上海交通大学医学院新华儿童儿童医学中心儿科学之小儿癫

上海交通大学医学院新华儿童儿童医学中心儿科学之小儿癫1981年ILAE提出的分类标准一．部分性(限局性、局灶性)发作(1)运动性发作(2)感觉性发作(3)植物神经发作(4)精神症状发作二、全身性(广泛性、弥漫性)发作三、分类不明的发作癫癎与癫癎综合征分类(1989)1．与部位有关（局灶性，局部性，部分性）的癫癎及癫癎综合征（Ⅰ）特发性（起病与年龄有关）1）具有中央颞区棘波放电的小儿良性癫癎2）具有枕区放电的小儿癫癎3）原发性阅读性癫癎（Ⅱ）症状性慢性进行性部分连续性癫癎（kojewnikow综合征）特殊促发方式的癫癎综合征其他局灶性癫癎：①颞叶癫癎②额叶癫癎③顶叶癫癎④枕叶癫癎（Ⅲ）隐原性（Ⅰ）特发性（起病与年龄有关，按发病年龄排列如下）良性家族性新生儿惊厥良性新生儿惊厥良性婴儿肌阵挛性癫癎小儿失神癫癎少年失神癫癎少年肌阵挛性癫癎觉醒时全身强直－阵挛性癫癎未列入上述的其他全身性特发性癫癎特殊促发方式发作的癫癎

（Ⅱ）隐原性或症状性（按年龄排列）婴儿痉挛症（West综合征）Lennox-Gastaut综合征肌阵挛－站立不能发作癫癎肌阵挛失神发作癫癎

（Ⅲ）症状性1)特异性病因（1）早期肌阵挛脑病（2）早期婴儿癫癎性脑病伴暴发抑制（又称大田原综合征）（3）未列入上述的其他症状性全身性癫癎2）特异性综合征：癫癎发作可病发于许多疾病状态包括以癫癎发作为主要表现的疾病3．不能确定为局灶性或全身性的癫癎及癫癎综合征（Ⅰ）既有全身又有局灶性发作新生儿发作婴儿严重肌阵挛性癫癎发生于慢波睡眠时有持续性棘波的癫癎获得性失语性癫癎（Landau-kleffner综合征）未列入上述的其他不能确定的癫癎

4．特殊综合征（Ⅰ）与某些情况有关的发作热性惊厥仅出现于急性代谢障碍或中毒情况的发作（Ⅱ）孤立的发作或孤立的癫癎状态癫癎发作类型(摘自ILAE建议,2001)

一、自限性发作

(一)全面性发作1.强直-阵挛发作(包括开始为阵挛或肌阵挛的变异型)(1)无强直成分(2)有强直成分

一、自限性发作6.强直性发作7.痉挛(spasms)(1)不伴有失神(2)伴有失神一、自限性发作(二)局灶性发作(1)具有原始感觉症状(withelementarysensorysymptoms,如枕叶和顶叶癫癎)(2)具有经验性感觉症状(withexperientialsensorysymptoms,如颞顶枕交界处癫癎一、自限性发作2.局灶性运动性发作(1)表现为单纯阵挛性运动发作(2)表现为不对称强直性运动发作(例如附加运动区发作)(3)表现为典型(颞叶)自动症(例如颞叶内侧发作)(4)表现为多动性自动症(5)表现为局灶性负性肌阵挛(6)表现为抑制性运动发作一、自限性发作

二、持续性发作

(一)全面性癫癎持续状态二、持续性发作(二)局灶性癫癎持续状态3.边缘性癫癎持续状态(精神运动性癫癎持续状态)两种发作分类的不同点(1)

将癫癎发作分为自限性和持续性发作两类前者指发作时间较短不需特殊处理能自行终止的发作后者指发作时间较长的癫癎持续状态在这两种发作的范畴内又分为全面性(以往称为全身性)及局灶性(以往称为部分性)两类取消了“不能分类的发作”这种类型两种发作分类的不同点(2)

在局灶性发作中不再分为单纯性和复杂性以往认为局灶性发作是由于单侧大脑半球局灶性损伤所致;而全面性发作是全脑损伤所致很多损伤是处于局灶性和全面性损伤之间建议中虽然仍用“局灶”和“全面”这种划分方式,但仅仅是对发作期的描述两种发作分类的不同点(3)在局灶性发作中只提到有“局灶性感觉性发作”及“局灶性运动性发作”不再承认有“自主神经症状发作”在局灶性发作中也未再提到“精神症状发作”两种发作分类的不同点(4)

发作的内容增多。如肌阵挛失神性发作、痉挛(spasms)、眼睑肌阵挛、肌阵挛失张力发作、负性肌阵挛、不对称的强直样运动症状发作、多动性自动症、局灶性负性肌阵挛、抑制性运动发作等。各种发作简单解释

１．强直-阵挛发作

整个发作过程包括强直及阵挛两个部分,此类发作在小儿时期并不多见。在2001年提出的分类中,这种发作除典型的强直-阵挛发作外还包括一些变异型,即开始时先出现阵挛或开始时为肌阵挛,以后发展为强直-阵挛发作。２．阵挛性发作表现为肢体、躯干或面部肌肉有节律性抽动有时有强直成分或无强直成分

3.典型失神发作

发作时突然意识丧失,但不摔倒,停止正在进行的活动,手中物品不落地,两眼凝视前方,持续数秒钟后意识恢复,对刚才的发作不能回忆,做过度换气时往往可以诱发发作

脑电图有典型的对称、同步3Hz棘慢波

表现与典型失神发作类似,但开始及恢复正常时的速度较典型失神为慢脑电图比典型失神3Hz的棘慢波要慢,但也是全脑放电

此类发作在男孩较多见,学龄时期起病,表现为短暂的意识丧失(失神),有时意识障碍程度很轻,仅表现与人交谈困难,同时出现双侧(以肩部为主)肌阵挛发作,有时也可有面部肌阵挛,表现为下颌及口部肌肉抽动。氨己烯酸（Vigabatrin,喜保宁，Sabrial，VGB）这些区均在人类白细胞抗原附近，但其如何参与癫癎发病尚不明确脑电图有典型的对称、同步3Hz棘慢波多为轴性发作,弯腰点头,两臂上举脑电图即使在发作间歇亦不正常，基础活动波变慢，2～，多在前额及后枕副作用：失眠、头晕、乏力和/或头痛单药治疗选择一种，小剂量开始，逐渐增加到目标剂量，如发作不能控制（确实认为无效），可加用第二种药物前者指发作时间较短不需特殊处理能自行终止的发作还能影响边缘系统，提高儿茶酚胺水平，GBP可以控制各种癫癎发作，作用机制仍不明确根据其EEG正常,和对发作中梦境的清楚回忆,可与癫癎相鉴别。与复杂性部分性发作癫癎的区别在于,梦游症的行为远较癫癎发作复杂,各次发作中的异常行为缺少前后一致性。VGB为GABA转氨酶不可逆性抑制剂，其结构与神经系统抑制性递质GABA类似根据其EEG正常,和对发作中梦境的清楚回忆,可与癫癎相鉴别。是一种非进行性特发性全身发作性癫癎边缘性癫癎持续状态(精神运动性癫癎持续状态)

突然发生的意识丧失,全身肌肉强直收缩,固定于某种姿势5~20s小儿常见到角弓反张姿势或同时出现弯腰、伸颈、头仰起、两臂屈曲等动作,此姿势维持片刻7.痉挛(spasms)这种发作最常见于婴儿痉挛(West综合征),表现为同时出现点头、伸臂(或屈肘)、弯腰、踢腿(或屈腿)等动作,其肌肉收缩的整个过程大约1~3s,其速度比肌阵挛发作(0.2s)要慢,比强直发作(5~20s)要快在近年的文献中也称此类发作为强直性痉挛(tonicspasm)。常表现为成簇的发作此发作并非只见于West综合征,其他婴儿癫综合征中有时也可见到

突然发生的快速有力的肌肉收缩表现为突然点头、前倾或后仰,两臂快速抬起整个收缩过程大约为0.2s

以眼睑频频地肌阵挛发作为特点可伴有或不伴有失神发作

表现肌阵挛发作多为轴性发作,弯腰点头,两臂上举肌阵挛发作后发生失张力发作

借用肌阵挛的概念肌阵挛表现为肌肉快速有力的收缩负性肌阵挛表现为肌肉快速的松弛上肢(尤其是腕部)突然下垂,手中物品落地作肌电图监测,可发现肌电活动消失

发作时肌肉张力不能维持在站立或坐位时发作则可引起摔倒往往是缓缓摔倒

某个局部或肢体阵挛动作,也可为不对称的强直运动,如一侧上肢高举,肌肉强直收缩。自动症也属局灶性运动发作,如舔嘴、吸吮、咀嚼、吞咽等动作,或一些较复杂的动作,表现为重复的、无目的的、刻板的、不合时宜的动作或继续原来的活动,但动作质量下降。有时也可表现为挣扎、挥臂、乱踢乱动、喊叫,无固定程式的多动性自动症。局灶性运动性发作还可表现为抑制性运动发作,正在进行的活动停止,不跌倒,两眼呆呆注视前方,与失神表现类似,但脑电图不是全导爆发的每秒3Hz棘慢波

发作时无原因地出现笑容,但笑容不自然,有时甚至呈苦笑面貌,有时会发出笑声,持续数秒钟或更长,笑声消失。癫癎综合征婴儿痉挛（West综合征）多在6个月左右开始发作（3～9个月）患儿在起病前可能有脑损伤，1/3无原因可查脑电图上有特征性的高峰节律紊乱发作可为突然的屈、伸或混合动作，屈曲痉挛为屈颈、手臂及下肢。伸展痉挛为颈、躯干及手臂下肢伸展发作多为连续多次，尤于睡醒时预后不佳，约有20％完全恢复，20％死亡，约2/3存活者有癫癎，50％有持久的神经后遗抗癫癎药物多无效Lennox-Gastaut综合征多种形式的发作本征常伴有学习困难及神经精神方面的病态有的系症状性而非原因不明，约有30～40％过去有过婴儿痉挛，其他可能有分娩时脑损伤、感染、肿瘤及颅脑创伤多在3～5岁发病（1～8岁）有发生癫癎持续状态的可能预后不佳脑电图即使在发作间歇亦不正常，基础活动波变慢，2～，多在前额及后枕青少年期肌阵挛性癫癎（Juvenilemyoclonicepilepsy，JME）

是一种非进行性特发性全身发作性癫癎常在晨起后发病表现为双上肢不规则的抽动或弹跳多合并全身性强直-阵挛发作和失神发作JMELiu将常染色体显性遗传的JEM基因定位在6p21.3、6p12-6p11等处这些区均在人类白细胞抗原附近，但其如何参与癫癎发病尚不明确

儿童期失神癫癎

(childhoodabsenceepilepsy，CAE)6-7岁起病与遗传因素密切相关女孩多见发作表现为频繁的短暂失神每天可发作数次至上百次脑电图在正常背景上出现双侧同步对称的每秒3Hz棘-慢波预后良好伴热性惊厥的全面性癫癎(generalizedepilepsywithfebrileseizuresplus，GEFS)具有多种发作形式的原发性癫癎除热性惊厥外，还可有失神、肌阵挛、肌强直等发作形式GEFS呈常染色体显性遗传具有遗传异质性可能与多个基因突变有关AD遗传性夜间发作性额叶癫癎

(autosomaldominantnoctumalfrontallobeepilepsy，ADNFLE)为常染色体显性遗传性疾病外显率为70%多在20岁前发病，且以儿童期发病为主发作多发生于浅睡眠时，短暂簇发性运动性夜间发作为其典型的临床表现常有喘息和发声等发作前兆，一般无意识障碍发作间期脑电图多正常，发作期脑电图亦难以定位PET和SPECT发现局灶性额叶低代谢率和高灌注率有助于诊断，但缺乏特异性ADNFLE进一步的研究发现ADNFLE患者20qB.2区编码神经元烟碱样乙酰胆碱受体α4亚单位(CHRNA4)的基因存在错义突变和插入突变ADNFLESteinlein利用CHRNA4作为候选基因，通过单链构像分析结合测序，在病人的第五外显子中检测到C→T的错义突变，第248位的丝氨酸变为苯丙氨酸。丝氨酸的突变可能导致离子通道的构象改变，降低钠和钾的电导在挪威的一个家系中，Steinlein又发现在776bp处三核苷酸GCT的插入，引起亮氨酸的插入，导致Ca2+通透性降低，使得惊厥阈下降癫癎的诊断与非癫癎发作性疾病的鉴别

癫癎的诊断

(1)其临床发作究竟是癫癎性的、还是非癫癎性的(2)若确系性发作,进一步确认是什么类型的发作?抑或属于某一特殊的癫癎综合征?(3)尽可能明确或推测其癫癎发作的病因。婴幼儿擦腿综合征:主要见于婴幼儿期。发作时患儿双腿强直内收,或相互摩擦,用劲以寻找快感。发作中有时婴儿全神贯注、目不转睛,有时两上肢同时用劲,伴出汗。发作多发生在睡前或初醒来无聊之时。发作中神志始终清楚,可随时被人为中断,发生过程中患儿面红而无青紫苍白,以及发作期和发作间期脑电图正常婴幼儿屏气发作大多发生于6~18个月婴儿。典型表现是任何不愉快引起大哭时,立即出现呼吸停止,面唇青紫和全身肌张力低下。伴有短暂的意识障碍,一般不超过1min,再现自主呼吸后随即恢复正常。需与癫癎失张力发作鉴别,个别患儿有更长时间的发作,甚至引起四肢强硬与抽搐,即可能被误认为癫癎强直性发作。与癫癎的重要区别在于本病患儿均以啼哭为诱因,意识丧失前已先有呼吸暂停及青紫表现。睡眠障碍(夜惊)夜惊常见于4~7岁儿童,深睡中突然坐起哭叫,表情惊恐,伴有瞳孔散大、出汗、心率增大、呼吸急促等交感神经兴奋表现。全过程数分钟,不易唤醒,之后很快再度安静入睡。若在发作中将患儿强行唤醒后可能会有几分钟的定向力障碍。次日患儿对发作无记忆。本病发生于睡眠的非眼快动期(NREM)Ⅲ~Ⅳ阶段。根据其发作的自限性,以及发作期和发作间期脑电图正常,可与癫癎区别睡眠障碍(梦魇)梦魇常见于学龄前或学龄期儿童。多发生在后半夜眼快动(REM)睡眠期,患儿因做噩梦引起惊恐状发作。与夜惊不同,梦魇发作中,患儿容易被唤醒,醒后对刚才的梦境能清楚回忆,并因此显示焦虑恐惧的情绪,无法立即再入睡。睡前服用安定可防止其发作。根据其EEG正常,和对发作中梦境的清楚回忆,可与癫癎相鉴别。

睡眠障碍(梦游症)梦游症是发生在NREM的深睡期障碍。患儿从睡中突然起身,从事一些无目的性活动,如穿衣、搜寻、进食,甚至开门窗等。发作中表情呆滞,对询问无反应。自言自语地说一些听不懂的言词。醒后对发作无记忆。与复杂性部分性发作癫癎的区别在于,梦游症的行为远较癫癎发作复杂,各次发作中的异常行为缺少前后一致性。脑电图正常。患儿在发作过程中容易被劝导回床上,也无发作后意识恍惚或乏力表现。尽管发作中意识混浊,却极少发生意外,生长发育不受影响。

偏头痛本病在小儿时期患病率高达2.7%~10%,较癫癎多见。典型偏头痛主要表现为视觉先兆、偏侧性头痛、呕吐、腹痛和嗜睡等。需与癫癎部分性发作引起的暂时性Todd麻痹,以及枕叶发作鉴别。某些抗癫癎药物对偏头痛发作也可能有效,少数偏头痛患儿脑电图更可有癫癎样波发放,这就更增加与癫癎鉴别的困难性。小儿时期的偏头痛,常有偏头痛家族史,发作时易伴恶心、呕吐等自主神经症状。偏头痛不会合并惊厥样抽搐发作或自动症表现。抽动障碍抽动(Tics)是指突发性不规则肌群重复而间断的异常收缩运动性抽动,MotorTics声音性抽动,PhonicTics在小儿时期颇为常见,精神因素可致发作加剧,但大多原因不明。主要有以下三种形式:抽动障碍（简单性抽动）仅涉及一组肌肉的短暂抽动,如眨眼、头部抽动或耸肩等或突然爆发出一个含糊不清的单音如吸气、清喉、吸吮、吹气声甚至尖叫抽动障碍（复杂性抽动）表现为多组肌群的协同动作,很像一次正常动作,如触摸、撞击、踢腿、跳跃等,缺乏目的性及现场环境的合理性,成为一个不适时机的异常突发动作,甚至一些奇特或模仿性姿势。语声性抽动表现为秽亵性语言、自身或模仿他人用词的重复性语言抽动障碍（Tourette综合征）Tourette综合征:是指多种运动性和语声性抽动症状持续达1年以上的21岁以下儿童及青少年患者目前认为与遗传因素有关其发作的严重程度时轻时重表现形式时有变化。大多在5~10岁之间发病,男孩更多见这些患儿初期可能仅表现为简单性抽动,以后发展为复杂性抽动并迁延不愈,可持续到成年抽动障碍（Tourette综合征）明显的抽动症需与癫癎肌阵挛发作鉴别抽动症常为单侧肌群抽动,动作幅度较小,并可能伴语声性抽动。患者可有意地去控制其发作,睡眠中发作消失,情绪紧张时又导致发作加重。本症患儿的脑电图虽可出现一些非特异性异常,但不应有癫癎样放电波或全部性慢波背景活动。

晕厥是暂时性脑血流灌注不足引起的一过性意识障碍。年长儿多见,尤其青春期。常发生在患儿持久站立,或从蹲位骤然起立,以及剧痛、劳累、阵发性心律不齐、家族性QT间期延长等情况中晕厥前,患儿常有眼前发黑、头晕、面色苍白、出汗,无力等症状,继而短暂意识丧失,偶有肢体强直或抽动,清醒后对意识障碍不能回忆,并有疲乏感。与癫癎的失张力发作不同,晕厥患者智力运动发育正常,意识丧失和倒地均逐渐发生,发作中少有躯体损伤脑电图正常,头竖直-平卧倾斜试验呈阳性反应癔病性发作可与多种癫癎发作类型混淆。但癔病发作并无真正的意识丧失,发作中慢慢倒下不会有躯体受伤,无大小便失禁或舌咬伤。抽搐动作杂乱无规律,瞳孔无散大,深、浅反射存在,发作中面色正常,无神经系统阳性体征,无发作后嗜睡。常有夸张色彩,周围有人时发作加重发作期与发作间期脑电图均正常暗示治疗有效,与癫癎鉴别并不难,但要注意个别年长的癫癎患儿,因合并心理障碍,出现与原来癫癎发作相类似的癔病发作,须仔细鉴别。

癫癎的药物治疗原则1.治疗时间原则上应早治，但首次发作一般不治疗，如一年内有2～3次以上典型发作，脑电图有痫样放电，诊断成立立即开始治疗。2.药物的选择癫癎病人尽管病因、严重程度、临床表现及病理生理情况各不同，对药物的选择影响很小，药物选择主要取决于发作类型。

癫癎的药物治疗原则3.单药治疗选择一种，小剂量开始，逐渐增加到目标剂量，如发作不能控制（确实认为无效），可加用第二种药物4.

换药原则已确认无效，在逐步替换中至少7～10天过渡先第二种药物递增，然后第一种药物进行递减，以免药物血浓度不足而使发作频繁癫癎的药物治疗原则5.

药物剂量的调整及使用方法小剂量开始、合理安排服用方法及次数，服药次数根据药物半衰期而定6.监测药物血浓度

每个个体代谢情况不同，传统抗癫癎药物并非呈线性药代动力学，故应在药物服用至少经5个半衰期后测稳态血药浓度

癫癎的药物治疗原则

7.监测药物副反应用药前应对患者及家属详细告知所选用AED的各种不良反应并定期监测。

癫癎需要长期服药，在最后一次发作后，根据发作类型、发作频率及病人情况继续服2－4年，然后逐渐停药，根据脑电图随访结果而定，突然停药会导致癫癎持续状态，器质性病变患者有的需要终身服药。

AED的作用机制与选择苯巴比妥：主要机制是作用于GABA受体，但主要位置与妥泰不同。还可NMDA受体非竞争性拮抗剂。本药对GCTs热性惊厥效果较好。对部分性发作效果欠佳，对某些肌阵挛有效，但对IS、LGS无效。有时用药后可加重失神或肌阵挛发作。副反应：约25～50％患儿用药后有多动、兴奋等行为性格改变，换药后可好转。对已有严重行为偏离患儿最好不作首选。它是一级代谢模式药物。可根据药物浓度调整药量，监控不良反应。丙戊酸钠：其本身及代谢产物均有抗癫癎作用。主要增强GABA功能，还可阻断Na通道及Ca2+T受体。价廉广谱，对多种癫癎类型均有效，较少引起用药后发作加重。它是肝酶抑制剂，与苯巴比妥同用，可增加后者药物浓度50～100％。与拉莫三嗪同用可减少后者日用量1/3。副反应：可致高氨血症，血小板降低，有一定肝毒性，故2岁以下婴儿、多脏器功能异常时要慎用本药。卡马西平：主要作用于电压门控性Na通道Ca通道。还可作用于腺苷环化酶，儿茶酚胺介质、增加丘脑水平GABA抑制功能，主要疗效为简单及发作部分性发作，对GCTS亦有效。抗癫癎谱窄，禁用于失神、肌阵挛性发作，对热性惊厥无效。副反应：有出现严重皮疹过敏反应报道，皮疹发生率为3％，血小板减少、骨髓抑制等。一些肝酶抑制药如红霉素，雷米封可升高此药浓度，应避免同时使用。苯二氮卓类：包括地西泮，硝地西泮，氯硝西泮，它在脑内有高亲合性受体，增加GABA功能；还能影响边缘系统，提高儿茶酚胺水平，地西泮一般只用于癫痫持续状态静脉或直肠给药，硝西泮应用于失神或肌阵挛性发作。氯硝西泮为广谱抗癫痫药，对GTCS,CPS有效。氯硝西泮是硝西泮疗效的5～10倍，1/3患者用药后产生耐药性。副反应：嗜睡、呼吸道分泌物增多、性格、行为改变。常用抗癫癎药的剂量

药名起始量mg/kg.d维持量mg/kg.d负荷量mg/kg治疗血浓度ng/ml中毒血浓度ng/ml苯巴比妥1~33-510-2515-30>40丙戊酸钠10-1520－307.5-15iv

40-100>120氯硝西泮0.020.1-0.20.1-0.2//卡马西平510-20/4-12>20苯妥英钠3-55-82015>20新型抗癫癎药物应用Felbamate,非氨酯（FBM)作用机制尚未完全明了，有人认为FBM增强r-氨基丁酸（GABA）的抑制性作用，阻断N－甲基－D－天门冬氨酸受体。适用于难治性癫癎部分性与全身性发作。起始量15mg/kg.d，在两周内增至45mg/kg.d。副作用有：厌食、呕吐、失眠、头痛及嗜睡。Gabapentin,加巴喷丁（GBP）是一种化学结构酷似GABA的化合物。有高度脂溶性，故可通过血脑屏障而发挥其作用。GBP可以控制各种癫癎发作，作用机制仍不明确近期研究表明：GBP与部分大鼠新皮质突触浆膜有一高亲和力位点，这一位点可被强效抗惊厥药物3－异丁基GABA所取代副作用：失眠、头晕、乏力和/或头痛Lamotrigine,拉莫三嗪（LTG)

LTG对钠通道活化剂藜芦碱诱发的谷氨酸和天门冬氨酸释放有潜在的抑制作用，而对乙酰胆碱和GABA释放的抑制影响甚微。LTG并不影响自发性或钾离子诱发的氨基酸释放，这提示LTG通过作用于电压依赖性钠通道导致突触前谷氨酸释放减少。不良反应：嗜睡、皮疹、共济失调及头痛Vigabatrin,氨己烯酸（VGB）VGB为GABA转氨酶不可逆性抑制剂，其结构与神经系统抑制性递质GABA类似不良反应：嗜睡、共济失调、睡眠紊乱、体重增加与面部水肿。Topamax,