠道：在今后的护理工作中，要进一步丰富健康宣教内容，增加疾病预防知识的讲解，如头皮清洁