晚晚期冠状动脉支架内血栓形成的护理个案

晚晚期冠状动脉支架内血栓形成的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，65岁，因“发作性胸痛5年，加重伴胸闷2小时”于2025年3月10日急诊入院。患者5年前因“急性下壁心肌梗死”在当地医院行冠状动脉造影检查，提示右冠状动脉近段闭塞，于右冠状动脉近段植入药物涂层支架1枚（具体型号不详），术后规律服用阿司匹林肠溶片100mgqd+氯吡格雷75mgqd双联抗血小板治疗1年，后遵医嘱改为阿司匹林肠溶片100mgqd单药维持治疗。既往有高血压病史12年，最高血压160/100mmHg，长期服用缬沙坦胶囊80mgqd，血压控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍缓释片0.5gbid+格列美脲片2mgqd，空腹血糖控制在7-8mmol/L，餐后2小时血糖未规律监测。否认吸烟、饮酒史，否认药物过敏史。（二）主诉与现病史患者5年来偶有活动后胸痛，位于胸骨中下段，呈压榨样，持续3-5分钟，休息或含服硝酸甘油后可缓解，未规律复诊。2小时前无明显诱因出现胸痛加重，程度较前剧烈，伴胸闷、大汗、恶心，无呕吐，休息后症状无缓解，含服硝酸甘油2片（0.5mg/片）后仍持续不缓解，遂拨打急救电hua送入我院急诊。急诊查心电图示：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高0.2-0.3mV，V4-V6导联T波倒置。急查心肌酶谱：肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L（参考值0-24U/L），肌红蛋白150ng/mL（参考值0-70ng/mL），肌钙蛋白I（cTnI）0.3ng/mL（参考值0-0.04ng/mL）。急诊以“急性下壁心肌梗死、冠状动脉支架植入术后”收入心血管内科CCU病房。（三）体格检查入院时体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压120/75mmHg，血氧饱和度96%（自然空气下）。神志清楚，急性病容，大汗淋漓，被迫半卧位。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。颈静脉无怒张，甲状腺未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.心电图：入院时Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高0.2-0.3mV，V4-V6导联T波倒置；入院6小时复查心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段较前回落0.1mV，仍有抬高。2.心肌酶谱：入院时CK-MB25U/L，肌红蛋白150ng/mL，cTnI0.3ng/mL；入院6小时复查CK-MB85U/L，肌红蛋白280ng/mL，cTnI3.5ng/mL；入院12小时复查CK-MB150U/L，肌红蛋白320ng/mL，cTnI8.2ng/mL；入院24小时复查CK-MB120U/L，肌红蛋白250ng/mL，cTnI6.8ng/mL，提示心肌损伤进行性加重。3.血常规：白细胞计数11.5×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比78%（参考值50-70%），血红蛋白135g/L（参考值120-160g/L），血小板计数220×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L）。4.凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5秒（参考值11-13秒），国际标准化比值（INR）1.05（参考值0.8-1.2），活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒（参考值25-35秒），纤维蛋白原3.5g/L（参考值2-4g/L），D-二聚体0.8mg/L（参考值0-0.5mg/L）。5.生化检查：谷丙转氨酶（ALT）45U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶（AST）65U/L（参考值0-40U/L），肌酐85μmol/L（参考值53-106μmol/L），尿素氮5.5mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L），血糖9.8mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），血钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠1xmmol/L（参考值135-145mmol/L），血脂：总胆固醇5.8mmol/L（参考值2.8-5.2mmol/L），甘油三酯2.2mmol/L（参考值0.56-1.7mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L（参考值0-3.4mmol/L），高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L（参考值1.04-1.55mmol/L）。6.心脏超声：入院第2天查心脏超声示：左心室舒张末期内径50mm，左心室射血分数（LVEF）45%，右冠状动脉支架内未见明显异常回声，左心室下壁、后壁运动减弱，提示心肌缺血导致的左心室收缩功能下降。7.冠状动脉造影：入院第3天在*局麻下行冠状动脉造影检查，提示：右冠状动脉近段原支架内可见血栓形成，管腔完全闭塞；左冠状动脉前降支近段狭窄50%，回旋支中段狭窄40%。于右冠状动脉原支架内植入药物涂层支架1枚（3.5mm×28mm），术后造影示支架内血流通畅，TIMI血流分级Ⅲ级。（五）病情评估与诊断根据患者病史、症状、体征及辅助检查结果，目前诊断为：1.急性下壁心肌梗死（ST段抬高型）；2.冠状动脉支架植入术后（右冠状动脉，5年）；3.晚晚期冠状动脉支架内血栓形成；4.高血压病2级（很高危组）；5.2型糖尿病。病情评估：患者目前处于急性心肌梗死急性期，晚晚期支架内血栓形成导致血管完全闭塞，心肌损伤进行性加重，左心室收缩功能下降，存在发生心律失常、心力衰竭、心源性休克等并发症的风险，病情危重。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性胸痛：与晚晚期冠状动脉支架内血栓形成导致心肌缺血、缺氧有关。2.潜在并发症：心律失常、心力衰竭、心源性休克、出血、肾功能不全等。3.焦虑：与担心疾病预后、陌生的住院环境、治疗过程中的不适有关。4.知识缺乏：与对晚晚期冠状动脉支架内血栓形成的病因、治疗、护理及预防知识不了解有关。5.活动无耐力：与心肌缺血导致心功能下降、疼痛有关。（二）护理目标1.患者胸痛症状得到缓解或消失，疼痛评分控制在≤3分。2.患者未发生严重并发症，或并发症得到及时发现和有效处理。3.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗和护理。4.患者及家属掌握晚晚期冠状动脉支架内血栓形成的相关知识，能正确执行出院后的自我护理措施。5.患者活动耐力逐渐恢复，能完成日常活动而无明显不适。（三）护理计划1.病情监测：密切监测患者生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度）、意识状态、胸痛变化、心电图动态变化、心肌酶谱及其他实验室检查结果，及时发现病情变化。2.疼痛护理：评估患者胸痛的部位、性质、程度、持续时间及诱发因素，遵医嘱给予止痛、扩血管药物，观察药物疗效及不良反应。3.并发症预防与护理：针对可能发生的心律失常、心力衰竭、心源性休克、出血等并发症，制定相应的预防和护理措施，备好抢救药品和器械。4.心理护理：与患者及家属建立良好的护患关系，加强沟通，了解患者的心理状态，给予心理支持和安慰，缓解焦虑情绪。5.健康教育：根据患者的病情和认知水平，分阶段进行健康教育，包括疾病知识、治疗方案、用药指导、饮食指导、活动指导、复查计划等。6.生活护理：协助患者完成日常生活活动，保持病室环境安静、整洁、舒适，保证患者充足的休息和睡眠。三、护理过程与干预措施（一）病情监测与生命支持1.心电监护：患者入CCU后立即给予持续心电监护，设置心率、血压、血氧饱和度报警界限，密切观察心电图波形变化，重点监测Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段及T波变化，每30分钟记录一次心电图，发现ST段抬高加重或回落、心律失常等情况及时报告医生。入院后2小时患者出现偶发室性早搏，立即报告医生，遵医嘱给予利多ka因50mg静脉注射，后续以1mg/min静脉泵入维持，30分钟后室性早搏消失。2.生命体征监测：每15-30分钟测量一次体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度，直至病情稳定后改为每1-2小时测量一次。入院时患者血压120/75mmHg，血氧饱和度96%，呼吸20次/分；入院4小时患者血压降至100/60mmHg，心率95次/分，立即报告医生，遵医嘱加快补液速度，给予生理盐水500mL静脉滴注，30分钟后血压回升至115/70mmHg。3.意识状态监测：密切观察患者意识状态，每小时评估一次，患者入院时神志清楚，急性病容，随着病情x，入院6小时患者出现轻度烦躁，立即给予吸氧（鼻导管吸氧，氧流量4L/min），并加强心理安慰，30分钟后烦躁症状缓解。4.实验室检查监测：遵医嘱及时采集血标本，监测心肌酶谱、血常规、凝血功能、生化指标等，及时掌握病情变化。入院12小时复查心肌酶谱示CK-MB150U/L，cTnI8.2ng/mL，提示心肌损伤达到高峰，及时报告医生，调整治疗方案。5.液体出入量监测：准确记录患者24小时液体出入量，包括静脉输液量、饮水量、尿量、呕吐量等，维持水、电解质平衡。入院当天患者24小时出入量分别为2500mL和1800mL，无明显异常。（二）疼痛护理1.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）评估患者胸痛程度，每30分钟评估一次，记录疼痛评分及变化情况。患者入院时疼痛评分为8分，呈剧烈压榨样疼痛。2.疼痛干预：遵医嘱给予吗啡3mg静脉注射，30分钟后评估疼痛评分降至5分；1小时后再次评估疼痛评分仍为5分，遵医嘱再次给予吗啡2mg静脉注射，30分钟后疼痛评分降至2分。同时给予硝酸甘油10mg加入生理盐水50mL中以5μg/min静脉泵入，根据患者血压和胸痛情况调整泵速，维持疼痛评分≤3分。3.疼痛缓解观察：密切观察药物疗效及不良反应，吗啡使用后注意观察患者呼吸、血压变化，患者使用吗啡后未出现呼吸抑制、血压明显下降等不良反应。硝酸甘油使用过程中注意观察患者有无头痛、面部潮红等不良反应，患者出现轻度头痛，告知患者为药物常见不良反应，无需特殊处理，头痛症状逐渐缓解。（三）并发症预防与护理1.心律失常预防与护理：持续心电监护，密切观察心律失常情况，备好抗心律失常药物（如利多ka因、胺碘酮）及除颤仪。入院后2小时患者出现偶发室性早搏，遵医嘱给予利多ka因静脉注射及静脉泵入后症状消失；入院18小时患者出现窦性心动过缓，心率55次/分，立即报告医生，遵医嘱给予阿托品0.5mg静脉注射，30分钟后心率回升至65次/分。2.心力衰竭预防与护理：密切观察患者有无呼吸困难、咳嗽、咳痰、咯血、下肢水肿等心力衰竭表现，监测肺部啰音变化。入院第2天患者出现轻微活动后呼吸困难，肺部听诊双肺底可闻及少量湿啰音，立即报告医生，遵医嘱给予呋塞米20mg静脉注射，硝酸甘油泵速调整至10μg/min，限制液体入量，卧床休息，半卧位，吸氧流量增至5L/min。2小时后患者呼吸困难症状缓解，肺部湿啰音减少。3.心源性休克预防与护理：密切监测患者血压、心率、意识状态、尿量等，若出现血压持续下降（收缩压<90mmHg）、心率增快、意识模糊、尿量<30mL/h等心源性休克表现，立即报告医生，配合抢救。入院期间患者未发生心源性休克。4.出血预防与护理：患者术后给予双联抗血小板治疗（阿司匹林肠溶片100mgqd+替格瑞洛90mgbid）+低分子肝素钙4000U皮下注射q12h，密切观察患者有无皮肤黏膜出血点、瘀斑、牙龈出血、鼻出血、呕血、黑便、血尿等出血征象，监测凝血功能。入院第4天患者出现牙龈少量出血，立即报告医生，遵医嘱暂停低分子肝素钙注射，复查凝血功能正常，2天后牙龈出血症状消失，遵医嘱恢复低分子肝素钙注射。5.肾功能不全预防与护理：监测患者肾功能指标（肌酐、尿素氮）及尿量，避免使用肾毒性药物。患者入院时肌酐85μmol/L，尿素氮5.5mmol/L，入院期间肾功能指标无明显异常，尿量正常。（四）心理护理1.心理评估：采用焦虑自评x（SAS）评估患者焦虑程度，患者入院时SAS评分为65分，属于中度焦虑。2.沟通与支持：主动与患者及家属沟通，耐心倾听患者的诉说，了解患者的担忧和需求，向患者及家属详细解释病情、治疗方案及预后，用通俗易懂的语言解答患者及家属的疑问，消除其顾虑。告知患者晚晚期支架内血栓形成虽然病情危重，但通过及时的治疗和护理，大部分患者可以获得较好的预后。3.环境营造：保持CCU病房环境安静、整洁、舒适，温度适宜（22-24℃），湿度适宜（50-60%），减少不必要的噪音和干扰，保证患者充足的休息和睡眠。4.放松训练：指导患者进行深呼吸放松训练，每次10-15分钟，每天3-4次，帮助患者缓解焦虑情绪。入院第3天患者SAS评分为50分，焦虑程度降至轻度；入院第7天SAS评分为40分，焦虑情绪基本缓解。（五）健康教育1.疾病知识教育：向患者及家属讲解晚晚期冠状动脉支架内血栓形成的病因（如抗血小板药物依从性差、支架内皮化不良、基础疾病控制不佳等）、临床表现（胸痛、胸闷、大汗等）、治疗方法（溶栓、介入治疗、药物治疗等）及并发症，提高患者及家属对疾病的认识。2.用药指导：详细告知患者出院后需服用的药物种类、剂量、用法、作用及不良反应，强调双联抗血小板治疗的重要性，告知患者不可自行停药或调整剂量。阿司匹林肠溶片应在早餐前空腹服用，替格瑞洛应在饭后服用，注意观察有无出血不良反应；缬沙坦胶囊应在固定时间服用，监测血压变化；二甲双胍缓释片应在晚餐时服用，格列美脲片应在早餐前服用，监测血糖变化。发放用药指导手册，指导患者及家属做好用药记录。3.饮食指导：给予低盐、低脂、低糖饮食指导，每日食盐摄入量控制在5g以内，避免食用动物内脏、肥肉、油炸食品等高脂肪、高胆固醇食物，避免食用甜食、含糖饮料等高糖食物。增加膳食纤维摄入，多吃新鲜蔬菜、水果、粗粮等。少食多餐，避免暴饮暴食。告知患者戒烟限酒（严格戒烟，避免饮酒）。4.活动指导：根据患者心功能恢复情况，制定循序渐进的活动计划。入院第1-3天绝对卧床休息，在床上进行翻身、四肢活动；入院第4-7天可在床上坐起、床边站立；入院第8-14天可在病房内缓慢行走，逐渐增加活动量，避免剧烈运动、情绪激动等。告知患者活动过程中若出现胸痛、胸闷、呼吸困难等不适，应立即停止活动，休息片刻，若症状不缓解及时就医。5.复查指导：告知患者出院后定期复查的重要性，复查时间为出院后1周、1个月、3个月、6个月、1年，复查项目包括心电图、心肌酶谱、血常规、凝血功能、生化指标、心脏超声、冠状动脉造影等。告知患者若出现胸痛、胸闷、呼吸困难、头晕、黑矇等不适症状，应立即就医。（六）生活护理1.基础护理：协助患者完成洗脸、刷牙、进食、排便等日常生活活动，保持患者皮肤清洁干燥，预防压疮发生。每2小时协助患者翻身一次，按摩受压部位皮肤。2.睡眠护理：创造良好的睡眠环境，保持病房安静、光线柔和，避免夜间不必要的操作和打扰。指导患者养成良好的睡眠习惯，睡前避免饮浓茶、咖啡等刺激性饮品，可给予温水泡脚，促进睡眠。患者入院初期因疼痛和焦虑睡眠质量较差，通过疼痛护理和心理护理后，睡眠质量逐渐改善，入院第4天患者每晚可睡眠6-7小时。3.排便护理：指导患者养成定时排便的习惯，避免便秘。给予高膳食纤维饮食，必要时遵医嘱给予乳果糖口服液10mLpoqd软化大便。告知患者排便时不可用力过猛，以免增加心脏负担，诱发心律失常或心力衰竭。患者入院期间未发生便秘。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情监测及时准确：在患者入院后，通过密切监测心电、生命体征、意识状态及实验室检查结果，及时发现了患者出现的室性早搏、窦性心动过缓、心力衰竭早期表现等病情变化，并及时报告医生，配合医生给予了有效的治疗和护理措施，避免了病情进一步加重。2.疼痛护理规范有效：采用数字疼痛评分法动态评估患者胸痛程度，遵医嘱及时给予止痛、扩血管药物，并密切观察药物疗效及不良反应，使患者胸痛症状得到了有效缓解，疼痛评分控制在≤3分，提高了患者的舒适度。3.心理护理针对性强：通过焦虑自评x评估患者焦虑程度，针对患者的焦虑情绪，采取了沟通、支持、放松训练等多种心理护理措施，有效缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性。4.健康教育个体化：根据患者的病情、认知水平和生活习惯，制定了个体化的健康教育计划，分阶段进行疾病知识、用药指导、饮食指导、活动指导和复查指导，使患者及家属能够较好地掌握相关知识和技能，为患者出院后的自我护理奠定了良好的基础。（二）护理不足1.对患者抗血小板药物依从性的评估不足：患者此次发生晚晚期支架内血栓形成与抗血小板药物依从性可能存在一定关系，但在入院初期，对患者既往抗血小板药物的服用情况评估不够详细，未能及时发现患者是否存在自行停药或漏服的情况。2.对患者血糖控制的关注不够：患者有2型糖尿病病史，入院时血糖9.8mmol/L，高于正常范围，但在护理过程中，对患者血糖的监测频率和控制措施不够积极，未能及时调整饮食和药物治疗方案，导致患者入院第2天血糖仍为9.2mmol/L。3.健康教育的深度和广度有待加强：虽然对患者及家属进行了健康教育，但在内容的深度和广度上还存在不足，如对晚晚期支架内血栓形